Hlavní
Osteoma

Rektální onkologická chirurgie

Nejúčinnější léčbou rakoviny konečníku je chirurgická léčba, jejíž povaha do značné míry závisí na umístění nádoru, stadiu procesu, obecném stavu pacienta a přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací. Operaci obvykle předchází předoperační příprava zaměřená na léčbu doprovodných onemocnění, snížení intoxikace rakovinou a vyprázdnění střev z obsahu. Všichni pacienti s anémií, hypoproteinémií, hypovolémií dostávají krev, plazmu a další proteinové přípravky. Při dehydrataci je nutné upravit rovnováhu mezi vodou a elektrolytem. Pro přípravu střev je pacient převeden na strusku bez strusky 5-7 dní před operací. Na 2 dny se předepisují projímadla a podává se klystýr (ráno a večer). Ráno v den chirurgického zákroku se po klystýru zavede do konečníku plynová trubice, aby se odstranila zbývající tekutina. 5 dní před operací se furazolidon podává 0,1 g 4krát denně nebo v předvečer operace, nevigramon po dobu 20 hodin 5krát 1 tobolka. Dobrých výsledků při přípravě konečníku na radikální operace lze dosáhnout pomocí tzv. Elementární stravy..

Radikální chirurgie pro rakovinu konečníku může být tří hlavních typů: resekce, extirpace a amputace. Resekce spočívá v odstranění postiženého segmentu konečníku s jednostupňovým nebo dvoustupňovým obnovením kontinuity orgánů. Patří mezi ně přední resekce, břišní a anální resekce Hochsis a Hartmannova resekce. Přední resekce se provádí, když je nádor lokalizován v rektálnímigmoidním nebo horním ampulárním úseku rekta. Operace spočívá v mobilizaci a excizi části sigmoidu a konečníku, po které následuje uložení primární end-to-end anastomózy. Ten je vytvořen ručně pomocí dvouřadých přerušovaných stehů nebo pomocí sešívačky KTs-28. V důsledku operace je zachována funkce obturátoru análního lisu a není narušena inervace močového měchýře. Abdominální anální resekce je indikována pro rakovinu horních středních ampulárních sekcí konečníku, jejichž spodní okraj je ve výšce 7-8 cm od konečníku. Operace zahrnuje mobilizaci rekta a sigmoidního tlustého střeva s ligací dolní mezenterické tepny distálně k výtoku z levého tlustého střeva.

Důležitými podmínkami pro jeho úspěšnou realizaci jsou dostatečná délka sigmoidního tlustého střeva a jeho dobrá vaskularizace díky meznímu arteriálnímu oblouku. Mobilizované rektum a sigmoidní tlusté střevo je přivedeno dolů koncovou částí rekta bez sliznice a fixováno na kůži na úrovni konečníku. Segment střeva vyvedený ven je odříznut spolu s nádorem. V některých případech, s rakovinou proximálního konečníku, je primární resekce spojena s vysokým rizikem. V tomto případě se po resekci segmentu střeva nesoucího nádor odstraní proximální konec sigmoidního tlustého střeva ve formě jednobuněčného ilálního konečníku a periferní pařez rekta se sešije pevně a ponoří se pod pánevní pobřišnice (Hartmannova operace)..

Extirpace konečníku (pravidelného a rozšířeného) zaujímá jedno z předních míst v chirurgické léčbě rakoviny tlustého střeva, zejména pokud je nádor umístěn pod 7 cm od konečníku. To vám umožní odstranit orgán nesoucí nádor v fasciálních pochvách pararektální tkání a lymfatických uzlin. Spolu s konečníkem je také odstraněn jeho svěrač. Operace se skládá z intraabdominálních a perineálních stadií, které provádí jeden nebo dva týmy lékařů. Po mobilizaci sigmoidu a konečníku se střevo ve tvaru písmene S zkříží, jeho únosná smyčka se spustí na dno pánve a peritonizuje se a přední konec se stáhne ve formě jednobuněčného konečníku. Amputace konečníku se v současné době provádí, ale pro poměrně omezené indikace pro rakovinu v anorektální oblasti, zejména v případech, kdy existují kontraindikace k extirpaci.

V případě neodstranitelné rakoviny konečníku se provádí paliativní operace. Mají za cíl obnovit průchodnost střeva nad nádorem zavedením nepůvodní anální římsy s dvojitou hlavicí. Za tímto účelem se smyčka sigmoidního tlustého střeva odstraní malým řezem v levé iliakální oblasti, který se sešívá na pobřišnici a kůži, aby vytvořil ostruhu. Jeho lumen je otevřen okamžitě, pokud dojde ke střevní obstrukci nebo po 24-48 hodinách v nepřítomnosti.

V posledních letech byly provedeny pokusy o použití radioterapie a chemoterapie spolu s chirurgickou léčbou u rakoviny konečníku. Údaje získané v tomto případě jsou však velmi heterogenní a vyžadují další pozorování..
V posledních letech se funkčnost rakoviny konečníku významně zvýšila. 80% pacientů je radikálně operováno: více než polovina z nich žije 5 a více let.

Jak se provádí chirurgie konečníku a možné důsledky

Výskyt výrůstků na stěnách střeva je spojen s vývojem nádoru. V počátečním stádiu je novotvar benigní a díky provokujícím faktorům se stává onkologickým projevem. Pokud nebyla konzervativní léčba poskytnuta včas, pacient potřebuje operaci rakoviny konečníku. Existuje několik metod provádění chirurgického zákroku k odstranění maligního nádoru..

Klinické projevy a stádia nádoru v konečníku

Aby nedošlo k záměně rakoviny v konečníku (konečníku), musíte znát příznaky a poté je předepsána léčba. Když se objeví maligní nádor, pacient se cítí celkově a nespavost. Chuť k jídlu se postupně snižuje a dochází k bolesti kostí. Závratě kvůli špatné výživě.

Pacient s maligním růstem v konečníku si nemusí všimnout zvýšení tělesné teploty až o 37 ° C. Tento příznak se začíná objevovat neustále..

Pacient začíná cítit a nemůže tolerovat žádné pachy a ve stolici je krev a hlen. Když se formace v konečníku dále vyvíjí, projevuje se syndrom bolesti na následujících místech:

  • křížová kost;
  • ocasní kost;
  • rozkrok.

Během defekace vyjdou výkaly ve formě pásky. Pacient si stěžuje na časté nutkání vyprázdnit střevo a pocit cizího těla v konečníku. Přispívá k zácpě..

Příznaky se objevují v průběhu určitého stádia onemocnění. Počáteční fáze je proto charakterizována nádorem ve sliznicovém epitelu. Léze je malá a nemetastázuje.

Další etapa je doprovázena zvýšením růstu až o 5 cm. V této fázi lze pozorovat metastázy do blízkých lymfatických uzlin. Třetí stadium je charakterizováno přebytkem velikosti nádoru o více než 5 cm. V lymfatických uzlinách jsou přítomny metastázy. V poslední fázi se novotvary přesunou do jiných orgánů a systémů. Vyskytuje se metastáza do jiných tkání a lymfatických uzlin.

Terapeutické metody

Počáteční stádia nádoru lokalizovaného v konečníku mohou být léčena chirurgicky. Radiace a chemoterapie nevyléčí nemoc. Proto se ošetření provádí komplexním způsobem. Před a po operaci se provádí speciální terapie k odstranění rakoviny konečníku.

Operační postupy pro léčbu onkologie

Intervence k odstranění nádoru v konečníku se neprovádí, pokud je stav pacienta přijat k chirurgovi ve vážném stavu. Navíc u některých nemocí se chirurgický zákrok na rakovinu konečníku neprovádí kvůli oslabenému tělu. V jiných případech se v závislosti na diagnostických indikacích provádějí metody léčby rakoviny s úplným nebo částečným odstraněním konečníku.

Při přední resekci provádějí lékaři odstranění v případě růstu v horní části konečníku. Zákrok se provádí formou řezu v dolním břiše a je odstraněno spojení sigmoidního tlustého střeva a konečníku. Nízká resekce se provádí, když je nádor ve středním nebo dolním konečníku. Chirurg provede úplné odstranění konečníku.

K extirpaci pacienta dochází dvěma řezy, umístěnými v břiše a perineu, kdy rakovina postihuje většinu konečníku. Pacient je odstraněn konečník, oblasti s růstem v análním kanálu a okolních tkáních.

Lokální odstranění se provádí pomocí nádoru stupně 1 pomocí endoskopu. Tento postup odstraní malé výrůstky v konečníku. Jsou-li léze v blízkosti řiti, endoskop se nepoužívá. Nádor je odstraněn vložením chirurgických nástrojů přes řiť.

Kromě resekce chirurgie používá metody k odstranění nádoru při zachování svěrače. V tomto případě lze provést transanální excizi. Indikací chirurgického zákroku je výskyt nádorů v dolní části konečníku. K zákroku se používají speciální chirurgické nástroje. To neodstraní lymfatické uzliny.

Chirurg může používat otevřenou laparoskopii. To vyžaduje několik řezů v břišní stěně. Do jedné díry se vloží laparoskop, do zbytku se vloží chirurgické nástroje a odstraní se růst nebo postižená oblast. Laparoskopická resekce umožňuje pacientovi rychle se zotavit z operace.

Přípravná opatření pro pacienta

Před operací je pacient připraven na výkon. Pacientovi se doporučuje konzumovat minimální množství vlákniny. Ošetřující lékař ruší léky na ředění krve. Místo toho jsou předepisována antibakteriální léčiva.

Den před operací musíte pít více tekutin, ale neměli byste jíst pevné jídlo. To vám umožní snadno vyčistit střeva.

Nucený pohyb střev může být proveden několika způsoby. K tomu jsou vhodné klystýrské klystýry, které se provádějí po celý den v pravidelných intervalech. V případě potřeby použijte silná projímadla a 8 hodin před zákrokem je zakázáno jíst nebo pít tekutiny.

Pokud je pacient přijat v oslabeném stavu, je operace odložení nádoru v konečníku odložena. V nemocnici dostávají krevní transfuzi. Lékaři předepisují intravenózní podávání potřebných roztoků. Po normalizaci stavu je operace povolena. Operativní metoda léčby trvá déle než 3 hodiny. Odstranění růstů probíhá v celkové anestezii.

Jak se zotavuje po operaci

Když je provedena úplná extirpace konečníku, chirurgové na tomto místě vytvoří stomii. Lékaři by měli varovat před umístěním a vytvořením umělého řiti. Tato skutečnost se stává důvodem odmítnutí vykořisťování..

Po operaci musíte dodržovat doporučení lékaře. Pacient tráví několik dní v nemocnici. Pooperační pobyt v nemocnici pomáhá normalizovat trávení a tělesné procesy. Onkolog předepisuje léky. Pokud má pacient kolostomii, vysvětlí mu, jak s tímto zařízením žít. V moderní medicíně lze díru zajistit deskami, které ulpí na kůži. Dále jsou diskutovány metody a prostředky péče o stomii..

Možné komplikace po odstranění výrůstků

Nepříjemné následky mohou být nejen před léčbou, ale i po operaci. Extirpace konečníku v důsledku složitosti procesu může vést ke komplikacím pro pacienta..

Důsledky zahrnují následující:

  • neúplné odstranění novotvarů;
  • poškození nervových zakončení;
  • poškození jiných orgánů.

Proto může být u pacienta riziko opětovného výskytu nádoru. Jinak dochází k problémům s močením, když pacient nekontroluje proces vyprazdňování močového měchýře. Někdy dochází k vnitřnímu krvácení.

Doporučení pro propuštění z nemocnice

Když je léčba rakoviny konečníku dokončena a pacient je doma, musí se starat o stomii. Po odstranění nádoru pokračuje léčba, která spočívá v normalizaci výživy. Lékaři doporučují dodržovat dietu pro onkologii.

Korekce výživy u rakoviny konečníku je stejná, a to jak před zákrokem, tak po něm. Proto se jídla konzumují v malých porcích až 6krát denně. Nabídka by měla zahrnovat fermentované mléčné výrobky. Zelenina a ovoce jsou považovány za užitečné, z nichž se vyrábějí bramborová kaše nebo saláty. Pohanka, perlička a ovesná kaše pomáhají zlepšit trávení. Je dovoleno jíst libové maso a mořské plody. Pokrmy by měly být podávány vařené nebo dušené. Postupem času začnou narušovat dietní terapii, což vede k problémům se zažívacím traktem.

Pokud se po operaci nádoru objeví volná stolice, je nutné ze stravy odstranit potraviny s nízkým obsahem vlákniny. Po skončení rehabilitačního období a normalizaci trávení se pacient může přepnout na běžná jídla. Z tohoto důvodu je vhodné konzultovat s odborníkem na výživu..

Kromě výživy je pacientovi při operaci rektálního nádoru také cvičení. Jsou nezbytné k posílení svalů konečníku a svěračů.

Pokud jsou zjištěny příznaky nahromadění ve střevě, měla by být poskytnuta včasná pomoc. Jinak bude nutné léčit následky rektálního nádoru, který může být fatální. Onkologické formace v konečníku jsou doprovázeny formou bolesti a uvolňováním hnisu a hlenu z konečníku spolu s výkaly. V počátečních stádiích jsou výrůstky odstraněny bez úplného odstranění konečníku.

Informace na našem webu jsou poskytovány kvalifikovanými lékaři a slouží pouze pro informační účely. Neléčte sami! Nezapomeňte kontaktovat odborníka!

Autor: Rumyantsev V.G. Zkušenost 34 let.

Gastroenterolog, profesor, lékař lékařských věd. Určuje diagnostiku a léčbu. Skupinový expert na zánětlivé nemoci. Autor více než 300 vědeckých prací.

Jak dlouho žijete po operaci rakoviny konečníku?

Léčivo pro boj proti onkologii zpravidla zahrnuje několik metod léčby, ale chirurgie rakoviny konečníku je hlavní metodou léčby. Odstranění nádoru je považováno za nejúčinnější, ačkoli před léčbou jsou někdy předepisována speciální léčiva pro chemoterapii.

Indikace pro chirurgii

V souvislosti s možným vývojem metastáz při detekci maligní tvorby je sledována nejen postižená oblast, ale i celý prostor vyplněný břišními orgány. Léčba nechirurgickými metodami nepřináší vždy pozitivní výsledek, může se zvýšit vzdělání. Existuje riziko rozvoje obstrukce, která je pro člověka život ohrožující. Pokud komplikace způsobují vážné obavy o život člověka, stává se otázkou chirurgického zákroku. Kromě toho, pokud existují kontraindikace pro úplné odstranění nádoru, rektální chirurgie pomůže zabránit negativním důsledkům snížením tvorby velikosti.

Druhy operací

Střevo je umístěno na těžko přístupném místě, kde jsou úzce koncentrovány tepny a nervová vlákna, takže všechny operace na konečníku mají zvýšenou složitost. Chirurgické metody lze rozdělit do dvou hlavních skupin:

Průběh chirurgického zákroku určuje odborník v závislosti na lokalizaci a stadiu onemocnění.

  • Zmírňující bolest. Méně traumatické, neradikální a orgán zachraňující typy chirurgických zákroků. Provádějí se v případě komplikací, které ohrožují život a zdraví pacienta. Během operace nemusí být nádorová tkáň úplně odstraněna.
  • Radikální. Složitý postup, jehož cílem je zcela odstranit maligní formaci a přilehlé tkáně. Lékaři vyvinuli několik metod resekce:
    • V břišní dutině. Významný objem terminální části tlustého střeva a proximální oblasti rekta, peri-rektální tkáně a přilehlých lymfatických uzlin jsou odstraněny. Zachovává se svěrač, krevní cévy a nervová vlákna, která se podílejí na výdeji moči a sexuální funkci.
    • Dolní přední strana. Maligní formace se spolu s okolními tkáněmi odstraní drobným řezem v břišní stěně. Zachovává se svěrač a vnější foramen.
    • Operace Quesnu-Miles. Amputace břišní perineální je zaměřena na resekci konečníku a sousedních tkání. Vytvoří se kolostomie, která se odstraní peritoneální stěnou. Je to velmi vzácné, protože lékaři se snaží zachovat funkci střev.
    • Pánevní exenterace. Provádí se v situaci, kdy maligní proces prošel do sousedních vnitřních orgánů.
Zpět na obsah

Pooperační zotavení

Rehabilitace po operaci vyžaduje zvláštní přístup. Období zotavení začíná v operačním sále, kdy jsou možné komplikace kontrolovány a krvácení je zastaveno pod dohledem. Následně jsou nejobtížnější první 2 dny. Nyní musíte monitorovat činnost orgánů kardiovaskulárního a dýchacího systému a sledovat funkce trávicího traktu..

Po 2 dnech může být pacientovi umožněno sedět a vstávat na 3-4 dny. Toto doporučení není opomíjeno, pro rychlé zotavení je nezbytná co největší fyzická aktivita. Důležitým bodem rehabilitačního programu je výživa. Jídlo by mělo být snadno stravitelné a mělo by podporovat normalizaci stolice. Pacientovi se doporučuje nosit obvaz, aby se snížil tlak na břišní dutinu a udržovalo se břicho.

Léčba po operaci

Ne v každém případě může operace zastavit rozvoj onkologie, není vždy možné vzdělání úplně extrahovat. Bohužel může růst maligního nádoru pokračovat. Proto je po operaci předepsán průběh chemoterapie nebo radiační terapie. Pro zmírnění pooperační bolesti je pacientovi předepsáno léčení bolesti a speciální léky, které stimulují trávicí procesy.

Životní styl

Obvyklá existence před chirurgickými manipulacemi po operaci se dramaticky změní. Práce střev se významně mění. Osoba může být narušena frustrací, nadýmáním, inkontinencí. Postupem času dojde k úplnému uzdravení, ale prozatím si člověk musí vytvořit stravu. Povolené jídlo by se mělo brát nejméně 5krát denně v malých porcích. Doporučuje se zvýšit podíl tekutiny, kterou pijete, a zcela opustit špatné návyky.

Pro zlepšení kvality života je důležité provádět speciální cvičení, která jsou zaměřena na posílení svalů konečníku.

Důsledky nemoci a jak dlouho žijí?

Každý, kdo slyší diagnózu „onkologie“, má otázku ohledně procenta přežití. Tento indikátor určuje hloubku penetrace do tkání maligního procesu a přítomnost metastáz. Prognóza přežití se významně zvyšuje s včasnou diagnostikou a včasnou léčbou. V takových situacích vyjadřuje moderní medicína obecně přijímaný pětiletý život po léčbě. V případě zjištění metastáz žije asi 30-50% pacientů 5 let po operaci. Průměr je následující: asi 46% pacientů žije 1 rok a 54% - 5 let.

Rakovina rekta: chirurgie

Chirurgie je tradiční léčba rakoviny konečníku. Typ operace k odstranění maligního nádoru závisí na místě a rozsahu rakoviny:

  1. Pokud je nádor mnohem vyšší než konečník, může váš lékař nařídit nižší přední resekci (LAR). Tato operace umožňuje zachovat normální funkci konečníku a vyprázdnit střeva přirozeným způsobem..
  2. Pokud je nádor blíže k konečníku, může být odstraněn spolu se svěračem postupem zvaným perineální extirpace břicha. V tomto případě bude muset pacient použít kolostomický vak připojený k kolostomii - otvor v břišní stěně, skrz který se hrubé střevo otevírá ven. Kolostomická taška je odnímatelná taška pro sběr trusu.

Navigace v článku

Jak získat vzdálenou léčbu rakoviny v Izraeli během epidemie koronavirů?

Dolní přední resekce (LAR)

Dolní přední resekce je tradiční chirurgická léčba rektálních nádorů vysoko nad konečníkem. Během takové operace chirurg provede řez v břiše a odstraní celý nádor, stejně jako sousední normální rektální tkáň a nejbližší lymfatické uzliny.

Po odstranění nádoru lékař přišije řezané okraje konečníku. Tím je zachován přirozený pohyb výkalů z tlustého střeva do konečníku. Pokud je nádor umístěn níže, je odříznutý kus tlustého střeva připojen přímo k konečníku. Tento postup se nazývá koloanální anastomóza..

Při provádění koloanální anastomózy někteří chirurgové vytvářejí dočasnou kolostomii, která chrání křehké chirurgické spojení tlustého střeva s análním svěračem. Na konci pooperační rehabilitační periody se dočasná kolostomie odstraní a stolice přirozeně prochází tlustým střevem. Dvojtečka je znovu připojena k análnímu svěrači.

  • Po operaci

Navzdory chirurgickému zákroku k úplnému odstranění rektálního nádoru čelí někteří pacienti relapsu onemocnění. Je důležité pochopit, že u některých pacientů s rakovinou konečníku se nádorové buňky již rozšířily za primární lézi a po operaci zůstaly v těle..

Tyto nádorové buňky se nazývají mikrometastázy; nemohou být detekovány žádnou ze známých diagnostických metod. Přítomnost mikroskopických lézí vede k relapsům, ke kterým dochází po chirurgické léčbě bez další terapie. K očištění těla mikrometastáz se používá externí radiační terapie a chemoterapie. Ozařovací a protirakovinová léčiva zlepšují výsledky léčby rakoviny v Izraeli.

  • Možné komplikace
  1. krvácející
  2. infekce
  3. dočasné potíže s vyprázdněním močového měchýře
  4. sexuální dysfunkce (u mužů)

Smrtelný výsledek operace je zaznamenán v méně než 5% případů. Pacient by měl u chirurga zkontrolovat, jaké jsou komplikace a jak často se vyskytují. Je vhodné tyto problémy prodiskutovat s chirurgem, který pracuje v nemocnici, kde má být pacient léčen..

Abdominální perineální rektální extirpace (APR)

Abdominální perineální rektální extirpace je tradiční léčba rakoviny lokalizované blíže k řiti. Během této operace chirurg provede řez v břiše a v perineu (kůži kolem konečníku). Musí být odstraněn celý rakovinový nádor a okolní zdravá rektální tkáň, anální svěrač a nejbližší lymfatické uzliny.

Po odstranění zhoubného novotvaru se řez v perineu sešije. Oříznutá část tlustého střeva je připevněna k otvoru v břišní stěně. Tato díra se nazývá kolostomie. Výkaly se pohybují tlustým střevem k kolostomii a jsou shromažďovány ve speciálním sáčku, který uzavírá otvor. Na rozdíl od dolní přední resekce zahrnuje abdominálně perineální rektální extirpace vytvoření trvalé kolostomie.

Mnoho pacientů by se chtělo vyhnout trvalé tvorbě kolostomie. Pokud je rakovina lokalizována v blízkosti análního svěrače, lékaři obvykle předepisují extirpaci konečníku v břišní a perineální oblasti. V některých případech se provádí méně rozsáhlá operace, takže nemusí být vytvořena kolostomie. Někdy je pacientovi podána radiační terapie, která zmenšuje nádor. Po ozáření může být proveden chirurgický zákrok při zachování funkce střev.

Možné komplikace při této operaci jsou stejné jako při dolní přední resekci..

Léčba v onkologickém centru Ichilov bez odchodu z domova.

Jak kliničtí specialisté léčí pacienty během koronaviru.

Operace šetřící svěrače

Anální svěrač je kruhová svalová struktura, která řídí pohyby střev. Pokud je svěrač poškozen, pacient ztrácí kontrolu nad funkcí střev. Operace zachování svěrače je metoda léčby rakovinného nádoru v blízkosti konečníku bez odstranění svěrače..

Abdominální perineální extirpace konečníku (APR) je standardní chirurgický postup používaný k odstranění nádoru, který rostl v blízkosti konečníku. Během této procedury se nádor odstraní spolu se svěračem a odříznutá část tlustého střeva se připojí k otvoru v břišní stěně - kolostomii. Kolostomie je uzavřena vakem, ve kterém jsou shromažďovány výkaly vylučované střevy.

Vzhledem k nepříjemnosti kolostomie provádějí lékaři operace šetřící svěrače. Toto je obvykle méně rozsáhlý chirurgický zákrok, po kterém následuje kombinace chemoterapie a radioterapie. Účelem této operace je odstranění nádoru a malého fragmentu zdravého konečníku. Sfingtér zůstává na svém místě. Procedura se provádí buď pomocí řiti (transanální resekce), nebo přes ocasní kost.

Místní excize

Omezený chirurgický zákrok je předepsán v případech, kdy je nutné odstranit rakovinový nádor, zachovat svěrače a zabránit komplikacím charakteristickým pro rozsáhlejší operace (nižší přední resekce nebo břišní perineální rektální extirpace). Při lokální excizi chirurg odstraní zhoubný novotvar a malý kousek zdravé tkáně v konečníku, ale anální svěrač zůstává na svém místě. Operace se provádí přes řiť (transanální resekci) nebo přes ocasní kost.

Aby se zajistila účinnost omezeného chirurgického zákroku, odstraní se nejen nádor, ale také fragment zdravé tkáně. Pacienti s většími, invazivními nebo agresivními nádory budou podrobeni konvenční operaci. Pro zvýšení pravděpodobnosti úplného vyléčení v důsledku lokální excize tumoru, který se rozrostl do svalové stěny konečníku, je pacientovi navíc předepsána kombinace chemoterapie a radiační terapie..

  • Možné komplikace

Pacienti, kteří podstoupili lokální excizi rakovinného nádoru, si často stěžují na bolest v perineu nebo kostrči. Pooperační komplikace, jako je krvácení, infekce a pomalé hojení rektální stěny, jsou relativně vzácné. Smrtelný výsledek omezeného chirurgického zákroku lze považovat za výjimečný případ.

Strategie zlepšení léčby

Pokrok v léčbě rakoviny konečníku je určen:

  1. zlepšení chirurgických technik
  2. vývoj neoadjuvantních a adjuvantních terapií pro pokročilou rakovinu
  3. účast pacientů na klinických zkouškách
  • Vylepšené operace, které šetří svěrače

Vzhledem k nepříjemnosti kolostomie provádějí lékaři operace šetřící svěrače, aby uchovali konečník u pacientů s nízko položenými rektálními nádory. V současné době jsou vyvíjeny nové metody pro výběr pacientů pro omezený chirurgický zákrok, následovaný adjuvantní chemoterapií a radiační terapií..

  • Neoadjuvantní terapie

Pokud nelze rektální nádor odstranit během chirurgického zákroku, je pravděpodobnost úplného vyléčení významně snížena. Předoperační radioterapie a / nebo chemoterapie se nazývá neoadjuvantní terapie. Neoadjuvantní terapie pomáhá zmenšit některé nádory konečníku a tak usnadňuje úplné odstranění lézí. Vědci v současné době vytvářejí pokyny pro předepisování optimální neoadjuvantní chemoterapie a radiační terapie..

V září 2015 jsem cítil hrudku na levém prsou. Nejsem alarmista, ale věděl jsem, co to může znamenat. Měsíc jsem měl schůzku s porodníkem-gynekologem, takže nejprve jsem si myslel, že budu čekat a mluvit o tom se svým lékařem.

Právě před šesti měsíci jsem měl mamogram. Ale po prostudování informací na internetu jsem si uvědomil, že kvůli bezpečnosti musím navštívit lékaře dříve..

Pět let před tím, než mi byla diagnostikována, jsem trénoval čtyřikrát týdně a byl ve skvělé kondici. Přátelé si všimli, že jsem hodně zhubla, ale myslel jsem si, že je to kvůli mému aktivnímu životnímu stylu. Během této doby jsem měl neustále žaludeční problémy. Moji lékaři doporučovali volně prodejné léky.

Měl jsem také přetrvávající průjem za měsíc. Moji lékaři nenašli nic špatného.

Začátkem roku 2016 jsem se poradil s lékařem a udělal kolonoskopii. Nikdy jsem to neudělal. Můj doktor ukázal mému manželovi obrázek tlustého střeva. Na obrázku byly vidět dva polypy. Doktor ukázal na první místo v mém tlustém střevě a ujistil nás, že se není čeho bát. Potom ukázal na jiné místo a řekl nám, že si myslí, že existuje podezření na rakovinu. Během procedury vzal biopsii a tkáň byla analyzována..

V roce 2011 jsem začal mít kyselý reflux. Bylo to nepříjemné a znepokojivé, a tak jsem šel k našemu rodinnému lékaři na vyšetření. Během návštěvy se mě zeptal, kdy jsem naposledy testoval můj psí antigen, což je rutinní test, který mnoho mužů kontroluje na možné známky rakoviny prostaty. Od té doby, co jsem udělal tento test, uplynulo asi tři roky, a tak ho přidal k mé návštěvě toho dne.

Můj příběh začíná otupělostí. Jednoho dne v roce 2012 tři prsty na levé ruce náhle ztratily citlivost. Okamžitě jsem se domluvil s lékařem. Než mě doktor viděl, všechno už uplynulo, ale moje žena mě přesvědčila, abych šel na konzultaci. Měl jsem rentgen, abych zjistil, zda existují nějaké známky poškození páteře, možná z řízení kamionu. Když tam byly nějaké.

V zimě 2010, když mi bylo 30 let, jsem po pravé straně pocítil náhlou bolest. Bolest byla ostrá a začala bez varování. Okamžitě jsem šel do nejbližší nemocnice.

Lékař obdržel výsledky mého krevního testu a viděl, že můj počet bílých krvinek byl extrémně vysoký. Doktor a další, kteří viděli tyto výsledky, byli vyplašeni a požádali gynekologa, aby na mě okamžitě zavolal.

Asi tři roky bojuji s přerušovaným kašlem. Objevil se v zimě a zmizel na jaře, a pak jsem na něj zapomněl. Na podzim roku 2014 se to však stalo dříve. V říjnu moje žena zavolala místního plicního specialisty. První schůzka byla naplánována na tři měsíce.

. V onkologickém centru Ichilov jsme se setkali s hrudním chirurgem. Rozhodli jsme se úplně odstranit uzlík.

Náklady na diagnostiku a léčbu rakoviny konečníku v Izraeli

Pro pohodlí pacientů ze zahraničí uvedeme ceny některých typů diagnostiky a léčby rakoviny konečníku, které lze provést v onkologickém centru Ichilov..

diagnostický nebo léčebný postupNáklady
Endoskopická resekce nádoru rekta2165 $
Konzultace kolorektální chirurgie562 $
Otevřená chirurgie pro rakovinu konečníku12985 $
Transrektální ultrazvuk338 $

Zaručujeme také plnou shodu s lékařskou etiketou, pokud jde o nezveřejnění informací.

Rakovina rekta

Rakovina rekta je nádor, který může být diagnostikován jednoduchým vyšetřením, na rozdíl od jiných nádorů tlustého střeva je citlivý na ozáření a chemoterapii, ale nejlepšího výsledku je dosaženo, pouze pokud jsou kombinovány s chirurgickým zákrokem. K otoku obvykle dochází ve střední části střeva, zvané ampulla.

Příčiny rakoviny konečníku

Hlavním rizikovým faktorem jsou polypy, ale ne všechny, ale viliová struktura. Kromě toho je pravděpodobnost malignity polypu spojena s jeho velikostí a trváním existence, čím větší je velikost, tím vyšší je pravděpodobnost rakoviny, proto by měly být odstraněny všechny polypy.

Adenokarcinom se vyvíjí častěji v zemích východní Asie, předpokládá se úzký vztah se stravovacími návyky a genetikou. Z nějakého důvodu je nemoc častější u mužů, ale dědičnost nehraje významnou roli.

Diagnostika karcinomu rekta

Rakovina rekta je rozpoznána jako onemocnění, které lze detekovat velmi brzy - jedná se o vizuální lokalizaci maligního nádoru. K detekci patologie konečníku nejsou nutná složitá zařízení, chirurg potřebuje pouze cítit střevo zevnitř prstem. Vyšetření prstu je součástí standardní chirurgické techniky, ale provádí se velmi zřídka, proto je onemocnění zřídka detekováno v rané fázi..

Rakovina se projevuje nepříjemnými symptomy, zpravidla změnou povahy stolice, bolestí a krvácením, ale na začátku vývoje maligního nádoru nejsou pozorovány žádné klinické příznaky.

Fáze karcinomu rekta

Dříve byly stadia rakoviny určovány velikostí nádoru, ale ukázalo se, že hloubka pronikání rakovinných buněk do stěny orgánu a metastázy v blízkých lymfatických uzlinách jsou pro prognózu mnohem důležitější, a proto volba optimální léčby. Pokud nádor do procesu nezahrnoval lymfatické uzliny, je to rakovina raného stadia I a II..

  1. Ve fázi I je nádor omezen na rektální sliznici.
  2. Jeho klíčení celou střevní stěnou, ale bez opuštění orgánu, přenáší proces do fáze II.
  3. Metastázy v lymfatických uzlinách blízko střeva pro jakoukoli velikost stadia primární změny nádoru na III.
  4. A stadium IV je diagnostikováno pouze s metastázami v jiných orgánech, nejčastěji játra a plíce.

Velmi důležitým prognostickým znakem je stupeň malignity novotvaru, který je určen zralostí buněk. Čím primitivnější je buňka uspořádána, tím agresivnější se množí, rakovina z nejprimitivnějších buněk se nazývá nediferencovaná, rychle metastázy. Nejnižší malignita a nejlepší prognóza mají novotvary vysoké diferenciace. Mírně diferencovaná rakovina má tedy průměrný stupeň agresivity..

Příznaky časné rakoviny konečníku

Hlavní funkcí rekta je tvorba a vylučování výkalů. Poruchy stolice jsou proto prvními příznaky rakoviny konečníku. Může to být zácpa nebo průjem, nejprve jsou příznaky přechodné, ale s růstem nádoru se stolice normální konzistence stává velmi vzácnou.

Často je narušen falešnými touhami, když je s malým množstvím výkalů neodolatelná touha vyprázdnit, která se nazývá „rektální plivání“. Velmi často po stolici není pocit úplného vyprázdnění střev, pokud je rakovina blízko konečníku, pak je bolest během narušení pohybu střeva narušena.

Druhým znakem je výskyt krve ve stolici, nejprve pouze v pruzích, poté se uvolňují sraženiny, do kterých se hlen může promíchat. Mít hlen bez krve není považován za známku rakoviny konečníku. Při chronické ztrátě krve určuje krevní test nedostatek erytrocytů a hemoglobinu - anémie.

Intenzivní chronická bolest nastává, když roste celá stěna orgánu a zahrnuje plexus pánevního nervu. Pokud se rakovina rozšíří do močového měchýře, pak jsou příznaky cystitidy rezistentní na standardní léčbu znepokojivé. Při klíčení do vlákna pochvy se během pohlavního styku objeví bolest.

Rakovina rekta teče agresivně i s příznivou histologickou strukturou - vysoce diferencovaný adenokarcinom. Tento proces je náchylný k recidivě a rychlým metastázám, nejčastěji do jater a plic. Vysoký stupeň malignity se shoduje s citlivostí na ozáření a chemoterapii, ale rakovinné buňky rychle rozvíjejí strategii sebeobrany - rezistence. Hlavní metodou léčby je chirurgický zákrok, kterému předchází radioterapie (RT), někdy společně s několika chemoterapeutickými cykly (CT), a profylaktické účinky léků jsou vyloučeny pouze ve stadiu I.

Hlavní komplex terapeutických opatření lze doplnit inovativními lokálními metodami ničení různými fyzikálními faktory a cílenými léčivy. Ale s rozšířeným procesem nejmodernější přístup neslibuje úplné vyléčení, proto je tak důležité identifikovat maligní proces na samém začátku, nejlépe ve fázi viliového polypu.

Terapeutická taktika

Během vyšetření pomocí prstu je detekován novotvar, nutně je provedeno endoskopické vyšetření - sigmoidoskopie, při které je část nádoru odebrána pro mikroskopii. Kolonoskopie se vždy provádí, protože tlusté střevo je vzácné, ale může se vyskytnout více rakovinových uzlů najednou.

Před zahájením léčby se provede MRI malé pánve, kde se stanoví velikost formace a zapojení sousedních orgánů a tkáně malé pánve..

Radikální léčba rakoviny konečníku zahrnuje nutně chirurgický zákrok. Ve fázi 1 se provádí endoskopická chirurgie nebo nejjemnější a orgán zachraňující resekce.

Objem intervence ve fázi 2 závisí na lokalizaci nádoru v orgánu a jeho skutečné velikosti, špatně diferencovaný adenokarcinom potřebuje chemoterapii. Ve stadiu 3 po operaci jsou vyžadovány průběhy preventivní chemoterapie a doplněné ožarováním.

Druhy radikální chirurgie pro rakovinu konečníku

U rakoviny konečníku jsou onkologicky opodstatněné a typické dva typy chirurgických zákroků: zachování svěrače a spojené s odstraněním aparátu uzávěru anální a nepřirozené řiti.

Operace zachování sfinkterů jsou reprezentovány přední resekcí konečníku a anální resekcí břicha se snížením sigmoidního tlustého střeva. Druhá skupina operací zahrnuje břišní a perineální rektální extirpaci a obstrukční rektální resekci.

Volba jedné nebo druhé radikální operace závisí především na lokalizaci rakoviny a stadiu nádorového procesu.

Přední resekce konečníku je indikována pro rakovinu horních ampulárních a rektosigmoidních oblastí, když je spodní hranice nádoru umístěna 10 cm nad anorektální linií a exofytická forma růstu nádoru ve stadiu I-II (T1-2N0-IM0).

Abdominálně-anální resekce konečníku se snížením sigmoidního tlustého střeva se provádí u rakoviny středních nebo horních ampulárních oblastí, když je spodní hranice nádoru ve vzdálenosti 7 až 12 cm od anorektální linie stupně I-II (T1-2N0-IM0)..

Se stejnou prevalencí nádoru, ale pokud se mezentérie sigmoidního tračníku zkrátí nebo během operace vyvstaly technické obtíže, měla by být provedena břišní perineální extirpace konečníku. Kromě toho se abdominálně-perineální rektální extirpace provádí u rakoviny dolního ampulárního konečníku, když je nádor ve stadiu I-II (T1-4N0-I-M0) umístěn ve vzdálenosti až 6 cm od anorektální linie..

Stejná operace by měla být provedena pro infiltrační formu rakoviny středních a horních ampulárních sekcí konečníku, stadium I-III (T1-4N0-1M0), bez ohledu na úroveň nádoru, stejně jako pro rakovinu středních a horních ampulárních sekcí fáze III (T4NIM0)..

Obstrukční resekci rekta (Hartmannova operace) lze doporučit u karcinomu rekta II. Stupně (T2-4N0M0) a III. Stupně (T0-4N1M0) nadřazeného amputačního a rektosigmoidního konečníku, když je spodní hranice nádoru 10–12 cm nad anorektální linií a současně dochází k výrazné stenóze, jakož i dalším obecným a místním kontraindikacím pro provedení břišní perineální extirpace nebo intraabdominální (přední) resekce.

Technika radikálních operací

Bez ohledu na typ chirurgického zákroku na rakovinu konečníku je pacient umístěn na operačním stole na zádech. Zdvihací podpěrné zařízení je umístěno pod křížem. Ocas a hýždě jsou vyvedeny přes okraj stolu.

Nohy pacienta jsou umístěny na speciální podpěry tak, že jsou rozvedeny na 45 ° uzel, ohnuty na kyčelní a kolenní klouby. Do močového měchýře musí být vložen katétr. Čelní konec ovládacího stolu musí být snížen o 10 ° vzhledem k vodorovné rovině.

Chirurgickým přístupem pro všechny typy chirurgických výkonů je laparotomie dolních středních linií od pubis obcházející pupek doleva a nad ním o 3-5 cm.

Důležitým stupněm chirurgického zákroku pro rakovinu konečníku je revize. Tato fáze začíná postupným vyšetřením a palpací mezentérie sigmoidního, sestupného, ​​příčného tlustého střeva a stěn malé pánve. Palpace zkoumá obě laloky jater, retroperitoneální prostor s orgány v něm umístěnými, mezentérii tenkého střeva a zbytek tlustého střeva, orgány malé pánve.

V nepřítomnosti viditelných metastáz je další okamžik revize proveden po otevření retroperitoneálního prostoru. Tento akt je současně počáteční fází mobilizace konečníku. Pro jeho provedení se smyčky tenkého střeva pohybují doprava a nahoru a jsou ohraničeny vlhkým chirurgickým prádlem. Sigmoidní tlusté střevo je zataženo kraniálně a směrem ven (vlevo).

Poté se rozdělí vnitřní vrstva přechodného záhybu pobřišnice kořene mezentérie sigmoidního tlustého střeva (obr. 26.1). Potom je sigmoidální tlusté střevo mediálně vytaženo a vnější pobřišnice je pitvávána v oblasti svého přechodu z mezentérie sigmoidního tlustého střeva na laterální povrch břišní stěny a pánve (obr. 26.2)..


Obr. 26.1. Chirurgie pro rakovinu konečníku. Rozdělení pobřišnice podél přechodného záhybu


Obr. 26.2. Pitva pobřišnice podél boční stěny břicha a pánve

Potom řez pokračuje ve směru rektálně-děložních (u žen) nebo rektálně-cystických (u mužů) záhybů. Řezy vnitřních a vnějších listů pobřišnice jsou spojeny před konečníkem a v proximálním směru - na úrovni navrhovaného průniku sigmoidního tlustého střeva. Peritoneální lamely by se měly opatrně posouvat, aby nedošlo k poškození hlubších iliakálních cév a močovodu.

Po rozříznutí peritoneálních listů je pánevní tkáň tupě oddělena k konečníku spolu s mízními uzlinami umístěnými podél společných iliakálních cév, jejich bifurkací, vnější a vnitřní iliakální cévy. Pronikají do zadního rektálního prostoru. V tomto případě je nutné nařezat spojovací tkáňové šňůry mezi fascí konečníku a křížem (obr. 26.3)..


Obr. 26.3. Mobilizace konečníku podél zadní stěny tupými (a) a ostrými (b) cestami

K oddělení by mělo dojít přesně mezi nimi v souladu se zásadou opláštění radikální chirurgie. Pokud dojde k poškození fascie konečníku, část lymfatických uzlin v pararektální tkáni s možnými metastázami nemusí zůstat odstraněna. Poranění sakrální fascie může být doprovázeno krvácením z žilního plexu.

Po tupém průniku do prostoru mezi konečníkem a křížovou sítí je možné nebo vyloučeno možné vyklíčení rakoviny zadní stěny rekta do křížové kosti. Pokud prsty chirurga dosáhnou volně za konečníkem na úroveň svalů pánevního dna a pocítí přední povrch špičky, měla by být mobilizace zadní stěny rekta z břišní dutiny považována za úplnou..

Revize a mobilizace přední stěny rekta je obtížnější úkol. Současně existuje reálné nebezpečí poškození pánevních orgánů v blízkosti konečníku a s ním spojené adhezí pojivové tkáně.

Obzvláště úzký vztah existuje mezi dolní ampulární a perineální oblastí konečníku a močovou trubicí u mužů a vagíny u žen. Mobilizace přední stěny rekta začíná od okamžiku, kdy chirurg vloží pravou ruku do zadního prostoru rekta a pokusí se zakrýt celý konečník. Pokud se to podaří, pravděpodobnost růstu nádoru do pánevních orgánů je nízká..

Konečný úsudek však lze získat teprve po mobilizaci přední stěny rekta pod úrovní nádoru. Přední stěna je mobilizována po rozříznutí vnitřní fascie konečníku (Denonvillierova aponeuróza). Pokud to nepoškodí sousední tkáně, nedochází ke krvácení.

Revize dolní ampulární a anální části konečníku během operace je téměř nemožná. Otázka možnosti radikální chirurgie pro tyto lokalizace rakoviny by měla být řešena ve fázi předoperačního vyšetření. Revize končí vyšetřením samotného nádoru.

V tomto případě je jasné, zda nádor roste skrz celou tloušťku střevní stěny, zda se šíří do sousední tkáně a orgánů. Výsledkem je zavedená možnost provádět radikální operace: jednoduchá, rozšířená, kombinovaná

Intraabdominální (přední) rektální resekce

Při této operaci se odstraní distální (nebo většina) část sigmoidního tlustého střeva, proximální polovina konečníku s pararektální tkání a regionální lymfatické uzliny (obr. 26.4). Počáteční fáze mobilizace jsou popsány výše..


Obr. 26.4. Schéma operace pro intraperitoneální (přední) rektální resekci

Po oddělení tkáně a pobřišnice se iliální tepny a žíly stanou viditelnými na úrovni jejich rozdvojení, jakož i obou močovodů v místě jejich průniku s cévami. Smyčky tenkého střeva jsou staženy doprava v lebečním směru. Sigmoidní tlusté střevo je odstraněno do rány a v oblasti kořene jeho mezentérie je proveden řez peritonea ve tvaru lyry (obr. 26.5).


Obr. 26.5. Lyreovitý řez peritonea přes sigmoidní tlusté střevo

Sigmoidní tlusté střevo a proximální polovina konečníku jsou mobilizovány (obr. 26.6). Aby se zabránilo napětí v oblasti budoucí anastomózy, je někdy nutné mobilizovat celou levou polovinu tlustého střeva..


Obr. 26.6. Mobilizace sigmoidního tlustého střeva a počáteční sekce konečníku

Po překročení cév sigmoidálního tlustého střeva, jakož i nadřazených rektálních tepen a žil je konečník vylučován v rámci své vlastní fascie. Linie rektální resekce by měla probíhat nejméně 4 cm pod spodním okrajem nádoru. V tomto bodě je střevní stěna uvolněna z tukové tkáně na ploše přibližně 2 cm široké.

V této oblasti budou následně použity švy. Hranice průniku sigmoidního tlustého střeva by neměla být menší než 8 až 10 cm proximálně od okraje nádoru. Na křižovatce je také stěna sigmoidního tlustého střeva uvolněna z mezentery a omentálních segmentů. V tomto případě je nutné zajistit, aby do zbývající části střeva bylo zajištěno dobré zásobení krví..

Na zbývající části střeva se aplikují sešívací zařízení UKL nebo UO a na odstraněné dvě drticí svorky. Břišní dutina je izolována tampóny a ubrousky. Skalpel prochází střevní stěnou. Incizní povrch je ošetřen antiseptikem. Část střeva postižená nádorem se odstraní v jednom bloku s vláknem a regionálními lymfatickými uzlinami v něm.

Protínané konce sigmoidu a konečníku se spojí a aplikuje se interastinální anastomóza end-to-end. Je třeba mít na paměti, že průměry anastomosovaných střevních lumenů se nemusí vždy shodovat. V těchto případech je střevo se širším průsvitem (obvykle rovným) anastomosováno prošíváním jeho přísného průřezu kolmými stehy a střeva s užším průsvitem - v šikmé sekci.

Zpravidla jsou vyžadovány dvouřadé stehy. Nejprve se na zadní půlkruh anastomózy aplikují samostatné přerušené stehy. Poté je lumen střeva překročen pod zavedeným hardwarovým stehem, řez sliznice je ošetřen antiseptikem a vnitřní řada stehů je aplikována přes všechny vrstvy střevní stěny (obr. 26.7).


Obr. 26.7. Sigmoid-rektální anastomóza

Současně se používají oddělené syntetické stehy s uzly ve střevním průsvitu, kontinuální kroucená nit vyrobená z absorbovatelného materiálu a šicí nit se zašroubováním. Volba typu stehu nemá významný vliv na výsledek operace. Je důležité, aby okraje sliznice byly dobře zarovnány. Po sešívání lumenu střeva se na přední půlkruh anastomózy aplikují samostatné serózní svalové stehy.

V poslední době se stále častěji používá mechanické šití při přední rektální resekci. Technika instrumentální kolorektální anastomózy popsaná M. Ravitchem a F. Steichemem (1982) se stala velmi běžnou. Navzdory existujícím individuálním varováním o nebezpečích mechanického šití je nyní při provádění přední resekce konečníku rektifikace hardwarového švu upřednostňována před ručním šitím..

V posledních letech se objevila vylepšená zařízení a technika anastomóz se stala mnohem jednodušší. Časné studie naznačující, že míra recidivy se zvyšuje u hardwarových šicích materiálů, nebyla potvrzena. Takže N. Wolmark et. al. (1986) porovnali výsledky manuálního a mechanického šití s ​​radikálovými resekcemi konečníku na rakovinu. Současně nebyl statisticky významný rozdíl ve frekvenci relapsů, době jejich výskytu a přežití pacientů..

Bez ohledu na způsob aplikace anastomózy je operace ukončena důkladnou hemostázou, kdy se mycí pánevní dutina promyje antiseptickým roztokem. Samostatným řezem na kůži nad kostrčem se presacrálně vloží dlouhá svorka. S jeho pomocí uchopí drenážní trubku a vytáhnou ji.

Vnitřní konec odtoku by měl být umístěn distálně od anastomózy. Listy parietálního pobřišnice jsou sešity samostatnými stehy, čímž se anastomóza umístí zpět do pánevní dutiny retroperitoneálně. O otázce zavedení dekompresní příčné trubice nebo transanálního zavedení dekompresní sondy se rozhoduje individuálně.

Abdominální perineální rektální extirpace (Quesnu-Milesova operace)

Operace spočívá v odstranění celého konečníku spolu s tkání, regionálních lymfatických uzlin, distální části sigmoidního tlustého střeva a uložení permanentního nepřirozeného nepřirozeného řiti na přední břišní stěnu.

Operace se provádí ve dvou fázích ze dvou přístupů - břišní a perineální. Může to být prováděno dvěma týmy synchronně pracujícími a jedním chirurgem, který postupně operuje nejprve břišním a poté perineálním přístupem.

Počáteční fáze operace jsou popsány výše. Po dokončení mobilizace distální části sigmoidního tlustého střeva se táhne nahoru. Palpace je určena vyšší rektální tepnou v místě jejího chůze od dolní mezenterické tepny. Arterie a žíla stejného jména jsou ligovány a zkříženy (Obr. 26.8).


Obr. 26.8. Ligace nadřazené rektální tepny a žíly během abdominálně perineální extirpace konečníku

Poté je konečník mobilizován na obou stranách. Jeho izolace se provádí částečně tupým, částečně ostrým způsobem. V tomto případě by se perrektální tkáň společně s mízními uzlinami měla přesunout ze stěn pánve do střeva..

Svorky se aplikují na boční vazy, ve kterých prochází střední rektální tepna. Ty jsou svázané a zkřížené. Další mobilizace rekta se provádí přísně podél peritoneální-perineální aponeurózy (obr. 26.9).


Obr. 26.9. Mobilizace konečníku podél přední stěny podél peritoneální-perineální aponeurózy

Jedna ze dvou destiček této aponeurózy pokrývá prostatickou žlázu semennými vesikuly a vas deferens (u mužů) nebo vagíny (u žen) a druhá pokrývá přední stěnu konečníku. Mobilizace přední stěny konečníku se provádí až ke svalům pánevní bránice, mobilizace bočních stěn konečníku se provádí disekcí vazeb pojivové tkáně nůžkami. Mobilizace konečníku by měla být považována za úplnou, je-li vystavena společně s pochvou vytvořenou vlastní fascí.

Po této fázi začíná perineální fáze. Řez je sešíván tlustou nití a od něj je vytvořen řez ohraničující kůži 1 až 2 cm od něj (obr. 26.10). Na okraje kůže kolem konečníku jsou umístěny další stehy, aby se lépe uzavřel lumen rekta. Dále se rozřízne podkožní tkáň, vlákna rekta-coccygálního svalu a anální-coccygeal ligament. Zadní stěna distálního konečníku vystupuje uvnitř fascie.


Obr. 26.10. Abdominální perineální extirpace konečníku. Řez rozkroku. Na okraje rány se aplikují stehy

Mobilizace přední stěny rekta by měla být prováděna se zaměřením na katétr zavedený do močové trubice palpací u mužů. U žen je to díky topografickým anatomickým rysům snazší, zejména pokud do vagíny vložíte prst. Příčný sval perineum je transekován a v tomto případě by se měl člověk dostat také mezi dva listy aponeurózy břišní a perineální. Akutně a hloupě postupně je konečník zcela oddělen od močové trubice (nebo vagíny) prostaty, semenných váčků.

Po dosažení tzv. Levator ani se do pánevní dutiny vloží ruka a sval se přitáhne k střední linii. Vlákna se částečně protínají na svorkách a sešívají (obr. 26.11), načež následuje mobilizace konečníku z perineu. Po překročení sigmoidního tlustého střeva může být konečník postižený nádorem odstraněn.


Obr. 26.11. Abdominální perineální extirpace konečníku. Křížení m.levator ani

Transekci sigmoidního tlustého střeva lze pohodlně a asepticky provést poté, co se zbývající a odstraněné sekce sešívají za použití zařízení UKL nebo UO. Přístroj se odstraní a oba konce střeva se ponoří do šňůry peněženky. Perineální ranou je konečník odstraněn spolu s distální částí sigmoidu.

Pokud je operace prováděna jedním týmem, pak je třeba před přechodem do perineálního stádia ponořit odstraněnou část střeva do pánevní dutiny a přišít přes ni pánevní pobřišek. Poté chirurg provede perineální stádium operace a asistent vytvoří jednobarevnou kolostomii.

Po odstranění konečníku se provede další hemostáza, pánevní dutina se promyje antiseptickým roztokem, rána se sešije a vypustí se z ní pánevní dutina presakrálně vloženou gumovou trubicí. Operace je ukončena záchodem břicha a sešíváním přední břišní stěny.

Hartmannova operace. Obstrukční rektální resekce

Podstata této operace je omezena na intraabdominální odstranění postiženého konečníku, pevně sešije zbytek, obnoví integritu pánevního pobřišníku nad ním a vytvoří jednostupňovou kolostomii. Mobilizace rekta se provádí podle výše popsané metody a v rámci dříve uvedených limitů: ne méně než 4 až 7 cm distálně a 10 až 12 cm proximálně od nádoru. Zbývající část konečníku se šije ručně nebo pomocí přístroje.

Linka stehu je ponořena do polokraje a poté do oddělených přerušovaných stehů. V sérii perineálních řezů nad kostrčem se rektální pahýl vypouští gumovou trubicí. Integrita pánevního pobřišnice je obnovena. Vznikne jednobarevná kolostomie.

Abdominální anální resekce konečníku se sestupem sigmoidního tlustého střeva

Počáteční fáze této operace jsou stejné jako u břišní perineální extirpace konečníku. Střevo je mobilizováno z břišní dutiny do svalů pánevní bránice. V tomto případě je zvláště důležité udržovat dobré prokrvení sigmoidního tlustého střeva: sigmoidní tepny se protínají přímo v místě jejich výboje z dolní mezenterické tepny.

Dostatečný přísun krve se kontroluje sevřením Riolanova oblouku na úrovni navrhovaného průniku sigmoidního tlustého střeva. V tomto případě by měla být zřetelná pulsace poslední (okrajové) rovné cévy napájející střevní stěnu. Kromě toho musí být sigmoidní tlusté střevo dostatečně dlouhé, aby prošlo bez napětí análním kanálem..

Neschopné tlusté střevo by mělo dosáhnout úrovně pravého tříslaného záhybu bez napětí. Pokud je délka střeva nedostatečná, je nutné dodatečně mobilizovat sestupné tlusté střevo pitváním přehybu mezi parietální a viscerální peritoneální a slezinovou flexurou tlustého střeva..

Dále, pokud je operace prováděna jedním týmem chirurgů, je sigmoidní tlusté střevo ponořeno do pánevní dutiny, což značí jeho distální konec speciální ligaturou v místě zamýšleného průniku. Pánevní pobřišnice se šije kolem střeva. Poté se provede perineální fáze.

Tato fáze začíná plynulým natahováním análního svěrače. U nůžek je rektální sliznice disekována v kruhu nad linií hřebenu (Obr. 26.12). Jak postupuje disekce, aplikuje se 5-6 svorek na redukované střevo proximálně k disekční linii mukózy.

Tahem na ně, tupým prstem, procházejícím tloušťkou střevní stěny a poté pitvou střevní stěny na úrovni disekce sliznice. Střevo s nádorem je vytaženo přes anální kanál na úroveň označenou ligaturou. Distální část redukovaného střeva s nádorem je odříznuta a odstraněna (Obr. 26.13).


Obr. 26.13. Abdominální anální resekce konečníku. Odstranění konečníku

Snížené sigmoidální tlusté střevo je fixováno buď šitím po obvodu k sliznici análního análu (obr. 26.14), nebo šitím na kůži perineu s 5-6 jednoduchými stehy. Pánevní dutina je vyčerpaná.


Obr. 26.14. Fixace dolního střeva se stehy s mukózním laponem análního kanálu konečníku (a) a sešíváním na kůži perineum (b)

U dvoubarevné metody operace se schéma operace poněkud mění. Značkovací ligatury se aplikují na sigmoidní tlusté střevo v zamýšleném průniku. Na konečník se aplikuje svorka ve tvaru L 4 až 7 cm distálně od nádoru. Anální kanál je léčen antiseptikem. Sigmoidní tlusté střevo se protíná mezi ligaturami a konečník se protíná pod svorkou. Poškozená část střeva je odstraněna. Na konec zadrženého sigmoidního tlustého střeva se nasadí gumová čepice (rukavice). Lze použít hardwarový šev.

Chirurg operující z perineu, přes natažený anální kanál, drží Minulichovy kleště do pánevní dutiny, popadne konec sigmoidního tlustého střeva připraveného na svržení a vyvedení ven. Střevo je šité na kůži perineum. První tým zašívá pánevní pobřišnici. Přes presacral prostor, drenáž je představena do pánevní dutiny. Přebytečné střevo je excidováno 3 týdny po operaci.