Hlavní
Teratoma

Vyšetření prsu

1. Prohlídka ve svislé poloze (nejprve se sníženou a poté zvednutými rukama). Vyhodnocují se obrysy, velikost, symetrie, stav kůže. Odhaluje přemístění, asymetrii, deformaci, změnu hladiny bradavky, vrásky kůže, otoky nebo hyperémie, výtok z bradavky.

2. Palpace: prohmatejte axilární, supraclavikulární a subklaviální lymfatické uzliny. Palpace určuje konzistenci žlázy, uniformitu její struktury.

3. Samovyšetření (vyšetření a palpace) mléčných žláz se provádí jednou za měsíc po menstruaci (doporučení WHO).

Prohlídka se provádí před zrcátkem se sníženou a poté rukama zvednutými. Věnujte pozornost: stavu kůže (zatažení nebo vyklenutí oblasti), stavu bradavky (zatažení bradavky nebo zkrácení poloměru dvorce); tvar a velikost mléčných žláz; přítomnost nebo nepřítomnost vypouštění bradavky nebo patologické změny na bradavce (kůra).

- palpace se provádí při ležení na zádech malým válečkem umístěným pod lopatkou zkoumané strany, takže hrudník je mírně zvednutý;

- dotkněte se každé mléčné žlázy opačnou rukou ve třech polohách: ruka na vyšetřované straně je položena za hlavu, na stranu, leží podél těla;

- prsty opačné ruky cítí vnější polovinu mléčné žlázy (počínaje bradavkou a pohybující se ven a nahoru). Poté jsou hmatné všechny oblasti vnitřní poloviny mléčné žlázy (počínaje bradavkou a pohybující se směrem ke hrudní kosti). Zjistěte, zda existují uzliny, hrudky nebo změny ve struktuře prsní tkáně nebo v tloušťce kůže.

- Axilární a supraclavikulární oblasti jsou hmatné. Při mírném tlaku prstu se kontroluje vybití dvorce a bradavky.

4. Pro včasnou diagnostiku rakoviny se provádí cytologické vyšetření výtoku z bradavky mléčné žlázy nebo punktátu mas v mléčné žláze..

5. Termografie - registrace teploty kůže na fotografickém filmu; teplota je vyšší u benigních a maligních formací než u zdravé tkáně.

6. Nekontrastní mamografie. Provádět v čelních nebo bočních projekcích nebo zaměřováních. Nejjasnější snímek se získá pomocí elektroradiografie.

7. Kontrastní mamografie je indikována pro uvolnění patologických sekrecí z kanálků mléčných žláz. Provádí se po zavedení kontrastního činidla do postiženého kanálu..

8. Další vyšetření: ultrazvuk, radioizotopové skenování, lymfografie, flebografie, biopsie.

Moderní metody diagnostiky nemocí prsu v praxi porodníka-gynekologa

Poskytuje přehled moderních metod diagnostiky onemocnění prsu a možných diagnostických kritérií pro rakovinu prsu.

Byly prezentovány průzkumné informace o moderních metodách diagnostiky onemocnění mléčných žláz a možných diagnostických kritériích rakoviny prsu.

Naléhavost problému nemocí mléčných žláz je způsobena především neustálým růstem této patologie na celém světě [5, 7]. V populaci se tedy nerakovinná onemocnění mléčných žláz vyskytují u 30–70% žen, a když se gynekologická onemocnění vyskytují současně, jejich frekvence se zvyšuje na 76–97,8% [7]. V Rusku je každoročně detekováno více než 34 000 nových případů rakoviny prsu s výrazným poklesem věku pacientů. Dyshormonální choroby mléčných žláz (mastopatie) jsou diagnostikovány u 25% žen mladších 30 let a 60% po 40 letech [3]. Přes skutečnost, že mastopatie není povinným prekancerózou, se rakovina prsu vyskytuje 3–5krát častěji na pozadí difúzních dyshormonálních benigních onemocnění mléčných žláz a 30–40krát častěji v nodulárních formách mastopatie se symptomy proliferace epitelu mléčné žlázy [3]. V tomto ohledu se zájem o benigní onemocnění významně zvýšil a snížení výskytu mastopatie je skutečným způsobem, jak snížit výskyt rakoviny prsu. Rakovina prsu není obecně předmětem studia a léčby porodníků-gynekologů, ale ženy se k nim často obracejí s problémy, které přímo nesouvisejí s obsahem jejich specializace, včetně problémů týkajících se mléčných žláz. Porodníci-gynekologové proto mohou výrazně zlepšit práci na zachování zdraví ženy s extragenitální patologií a některými formami onkologických onemocnění, zejména s rakovinou prsu. Prioritou gynekologů je bezpochyby diagnostika a léčba benigních onemocnění mléčných žláz. Vzhledem k tomu, že mléčné žlázy jsou nedílnou součástí ženského reprodukčního systému, řešení problému jejího uzdravení není možné bez sledování a zkoumání mléčných žláz, což by mělo být bezpochyby součástí odpovědnosti porodnic a gynekologů. Identifikace difúzní a fokální patologie mléčných žláz a správná interpretace výsledků vyšetření umožňují, aby byly ženy okamžitě odeslány na komplexní vyšetření a orientovaly se ve správném výběru metody léčby..

Tradičně v Rusku a řadě dalších zemích se onemocněními prsu zabývají hlavně chirurgové, onkologové a mamologové. V tomto ohledu by porodníci-gynekologové nemohli věnovat náležitou pozornost vyšetření a léčbě mléčných žláz v režimu screeningu (jako je tomu například u nemocí děložního čípku) [5, 7]. A bez jejich účasti doktoři výše zmíněných specialit často podceňují celé spektrum funkčních a organických poruch reprodukčního systému jako celku [6, 7]. Kromě toho je třeba poznamenat, že nízká míra odhalení nemocí prsu v raných stádiích je často způsobena nedostatkem znalostí v oblasti klinické mamologie mezi porodníky-gynekology, protože tato zvláštní kategorie lékařů je mezi ženami nejčastěji navštěvována. Při preventivním vyšetření porodníkem-gynekologem není stav mléčných žláz často zahrnut do vyšetření a sběru anamnézy pacienta. Z výše uvedeného vyplývá, že včasná diagnostika patologie prsu je obtížná. Důležitým úkolem je organizovat interakce mezi gynekology a onkology-mamology. Zapojení lékařů primární péče do předávání ženské populace k screeningu prsu je důležitým nástrojem ke snížení úmrtnosti na rakovinu prsu.

Účelem našeho článku je poskytnout stručný přehled moderních metod diagnostiky onemocnění prsu a možných diagnostických kritérií pro rakovinu prsu..

Vyšetření a palpace - hlavní a dostupné metody provádí lékař ve svislé poloze ženy (se zvednutými a zvednutými pažemi) a ve vodorovné poloze. Při zkoumání mléčné žlázy se berou v úvahu anomálie (doplňkové mléčné žlázy), změny tvaru a objemu, změny barvy kůže (přítomnost a závažnost žilního obrazce, kožní příznaky). Palpace zkoumá celou žlázu postupně podél kvadrantu a oblasti podmořského záhybu. Při pohmatu mléčných žláz jsou stanoveny oblasti bolestivých těsnění bez jasných hranic ve formě pramenů a hrubé žlázové laloky ve formě „dlážděné dlažby“. Místní bolest je docela běžná. Tyto změny jsou nejvýraznější v horních vnějších kvadrantech, které jsou funkčně nejaktivnější..

Dostupnost mléčných žláz pro vyšetření a zdánlivá jednoduchost diagnózy často vedou k nesprávné interpretaci výsledků klinické studie, kterou v této záležitosti často provádějí špatně vyškolení odborníci. To vše vede k hypo- a předávkování..

Proto by ruční vyšetření mělo být doplněno komplexním rentgenem, ultrazvukem (ultrazvuk), radiotermometrií (RTM diagnostika), elektrickou impedanční mamografií (EIM) a dalšími typy instrumentálních studií..

Hlavní metodou objektivního hodnocení stavu mléčných žláz je dnes rentgenová mamografie. Tato metoda rentgenového vyšetření umožňuje včasné rozpoznání patologických změn v mléčných žlázách v 95–97% případů [8]. Právě tato kvalita, na rozdíl od jiných diagnostických metod, umožňuje považovat mamografii za hlavní screeningovou metodu. V současné době je obecně přijímáno po celém světě (WHO, 1984), počínaje věkem 40 let, provádět mamografické vyšetření jednou za 2 roky (při absenci indikací pro častější vyšetření) po 50 letech - jednou ročně. Výjimkou jsou ženy do 35 let, kojící ženy, těhotné ženy a dospívající, u nichž je mamografie kontraindikována..

Mamografie je rentgen prsu bez použití kontrastních látek. Metoda je jednoduchá, bezpečná pro subjekty a má vysokou diagnostickou účinnost..

Mamografie se provádí ve dvou projekcích (přímých - kraniokaudálních a laterálních) v 5–10. Den menstruačního cyklu, kdy je parenchym prsu méně oteklý a bolestivý, a pokud není menstruace, v kterýkoli den. Lze také použít další boční projekci s průchodem středního paprsku (šikmá projekce). Na postranních snímcích by mělo být vizualizováno přechodné složení, při správném umístění, částečně prsním svalu, retromamární tkáni. V čelní projekci - bradavka, zobrazená na obrysu žlázy, všechny strukturální prvky mléčné žlázy, v 20-30% - prsní sval.

Je-li nutné objasnit stav určité oblasti mléčné žlázy, je nutné provést cílenou radiografii pomocí speciálních zkumavek různých velikostí. To lépe vymezuje patologickou oblast a použití komprimované dávky zvyšuje čistotu obrazu. Pomocí pozorovacích rentgenových snímků je možné odstranit nádor k okraji žlázy. Současně se odhalí jasněji, lymfatická cesta a stav kůže v sousedních oblastech jsou lépe definovány. Zaměřené záběry se vyhýbají chybám způsobeným projekčními účinky stínové sumace. V některých případech je vhodné použít zaměřovací radiografii s přímým zvětšením rentgenového obrazu.

Rentgenový snímek prsu je u každé ženy jiný. Při popisu mamogramů je důležité, aby lékaři primární péče procházeli příznaky malignity. Mamografie rozlišuje primární a sekundární známky malignity..

Primárními a hlavními radiologickými příznaky rakoviny prsu je přítomnost nádoru a mikrokalcifikace. Stín nádoru je nejzřetelněji diferencován u žen starší věkové skupiny na pozadí nepřímo změněné prsní tkáně. Stín nádoru je zpravidla nepravidelný - hvězdicový nebo améebský, s nerovnými, nezřetelnými obrysy, charakteristickými radiální závažností. Nádorová uzlina je velmi často doprovázena „cestou“ k bradavce a jejím zasunutím, zahušťování kůže žlázy, někdy s jejím zasunutím. Jedním z nejspolehlivějších a nejčasnějších příznaků rakoviny je přítomnost mikrokalcifikací, které jsou odrazem usazování solí ve stěnách potrubí. Mikrokalcifikace jsou někdy jediným radiologickým projevem časného karcinomu prsu. Obvykle jsou mikrokalcifikace malé velikosti (1 mm nebo méně), připomínající zrna písku. Čím více a čím menší jsou, tím pravděpodobnější je rakovina. Kalcifikace lze nalézt také v mastopatii a dokonce i v normě, ale jejich povaha se výrazně liší od výše uvedeného: je jich málo, jsou mnohem větší (více než 3-5 mm), více beztvaré a hrudkovité.

Mezi sekundární (nepřímé) rentgenové známky rakoviny prsu patří příznaky kůže, bradavky, okolní tkáně prsu, zvýšená vaskularizace atd..

Přes účinnost rentgenové metody je u mnoha pacientů rozlišení mamografie výrazně sníženo: u výrazných difúzních forem mastopatie, u mladých pacientů s hustou mléčnou žlázou, v přítomnosti implantátů, výrazných zánětlivých změn, otoků žlázy a onemocnění pozadí, jako je fibroadenomatóza. V tomto případě přichází na záchranu ultrazvuk mléčných žláz..

Hlavní výhody mamografie používané při diagnostice nemocí prsu: schopnost získat poziční obraz prsu, vysoký obsah informací během vyšetření, schopnost vizualizovat nepohmatatelné formace, možnost srovnávací analýzy obrazů v dynamice. Nevýhody metody, omezující aplikaci: dávka dávky, i když je zanedbatelná; v literatuře je 1,8–6% případů rentgenově negativní rakovina. Podle většiny autorů se procento spolehlivosti mamografických studií v diagnostice rakoviny pohybuje od 75% do 95%. Výhody nové technologie se neomezují pouze na klinické aspekty. Příchod digitálních zobrazovacích přijímačů umožnil rozvoj mamografické metody v souvislosti se zásadními změnami, které se odehrávají ve všech oblastech lékařského zobrazování a v samotném systému organizace lékařských služeb..

Podle obecně uznávaného názoru je ultrazvuk hlavní metodou pro diagnostiku nemocí prsu u žen mladších 35–40 let, během těhotenství, laktace a v pozdějším věku by měla být upřednostněna rentgenová mamografie. Ultrazvuková diagnostika neustále zvyšuje svůj potenciál díky zlepšování stávajících a vývoji nových diagnostických technik. Skenování se provádí na ultrazvukových zařízeních s lineárním senzorem s frekvencí 7,5–10 MHz s faktorem zvětšení obrazu 1,5, pomocí ponoření - přítomnost gelové vrstvy na kontaktních povrchech kůže a senzoru - ke snížení obsahu vzduchu mezi nimi.

Výhody ultrazvukových vyšetření prsu jsou: bezpečnost z hlediska dávkování, což umožňuje vyšetření těhotných a kojících žen; vysoké rozlišení, které je důležité s hustým pozadím mléčné žlázy u mladých žen (možnost vizualizace rentgenových negativních nádorů, formace umístěné u hrudní stěny); diferenciální diagnostika tvorby pevných látek a dutin (téměř 100% diagnostika cyst jakékoli velikosti); posouzení stavu silikonových prsních implantátů, zejména pokud se rozbijí a vytéká obsah; vyšetření mléčných žláz v akutním období poranění nebo zánětu; vizualizace regionálních lymfatických uzlin; provádění cílených biopsií punkcí pod objektivní vizuální kontrolou hmatatelných a nehmatatelných útvarů v mléčné žláze; opakovaný dynamický výzkum během léčby.

Přes všechny výhody ultrazvuku mléčných žláz jsou praktičtí lékaři ve většině případů při předepisování léčby pacientům jakékoli věkové skupiny vedeni hlavně údaji rentgenové mamografie. Nedůvěra v ultrazvuk mléčné žlázy je způsobena skutečností, že mléčná žláza je jedním z nejobtížnějších objektů pro ultrazvukovou diagnostiku, protože poměr jejích základních tkání se neustále mění v závislosti na věku, fázi menstruačního cyklu, fyziologických obdobích života, tělesné hmotnosti a přítomnosti patologických procesů. Specialista provádějící ultrazvukové vyšetření by proto měl být schopen nejen správně identifikovat různé složky tkáně, které tvoří mléčnou žlázu, ale také mít dostatečné zkušenosti, aby získal představu o tom, jaká by měla být normální struktura mléčné žlázy u každého vyšetřovaného pacienta, s přihlédnutím k výše uvedeným faktorům. V současné době dosud neexistuje jediný přístup k identifikaci různých tkání, které tvoří mléčnou žlázu, proto stejný echografický obraz je často posuzován různými odborníky různými způsoby [4]. Kromě toho, pokud lékař nemá jasnou představu o celé škále strukturálních rysů mléčné žlázy detekovaných ultrazvukem v normě, může považovat některé odchylky ve spektru normálního vývoje za patologické. Zjevně to může vysvětlit překvapivě vysokou frekvenci takové diagnózy, jako je fibrocystické onemocnění (FCD). Většina publikací je věnována ultrazvukové diagnostice různých nádorů prsu, benigních i maligních. A zde nejsou žádné zásadní rozpory v echogramech, protože byla vyvinuta jasná echosemiotika nodulárních útvarů mléčné žlázy [4]. Další věcí je ultrazvuková diagnostika takové nemoci, jako je PCB, jejímž podstatou je benigní dysplazie prsu s různým stupněm závažnosti proliferačních a regresivních změn v jejích tkáňových prvcích. S ohledem na zjevnou předávkování PCB podle ultrazvukových údajů vyvstává opět otázka, zda je třeba vyvinout správnou echografickou identifikaci složek prsní tkáně za normálních podmínek [4]. Samostatnou položkou je mastalgie, jejíž diagnóza je podle stávajících metod zobrazování mléčných žláz absurdní. A včasná diferenciální diagnostika mastalgie různé etiologie naznačuje správnou volbu další taktiky pro ženy. Různé interpretace interpretace stejné echografické struktury mléčné žlázy různými autory diktují potřebu zlepšit staré metody a vyvinout nové metody pro vyšetřování mléčných žláz..

Echografická kritéria pro rakovinu prsu zahrnují: nepravidelný tvar, fuzzy obrysy, hypoechoickou heterogenní strukturu, hyperechoické inkluze různých velikostí, akustické stíny, převahu anteroposteriorní velikosti formace.

Nová technologie pro měření teploty prsní tkáně a jejího digitálního obrazu je metoda mikrovlnné radiotermometrie (studie RTM) využívající počítačový diagnostický komplex (RTM-01-RES), který je určen k měření intenzity autoelektromagnetického záření vnitřních tkání pacienta v ultrafrekvenčním frekvenčním rozsahu, který je úměrný teplota tkáně (obr. 1).

Změny teploty (teplotní anomálie) mohou být způsobeny zejména zvýšeným metabolismem rakovinných buněk, což je základem včasné diagnostiky rakoviny. Podle stávajících konceptů změna teploty tkáně obvykle předchází strukturálním změnám, které se vyskytují u konvenčních metod vyšetřování mléčné žlázy - ultrazvuk, mamografie, palpace. Proto je termometrie zajímavá pro včasnou diagnostiku nemocí. Metoda termometrie je navíc svým principem činnosti naprosto bezpečná a neškodná pro pacienty a obslužný personál, protože během studie se měří intenzita vlastního elektromagnetického záření lidských tkání. Proto je použití radiotermometrie mimořádně účinné pro objektivní kontrolu průběhu léčby a pro provádění screeningových studií. Specifické uvolňování tepla v nádoru je přímo úměrné jeho rychlosti růstu, to znamená, že rychle rostoucí nádory jsou „teplejší“, a proto jsou lépe viditelné na termogramech. Radiotermometrie má tedy jedinečnou schopnost detekovat rychle rostoucí nádory. Zavedení radiotermometrických vyšetření do komplexní diagnostiky povede k přirozenému diagnostickému výběru pacientů s rakovinou prsu s rychlým růstem nádoru. Metoda RTM vyšetření spočívá v měření vnitřní teploty a teploty kůže mléčných žláz v 10 bodech na každé žláze, včetně axilární oblasti, areoly, středního kvadrantu a hranic kvadrantu. Výsledky měření se zobrazují na obrazovce počítače ve formě termogramů a teplotních polí. Program navíc zahrnuje expertní systém pro diagnostiku rakoviny prsu.

V současné době je kromě stávajících diagnostických metod možné vizualizovat prsní tkáň pomocí elektrické impedanční tomografie (obr. 2), což je způsob získání obrazu distribuce impedance v tkáních. K vizualizaci prsní tkáně se používá multifrekvenční 256-elektrodový elektrický impedanční mamograf (MEM), vyvinutý Institutem radiotechniky a elektroniky, RAS, při frekvencích 10 kHz a 50 kHz.

Za účelem implementace metody elektrické impedanční mamografie byl vyvinut měřící systém a algoritmus rekonstrukce obrazu, který umožňuje pomocí sady elektrod umístěných ve formě dvourozměrné matrice na rovném povrchu vizualizovat statické rozdělení elektrické vodivosti média sousedícího s povrchem s elektrodami. Výsledkem vizualizace je sada obrazů průřezů média s rovinami rovnoběžnými s rovinou elektrod a umístěnými v různých hloubkách od povrchu média [1, 2, 9–12].

Během vyšetření je matrice tlačena proti mléčné žláze ve směru žeber, takže maximální počet elektrod je v kontaktu s tělem pacienta a tloušťka vyšetřovaných tkání je minimální. Dvě odebírací elektrody, z nichž jedna se používá jako společná elektroda zdroje proudu, a druhá jako referenční elektroda pro měřič rozdílu potenciálu, jsou dokovány dohromady a jsou umístěny na zápěstí pacienta (obr. 3)..

Pořadí měřicího systému je následující. Měřič rozdílu potenciálu je multiplexorem spojen s první elektrodou matrice, je proveden postup kompenzace rozdílu kontaktního potenciálu a potom je zdroj proudu postupně připojen ke každé ze zbývajících elektrod matrice a jsou provedena měření. Cyklus se pak opakuje pro další záznamovou elektrodu. Kompletní datový soubor používaný k rekonstrukci 3D distribucí vodivosti se skládá z 65 280 měření. Zpracování dat a zahájení procesu měření se provádí pomocí osobního počítače připojeného k zařízení pomocí univerzální sériové sběrnice (USB).

Výsledkem rekonstrukce jsou snímky elektrické impedance sedmi průřezů zkoumaného média, rovnoběžné s rovinou s elektrodami, pořízené s krokem hloubky 0,7 cm (obr. 4)..

Doba trvání rekonstrukce je asi 15–20 sekund u osobního počítače s taktovací frekvencí asi 1 GHz.

K dispozici lékařům zabývajícím se diagnostikou onemocnění mléčných žláz se objevila nová, cenově dostupná, bezpečná a vysoce informativní metoda elektrické impedanční mamografie, která významně doplňuje stávající arzenál moderních vyšetřovacích metod, které lze použít jak jako screeningovou metodu pro ženy všech věkových období, tak jako spolehlivou kontrolu stavu mléčné žlázy. žlázy při užívání kombinovaných perorálních antikoncepčních prostředků a hormonálních substitučních léčiv, aniž by se omezil počet vyšetřovacích postupů.

Metoda EIM výrazně rozšiřuje možnosti porodníků-gynekologů a lékařů jiných klinických specializací s ohledem na instrumentální diagnostiku nemocí prsu a dává jim jedinečné příležitosti k objektivnímu posouzení jejich stavu jako nedílné součásti integrální součásti jediného reprodukčního systému.

Navrhovaný program multifrekvenčního elektrického impedančního vyšetření umožňuje identifikovat jasná diagnostická kritéria pro různé difúzní a fokální patologie mléčných žláz, rozlišit mastalgii různých etiologií, což je důležité pro správnou volbu taktiky pro řízení žen s onemocněním mléčných žláz..

Výhody zobrazování elektrické impedance jsou: možnost dynamického pozorování u žen jakéhokoli věku a srovnávací hodnocení obrazů v závislosti na straně a poloze ve studii, fáze menstruačního cyklu, předchozí diagnostika; možnost vyšetření mléčných žláz během těhotenství a laktace; barevné skenování a režim filtrování obrázků, který umožňuje rozlišovat benigní a maligní formace různými barvami; možnost vizuálního posouzení v různých hloubkách skenování a vizualizace orgánu jako celku. Metoda multifrekvenčního EIM umožňuje v digitálním vyjádření stanovit ukazatele elektrické vodivosti mléčných žláz, což do určité míry vylučuje subjektivní hodnocení v diagnostice.

Rakovina prsu se vyznačuje:

  • Na elektrických impedančních tomogramech v místě pravděpodobného umístění nádoru se objevují hypoimpedanční oblasti s rozmazanými rozmazanými konturami, které se šíří do několika skenovacích rovin s vysokou elektrickou vodivostí (nejčastěji více než 0,95 konvenčních jednotek).
  • Při použití dalšího kontrastu jsou oblasti s vysokou elektrickou vodivostí zbarveny červeně.
  • Při zobrazování v režimu barevné škály jsou oblasti rakoviny zvýrazněny bílou barvou s jasně červeným obrysem.
  • Rozdíl v obrazech v závislosti na straně skenování v důsledku narušení architektoniky vnitřních struktur postiženého prsu nezměněným zdravým prsem.
  • Rozdíl v ukazatelích elektrické vodivosti v postižené mléčné žláze, v závislosti na poloze během studie.
  • Přítomnost deformit v obrysech obrazu postiženého prsu a jasné nedeformované obrysy zdravého prsu.
  • Posun vnitřních struktur.
  • Prudký posun grafu distribuce frekvence elektrické vodivosti doprava ve srovnání s neovlivněnou mléčnou žlázou a grafem distribuce elektrické vodivosti postižené mléčné žlázy

I přes obrovský arzenál metod diagnostiky rakoviny prsu v praxi porodníka-gynekologa je třeba si uvědomit, že pouze komplexní vyšetření pacientů a cytologické nebo histologické ověření diagnózy provedené ve specializovaných zdravotnických zařízeních mohou kvalifikovaným způsobem poskytnout nezbytný seznam lékařských opatření. Pokud existuje i sebemenší podezření na možnost malignity, musí být pacient poslán do onkologického zařízení. V takové situaci se předávkování a falešné poplachy mohou v nejhorším případě stát taktickou chybou, ale to může umožnit vyhnout se strategické chybě, která je mnohem důležitější..

Literatura

  1. Korzhenevsky. A. V. Kvazi-statická elektromagnetická tomografie pro biomedicinu: Dis. … Dr. fyzický mat. vědy. M., 2009,326 s.
  2. Korzhenevsky A. V., Karpov A. Yu., Kornienko V. N. et al. Elektrický impedanční tomografický systém pro trojrozměrnou vizualizaci tkáně prsu // Biomedicínské technologie a radioelektronika. 2003. No. 8. P. 5–10.
  3. Letyagin V.P. Mastopatie // Gynekologie. 2000. č. 11. P. 468–472.
  4. Ozerova OE Normální echografické rysy struktury mléčných žláz v různých věkových obdobích, během těhotenství a laktace // Sonoace international. 2001. Vydání. 9.P. 50–57.
  5. Radzinsky V.E., Zubkin V.I., Zolichev G.E. et al. Sbírka vědeckých článků "Onkologické vyšetření, karcinogeneze a časná stadia rakoviny v praxi gynekologa". Izhevsk, 2000 S. 201–203.
  6. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M.Komplexní přístup k diagnostice a léčbě gynekologických a savčích chorob a poruch // Gynekologie. 2003. T. 5. No. 4. P. 1-6.
  7. Radzinsky V. Ye., Ordiyants I. M., Zubkin V. I. et al. Nerakovinová onemocnění mléčných žláz a gynekologických chorob // Žurnál Ruské společnosti porodníků a gynekologů. 2006. Č. 2. S. 34–42.
  8. Serov V.N., Tagieva T.T., Prilepskaya V.N. Diagnostika onemocnění mléčných žláz // Gynekologie. 1999. No. 1. P. 6–10.
  9. Cherepenin V., Korjenevsky A., Kornienko V. et al. Elektromagnetický impedanční tomograf: nové možnosti // Sborník mezinárodní konference IX o elektrické bioimpedanci. Heidelberg. 1995. P. 430–433.
  10. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Trojrozměrné EIT zobrazování prsních tkání: návrh systému a klinické testování // IEEE Trans. Lékařské zobrazování. 2002. V. 21 (6). S. 662–667.
  11. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Předběžné statické obrazy EIT hrudníku ve zdraví a nemoci // Fyziologické měření. 2002. V. 23 (1). Str. 33–41.
  12. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Systém 3D elektrické impedanční tomografie (EIT) pro detekci rakoviny prsu // Fyziologické měření. 2001. V. 22 (1). S. 9-18.

Ch. N. Mustafin *, kandidát na lékařské vědy, docent
O. V. Trokhanova **, doktor lékařských věd, docent

* GBOU DPO RMAPO MH RF, Moskva
** GBOU VPO YAGMA MH RF, Jaroslavl

Vyšetření prsu

Vyšetření mléčných žláz - komplex diagnostických postupů zaměřených na identifikaci patologií, především rakovinových nádorů.

Zkouška začíná návštěvou savce. Lékař provede manuální vyšetření a v případě potřeby nasměruje pacienta na instrumentální studia - mamografie, ultrazvuk, MRI.

Pro včasnou diagnostiku rakoviny prsu musí každá žena pravidelně provádět vlastní vyšetření a pravidelně navštěvovat gynekologa a savce. A po 40–45 letech pravidelně provádějte screeningový mamogram.

Díky včasnému vyšetření je možné detekovat onkologické novotvary v rané fázi, kdy je možné zachránit život, zdraví pacienta a, což je velmi důležité, její ženskou přitažlivost.

Kdy je nutné vyšetření prsu?

Diagnostika je rutinně prováděna u klinicky zdravých žen k detekci rakoviny v raných stádiích a neplánovaná - v přítomnosti příznaků nemoci.

Jaké příznaky byste měli kontaktovat u savce:

  • deformace tvaru prsu;
  • asymetrie prsu;
  • vzhled oblastí se změněnou barvou a strukturou kůže;
  • zatažení bradavky (zatažení);
  • zvýšení velikosti lymfatických uzlin v podpaží;
  • přítomnost vypouštění bradavek, která není spojena s kojením;
  • bolest v prsou, není typická pro menstruační cyklus.

Žena by měla pravidelně provádět vyšetření sama doma, a pokud se objeví nějaké podezřelé změny, okamžitě se poraďte s lékařem.

Algoritmus samovyšetření prsu

Po 40–45 letech se doporučuje pravidelně podstoupit screeningovou mamografii - rentgen prsních žláz, protože s věkem se riziko rozvoje rakoviny prsu dramaticky zvyšuje.

Lékaři doporučují provedení testu na geny BRCA-1, BRCA-2 („gen Angelina Jolie“), pokud je pacient ohrožen - má blízké příbuzné, kteří měli rakovinu prsu. Pokud je výsledek pozitivní, měla by žena provádět častější a pečlivější vyšetření mléčné žlázy a vaječníky.

Jak jsou diagnostikována onemocnění prsu?

Metody vyšetření prsu jsou ruční a hardware.

Manuál provádí lékař v kanceláři i žena samostatně doma.

  • Ultrazvuk - vyšetření ultrazvukem.
  • Mamografie - rentgenové vyšetření.
  • Počítačová tomografie (CT) je rentgenová metoda, která umožňuje vytvořit volumetrický obraz.
  • Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) - volumetrický snímek vytvořený pomocí elektromagnetických vln.

Pokud máte příznaky nemoci, měli byste navštívit mamologa. Doktor naslouchá pacientovým stížnostem a provede anamnézu:

  • Jak dlouho jsou příznaky a souvisejí s vaším měsíčním cyklem, těhotenstvím nebo kojením.
  • Přítomnost bolesti a její povaha.
  • Je tu bradavkový výboj.
  • Užívá pacient hormonální drogy?.
  • Měl příští příbuzný rakovinu prsu.

Při jmenování byste měli vzít popis posledního mamografického nebo ultrazvukového výsledku.

Poté lékař provede klinické vyšetření - vizuální hodnocení a pohmat prsu. Pokud byly během vyšetření zjištěny podezřelé změny, lékař předepíše studii hardwaru k objasnění diagnózy.

Pokud jsou v důsledku diagnózy detekovány novotvary, provede lékař odběr vzorků tkáně (biopsie) podezřelé oblasti pro histologickou analýzu. To je nezbytné ke studiu novotvaru na přítomnost maligních buněk..

Odběr vzorků se provádí metodami aspirace a vpichu nodulárních novotvarů. V obou případech se do nádoru vloží tenká jehla a odebere se malé množství biologického materiálu. Metody se liší v tloušťce jehly pro odběr materiálu.

Pozornost! Diagnóza "rakoviny prsu" může být stanovena pouze na základě histologického vyšetření vzorku tkáně.

Ruční kontrola

Princip jeho provádění je obecný, jak pro vlastní vyšetření, tak pro lékaře. Ne všechny palpační techniky však může provádět sama žena, proto byste měli pravidelně konzultovat lékaře, i když během nezávislého vyšetření jste nenašli nic podezřelého..

Prsa je vyšetřena na správnost tvaru, přítomnost těsnění, zatažení bradavky nebo naopak, nepřirozený výčnělek, zvětšení lymfatických uzlin.

Některá asymetrie prsu je docela běžná a obvykle nenaznačuje onemocnění, takže je třeba věnovat pozornost tomu, zda se asymetrie objevila nedávno nebo dříve. Důležitá je také správnost tvaru ženského prsu..

Žena sama může vizuálně posoudit její prsa před zrcadlem..

V ordinaci lékaře se nejprve provádí palpace mléčných žláz v sedu. Poté pacientka leží na zádech a pod odpovídající rameno se položí polštář. Žena zvedla ruku nad hlavu. Tato metoda je také vhodná pro autodiagnostiku - hrudník můžete hmatat opačnou rukou.

K detekci výboje z bradavky se na ni vyvíjí tlak.

V klinické praxi se také používají metody vyšetření na jiných pozicích - žena si opírá ruce o boky nebo zavře ruce na čelo.

Palpace se provádí v kruhu od bradavky na periférii s dlaňovými plochami ukazováku, prostředních a prstencových prstů.

Když se objeví pečeti, lékař zaznamená jejich přesné umístění na schematickém výkresu ženského prsu, který se poté umístí do lékařského záznamu. Mapa také popisuje povahu zhutnění - jeho hustotu a rozdíl od okolních tkání..

Mamografie

Mamografie (mamogram) - rentgen prsu. Jeho citlivost je asi 83 - 95% a specificita je 93 - 99%. To znamená, že s touto metodou bude diagnóza provedena s velmi vysokou přesností, proto je považována za „zlatý standard“ v diagnostice rakoviny.

Toto je neinvazivní a relativně bezpečná diagnóza - mamografie používá malou dávku rentgenového záření.

Tato technika umožňuje diagnostikovat následující patologie:

Studie je nejvíce informativní pro pacienty starší 40 let. Faktem je, že s věkem je vláknitá žlázová tkáň ženského prsu postupně nahrazována méně hustou tukovou tkání a patologické změny na pozadí jsou mnohem lépe viditelné..

Preventivní mamogram není předepsán pro ženy mladší 35 let, protože hustota mléčných žláz u mladých žen je vysoká. To snižuje citlivost metody a komplikuje diagnostiku malých novotvarů. Ačkoli se rakovina prsu může objevit v jakémkoli věku, u žen mladších 30 let je míra výskytu nízká - asi 0,6%. Proto nemá smysl vystavovat ženu rentgenovým paprskům, i když v malé dávce..

Profylaktický rentgen každého prsu se provádí ve dvou projekcích - čelním a bočním. Diagnostické vyšetření vyžaduje podrobnější zobrazení orgánu a provádí se ve větším počtu projekcí, jakož i se zahrnutím zvětšených a bodových obrazů..

Po operaci prsu je proveden mamogram k určení, jak dobře byl nádor excidován a ke sledování dynamiky procesu. Používá se také při cílené biopsii..

Ultrazvuk

Tato diagnostická metoda je založena na schopnosti vysokofrekvenčních akustických vln odrážet se různými způsoby z tkání s různými hustotami. Patologické oblasti se tedy liší od zdravých tkání a na obrazovce se zobrazí celý obrázek. Metodu lze použít jak jako základní, tak i pro objasnění..

Ultrazvuk v onkomamologii se používá pro následující účely:

  • Identifikace patologií benigní a maligní povahy.
  • Posouzení stavu axilárních lymfatických uzlin.
  • Diagnostika fáze onkologického procesu.
  • Hodnocení průtoku krve v žláze.
  • Diagnóza mastitidy během laktace.
  • Jako objasňující diagnóza po MRI nebo mamogramu.
  • Je-li třeba zkontrolovat, zda je růst solidní nebo cystický.

Rovněž je pod kontrolou ultrazvukového přístroje prováděna biopsie novotvarů a lymfatických uzlin.

MRI a CT

Tyto metody se považují za doplňkové, pokud je zapotřebí podrobnější výzkum. Nepoužívají se jako screening.

Počítačová tomografie (CT) je modelování objemového obrazu orgánu pomocí řady rentgenů odebraných z různých úhlů az různých bodů. Je tedy možné provést mnohem podrobnější diagnostiku nádorů..

Zejména použití CT v onkomamologii umožňuje zkoumat prostor za mléčnou žlázou, což není vždy možné pomocí mamografie. Je možné identifikovat infiltrační maligní novotvary, detekovat růst nádoru do přední stěny hrudníku a metastázy do blízkých lymfatických uzlin.

Nevýhodou CT je relativně vysoká radiační expozice a vysoká cena metody.

Mamografie MRI je efektivní metoda vyšetření prsu, zejména pokud se provádí pomocí kontrastní látky. Elektromagnetické záření je pro tělo bezpečné - to je jeho významné plus. MRI však nemůže detekovat mikrokalcifikace (důležité markery rakovinných nádorů). Při diagnóze dochází také k rušení srdce, pulzaci krevních cév a dýchání pacienta..

O tom, která z metod bude vybrána pro vyšetření pacienta, rozhoduje lékař na základě klinického obrazu a individuálních charakteristik jejího těla.

Algoritmus a technika prohmatání mléčných žláz

Ahoj milé ženy! Dnes budeme hovořit o tom, jaká je palpace mléčných žláz, kým a proč se provádí.

Palpace jako metoda vyšetření prsu

Palpace nebo pocit prsu je metoda používaná v gynekologii a mamologii k:

  • studium stavu glandulární tkáně poprsí;
  • přítomnost pečetí v nich;
  • vypuštění sekrece z bradavky;
  • oteklé lymfatické uzliny.

Takové vyšetření je prvním krokem v identifikaci patologie prsu. Lékařská komunita vyvinula techniku ​​a manipulační algoritmus, aby to cítila. Rovněž byla vyvinuta pravidla pro sebehodnocení stavu poprsních tkání..

Závěr lékaře nám umožňuje dospět k závěru o stavu žlázových tkání poprsí. V případě potřeby nasměruje pacient pacienta k dalším studiím:

V budoucnu může být předepsána tkáňová biopsie. U žen starších 40 let, které přicházejí na rutinní vyšetření, je doporučení pro mamografii povinné, i když lékař nezjistil žádné abnormality.

Kdo potřebuje vyšetření prsu?

Samovyšetření mléčných žláz by mělo být prováděno pravidelně (jednou měsíčně) v 5. až 10. den menstruačního cyklu..

Plánované vyšetření gynekologem, palpací prsu zahrnuje:

  • Jednou ročně u zdravých dívek a žen v reprodukčním věku;
  • u těhotné ženy při návštěvě porodníka-gynekologa (frekvence je stanovena lékařem);
  • v pozdním období po porodu před propuštěním ženy po porodu z porodnice (obvykle by mléčné žlázy měly být měkké a bezbolestné);
  • Jednou za šest měsíců u menopauzálních a postmenopauzálních žen.

To znamená, že proceduru potřebují ženy všech věkových skupin, od dospívajících dívek po ženy v menopauze. Samovyšetření nebude zasahovat do kojících matek. To lze provést nejméně každý den, což vám umožní včasně si všimnout příznaků laktostázy (otok, indurace, mírná bolest).

Algoritmus pro palpační vyšetření

Palpace je předposlední krok při zkoumání prsu. Algoritmus pro stanovení stavu žlázových tkání zahrnuje 6 fází:

  1. Inspekce dámského spodního prádla.
  2. Externí zkoumání poprsí.
  3. Vizuální kontrola oblasti SAH (vsuvka a dvorce)
  4. Palpace žlázy.
  5. Pocit lymfatických uzlin.
  6. Vyšetření štítné žlázy.

Procedura začíná vyšetřením podprsenky. Pak odborník vizuálně prozkoumá žlázy: zda dochází k deformaci tkáně (stažení, eroze), změnám barvy, zda jsou prsa stejná, zda jsou symetrická. Kontrola se provádí s rukama dolů a poté se zvednutou hlavou.

Poté lékař prozkoumá bradavku a dvorku, určí, zda existují vředy, zarudnutí, loupání, odtažení bradavky. Požádá ženu, aby přitiskla bradavku, aby se ujistila, že není tajemství. A teprve poté se to začne cítit.

  • vleže;
  • ve stálé poloze (se sklopenými pažemi a zvednutými za hlavou);

V poslední fázi jsou vyšetřovány lymfatické uzliny pacienta (axilární nebo axilární, subclaviánský, cervikální, supraklavikulární). Na konci vyšetření lékař zkoumá štítnou žlázu.

Technika postupu

Technika vyšetření zahrnuje 2 stupně palpace:

Technika vyšetření stálého pacienta

Manipulace začíná pocitem vnějšího kvadrantu levého prsu a vnitřního kvadrantu pravého. Doktor stojí vpravo od pacienta. Jeho levá dlaň spočívá na pacientově rameni, se správným pocitem doktora. V tomto případě leží ruka tak, aby bradavka byla ve středu dlaně..

Doktor zvedne celou žlázu a jemně posouvá prsty po povrchu prsu. Takové hnětení vám umožní prozkoumat celou tloušťku žlázy pro identifikaci uzlů a těsnění..

Poté lékař změní polohu. Pravou rukou drží pacienta za levé rameno (v případě závratě a ztráty rovnováhy). Specialista prohmatává neprobádaný kvadrant levou rukou. Všechny akce se opakují.

Pocit se provádí podle následujícího schématu:

Pohyby rukou lékaře
PopisSystém
Kolo
Nahoru dolů
Odstředivé a centripetální pohyby

Vyšetření na gauči

Tento typ vyšetření umožňuje prohmatání tuleňů, které „unikly“ z rukou lékaře při prohmatání hrudníku při stání. Mateřská žláza v poloze na zádech je rovnoměrně umístěna, uzlíky jsou hmatatelné, protože padají do „pasti“ mezi prsty lékaře a hrudní stěnou.

Výsledky vyšetření se zaznamenávají do průkazu pacienta a do anamnézy (je-li zjištěna patologie a pacient je převezen do nemocnice).

Normálně je tkáň prsu měkká (bez otoků), bezbolestná, bez těsnění, uzlů. Barva kůže prsu a dvorce se nezmění, nedochází k loupání, vředům, erozi, pavoukům, hematomům, skvrnám. Z bradavky nevychází žádné tajemství.

Vyšetření prsu

Pokud chcete sledovat stav poprsí, pravděpodobně vás bude zajímat, jak provést autodiagnostiku.

Manipulace se provádí, když stojí před zrcadlem a leží na boku. Postup se provádí prsty. Holá prsa vyšetřena.

Začínáme autodiagnostikou vizuálním hodnocením stavu žláz, včetně bradavek a dvorců. Potom zvedneme pravou ruku a levou rukou jemně prozkoumáme tkáně pravé žlázy, jak je znázorněno na obrázku výše. Dále vyměníme ruku a cítíme levou žlázu.

Pak jsme si lehli na tvrdý povrch na pravé straně (položili jsme polštář pod stranu), položili jsme ruku se stejným názvem za hlavu a druhou rukou pociťujeme tkáně žlázy a lymfatických uzlin v axilární oblasti. Poté změníme polohu a opakujeme kontrolu.

Co byste měli cítit? Měkká, jednotná hustota, bezbolestná tkáň. Bolest, těsnění, uzliny, změna barvy kůže, deformace jakékoli oblasti poprsí, otok lymfatických uzlin - důvod konzultace s lékařem.

Na co můžete při prohlídce prsu toužit? Různé novotvary:

  1. Bezbolestná, mobilní, kulatá hmota, možná cysta.
  2. Otok jednoho prsu, bolestivost tkání a výtok serózních nebo krvavých sekrecí z bradavky s úlevou od výtoku tekutiny může být intraduktální papiloma.
  3. Rakovina je hmatatelná jako hustá a téměř nehybná (přilnavá k tkáním) formace. S touto patologií často dochází k otoku a bolesti v lymfatických uzlinách, ke změnám tvaru prsu a stavu kůže, a to i v zóně SAH..
  4. Akutní bolest v mléčné žláze a zarudnutí je známkou abscesu.
  5. Jasná, elastická, mobilní jediná formace je fibroid.

Pokud hormony selhávají a menstruační cyklus je narušen, projeví se to okamžitě ve žlázových tkáních. Získá se zrnitý.

Abyste to necítili sami, nespěchali na paniku, poraďte se s lékařem. Dokonce i odborníci potřebují další výzkum k identifikaci patologického procesu..

Nezapomeňte a nebojte se chodit na rutinní prohlídky. Koneckonců, čím dříve se nemoc odhalí, tím snáze se s ní vypořádá. Tím se uzavírá přezkum tématu a čtenáři se rozloučí. Navštivte náš web a pozvěte přátele prostřednictvím sociálních sítí.

Lékařská vzdělávací literatura

Vzdělávací lékařská literatura, online knihovna pro studenty na univerzitách a pro zdravotníky

Vyšetření prsu

OBSAH KAPITOLY

  • Inspekce
  • Palpace
  • Anatomické památky
  • Palpační technika
  • Definice a popis pečetí
  • Přesnost fyzického vyšetření při identifikaci hmot prsu
  • Vypouštění z bradavky
  • Vyšetření prsu
  • Gynekomastie
  • Anatomické památky
  • Inspekční technika
  • Hagensenovy manipulace
  • Pupeční příznak
  • Příznak citronové kůry
  • Pagetova choroba prsu
  • Polytelia
  • Polymastie
  • Atelia
  • Lymfatická síť mléčných žláz

Carol Fleischman, M.D.

"Milý jelen a krásný kamzík: ať jí její ňadra vždycky dávají vodu..."
Psalms of Solomon 4: 5

TRADIČNÍ VZDĚLÁVACÍ ASPEKTY

1. Jaká je metoda vyšetřování mléčných žláz?

Pacient by měl být vyšetřen ve stoje i na břiše. Při zkoumání mléčných žláz se věnuje pozornost asymetrii, otokům, erytému, zvýšenému cévnímu obrazci a stažení kůže (příznak umbilizace). Bradavky se zkoumají, aby se vyloučila výchylka, zatažení a inverze. Pak je třeba prohmatat axilární fosílii.

2. Jaká technika pomáhá určit patologické změny v mléčné žláze během fyzického vyšetření?

Nejběžnější technikou mezi učiteli a praktikujícími je změna polohy paže pacienta. Poprvé popsal Haagensen. Pořadí pohybů je následující: (1) ruce pacienta jsou položeny na boky (k uvolnění prsních svalů); (2) pacient jí stiskne boky rukama (za účelem napnutí prsních svalů); (3) pacient zvedne její propletené paže nad hlavu (za účelem identifikace symptomu umbilizace - důležitého předzvěstí rakoviny prsu); (4) pacient se naklání dopředu ze stoje (aby byly mléčné žlázy zavěšeny). Ačkoli jsou tyto pozice široce využívány, není zcela známo, zda skutečně přispívají k identifikaci těch změn, které nejsou detekovány normální palpací..

Obr. 9.1. Fyzikální vyšetření prsu. A. Zkouška vsedě s volně visícími rameny po stranách. B. Prohlídka v poloze rukou nad hlavou. B. Systémová palpace s dlaňovým povrchem ruky a prsty v poloze na zádech pacienta. D. prohmatání supraclavikulární oblasti v sedě; v tomto případě lékař odstraní a zvedne ruku pacienta. D a E. Vyšetření axilární oblasti s dlaňovým povrchem prstů. Doktor stojí naproti pacientovi a plně podporuje její paži. (Přizpůsobeno se svolením: James E.C., Corry R.J., Perry J.F.: Principy základní chirurgické praxe. Filadelfie, Hanley Belfus, 1987)

3. Jaké jsou nejzávažnější abnormality, které lze nalézt při vyšetřování mléčných žláz?

Jedná se o nedávno objevenou asymetrii bradavky, její odchylku, zatažení a inverzi (známka hloubkového rozvoje rakoviny). Ve skutečnosti může být inverze bradavky normální, ale pouze tehdy, existuje-li po dlouhou dobu a je opravena jemným protahováním. Důležité je také vyšetření kůže. Všimněte si příznaku umbilizace, vzhledu citronové kůry na kůži prsu a šupinaté červené dermatitidy areoly a bradavky, což mohou být příznaky Pagetovy choroby prsu. Pacient by měl být vyšetřen ve všech polohách Haagensen (viz obr.9.2)..

4. Jaký je příznak umbilizace?

Jedná se o mírné prohloubení nebo zatažení povrchu prsu. Důležitý příznak hlubšího infiltračního karcinomu.

5. Jaké jsou závěsné vazy mléčné žlázy?

Suspenze neboli Cooperovy vazy jsou vláknité šňůry, které procházejí mléčnou žlázou a spojují stroma s kůží. Když se tyto vazy zatáhnou, vytvoří se stažení, které je někdy vidět nad maligními formacemi prsu..

Obr. 9.2. Symptom stáhnutí bradavky a umbilizace. (Přizpůsobeno se svolením: Seidel H.M., Ball J.W., Danis J.E., Benedict G.W.: Mosby's Guide to Fyzical Examination, 3. vyd. St. Louis, Mosby, 1995)

6. Co je příznakem citronové kůry?

Francouzské slovo peau d 'orange je dobrým popisem kůže mléčné žlázy pokrývající maligní a filtrační formaci. Tento příznak je způsoben blokádou lymfatických kanálků nádorem a následným lokálním lymfedémem..

7. Co je Pagetova choroba prsu?

Pagetova choroba je maligní léze dvorce a / nebo bradavky prsu. Nádorové buňky se šíří z mléčných kanálků do epidermis a dráždí je. Histologicky je nádor charakterizován přítomností velkých buněk s průhlednou cytoplazmou. Klinicky se projevuje jako šupinatá dermatitida bradavky, doprovázená svěděním, krustou a dokonce erozí v oblasti bradavky. Výsledkem je postup, který zachycuje okolní pokožku. U tohoto onemocnění nemusí být základní hmatná formace. Diferenciální diagnostika se provádí pro jiné hlavní příčiny desquamace bradavek a vykašlávání (např. Trauma krmení a ekzém)..

Na poznámku. Sčervenání a zahušťování bradavky by mělo být považováno za podezření na rakovinu, dokud nebude prokázáno jinak. Biopsie musí být provedena, aby se vyloučila Pagetova nemoc.

8. Kdo byl Paget?

Sir James Paget (1814-1899) byl britský chirurg, jehož veškerá profesionální kariéra se konala v nemocnici sv. Bartoloměje v Londýně. Vysoký, vtipný a okouzlující člověk, očaroval jasností a stručností svého jazyka. Paget často řekl: „Být krátký znamená být moudrý.“ Jeho sláva byla tak široká, že předseda vlády Gladstone poznamenal: „Lidé jsou rozděleni do dvou kategorií: ti, kteří slyšeli a ti, kteří neslyšeli o Jamesi Pagetovi.“ Jeho jméno je spojeno s prvním důkazem o existenci trichinózy u lidí (což hlásil ještě v době studenta), deformující osteitidy (popsané ve stejném roce, kdy se stal baronetem), výše popsaným onemocněním prsu a rakovinou kožních apokrynalních žláz, histologicky sestávajícími ze stejného buňky jako Pagetova nemoc v mléčné žláze.

9. Jaká je technika prohmatání mléčných žláz?

Pacient by měl být vyšetřen při stání. Ruka z vyšetřované strany se zvedne a položí za hlavu. Palpace by měla být konzistentní a komplexní, pokrývající celou hloubku a tloušťku prsní tkáně. Polštářky prvních dvou nebo tří prstů pečlivě provádějí kruhové pohyby, hmatově hodnotí kvalitu kůže, podkožního tuku a prsní tkáně. Každá oblast by měla být pečlivě prozkoumána a celá až k hrudi. Vyšetření by mělo zahrnovat axilární oblast, infamammární oblast a přední stěnu hrudníku k límcům. Běžné vyšetřovací modely zahrnují palpaci (1) ve čtvercích; (2) soustředné kruhy (nebo spirály) vystředěné na vsuvce a (3) radiální linie vedoucí z bradavky jako paprsky v kolečku.

10. Jaké důležité zásady je třeba dodržovat při hmatu mléčných žláz?

Nenechte si ujít jediný web. Proveďte kontrolu postupně (viz výše). Nezanedbávejte vyšetření axilární části prsu. Nezapomeňte, že prsní tkáň se může rozšířit až na úroveň klíční kosti. V každé oblasti vědomě prohmatejte kůži, podkožní tuk a tkáň prsu směrem k přední stěně hrudníku. Při hledání adenopatie prozkoumejte všechny lymfatické sběratele odpovědné za drenáž prsu: axilární, supraclavikulární a subklaviální lymfatické uzliny. Závěrem je třeba zkontrolovat vypouštění bradavky..

11. Jaké jsou vlastnosti normální prsní tkáně?

Liší se v závislosti na fázi menstruačního cyklu. V období před a po menstruaci jsou mléčné žlázy oteklé a něžné, s nápadnými žlázami. U benigních lézí, jako je mastitida nebo fibrocystická nemoc, je také pozorována citlivost prsou (což je obvykle, ale ne vždy, známka benigity; viz otázka 14).

12. Jak popsat nádor (nebo uzel) v mléčné žláze?

  1. Velikost se nejlépe hodnotí pomocí pravítka, centimetrového roztočů, nebo ještě lépe pomocí plastového kompasu.
  2. Lokalizace je popsána ve vztahu ke čtyřem kvadrantům mléčné žlázy a vzdálenosti od okraje dvorce. Na ambulantní kartě mohou být všechny nálezy vyjádřeny analogicky s číselníkem.
  3. Bolest je obvykle označována jako benigní..
  4. Konzistence nebo tvrdost. Nádory na rakovinu mají častěji kamennou hustotu a jsou imobilní vzhledem k okolním tkáním. Naopak, benigní léze mohou být stlačeny, jsou měkčí a někdy i cystické.
  5. Tvar je popisován jako sudý a nerovný a je vyznačena ostrost obrysu. Léze s fuzzy a nepravidelnými okraji jsou s větší pravděpodobností maligní.
  6. Komunikace s okolními tkáněmi. Pohyblivost na povrchu a hluboké úrovni se často měří pomocí Haagensenových technik (viz otázka 2). Nehybná hmota je spíš maligní.
  7. Stav kůže nad formací. Věnujte pozornost horečce, zarudnutí, otoku nebo zatažení.

Je však třeba si uvědomit, že zhoubné nádory nečtou knihy. V jedné studii týkající se masy prsou byly tedy v přibližně polovině případů zhoubné nádory jasně omezené, měkké a mobilní..

13. Jaké jsou příznaky malignity formace v prsu?

Maligní formace jsou obvykle bezbolestné, nepravidelného tvaru, s nerovnými obrysy, hustou konzistencí, nehybnými a špatně ohraničenými okolními tkáněmi. Stahovací znaky se obvykle objevují pozdě. Serózní nebo serózní krvavé vypouštění bradavek může být důležitým příznakem intraductálních karcinomů.

14. Jaké jsou nejčastější benigní masy prsu?

  1. Fibroadenomy jsou nejčastějšími benigními nádory prsu. Jsou osamělí, dobře ohraničení, pružní, mobilní a bezbolestní. Nejčastěji kulaté, ale mohou být také vejčité nebo podlouhlé. Může se objevit v jakémkoli věku po pubertě, ale incidence po menopauze klesá.
  2. Na druhé straně benigní cysty patří mezi nejčastější masy prsu. Obvykle jsou součástí fibrocystické struktury, a proto se vyskytují společně s dalšími cystami. Jsou kulaté, mobilní a měkké, s cystickou konzistencí. Velikost cyst se během menstruačního cyklu mění a okamžitě klesá po menstruaci (proto, aby se zabránilo nesprávné diagnóze, je vhodné vyšetřit prsa pouze v této fázi menstruačního cyklu). Po menopauze ustupují. Nezhoubné cysty mohou ublížit před vaším obdobím.

15. Jak informativní je fyzické vyšetření při diagnostice masy prsou??

Závisí to nejen na kvalifikaci výzkumného pracovníka, ale také na velikosti a umístění vzdělání. Například tumory s průměrem menším než 1 cm je obtížné hmatné (s výjimkou velmi povrchních), zatímco nádory s průměrem 2 až 3 cm jsou obvykle poměrně snadno detekovatelné. Citlivost vyšetření na silikonových modelech se pohybuje od 17% do 83%, zvyšuje se v závislosti na době trvání a nikoli na zkušenostech zkoušejícího. U skutečných pacientů se citlivost detekujících novotvarů v mléčné žláze pohybovala od 24% do 62%. Mamografie je výrazně citlivější a měla by doplnit (ale nikoli nahradit) fyzické vyšetření. Falešná negativní míra mamografie se pohybuje od 3% do 63% (obvykle do 20%). Například v Hicksově studii bylo 7% všech maligních nádorů detekovaných při fyzickém vyšetření falešně klasifikováno jako benigní během mamografie. Současně bylo v průběhu sebekontroly detekováno více než čtvrtina všech maligních nádorů v intervalech mezi mamogramy..

16. Jak vysoký je výskyt nesrovnalostí v popisu masy prsou??

Docela vysoko. Například při vyšetřování 232 žen s nádory prsu byly v jedné třetině případů pozorovány rozdíly v popisu konzistence a obrysu formace. Také v polovině případů byly zjištěny nesrovnalosti týkající se nárůstu axilárních lymfatických uzlin. V jiné studii čtyři chirurgové prsu identifikovali léze u 32 ze 42 pacientů a biopsii 11 z 15 pacientů, u kterých byla nakonec diagnostikována rakovina..

17. Jaké jsou projevy vegetativního adenomu bradavek?

Vegetativní adenom bradavky je benigní formace a vypadá jako uzlík na dvorci. Uzel často ulceruje a může být zaměněn s Pagetovou chorobou.

18. Jaká je diferenciální diagnostika zánětlivých formací v mléčné žláze?

Zánětlivé léze mohou být rozptýlené nebo lokalizované. Difuzní zánět prsu zahrnuje akutní mastitidu a zánětlivý karcinom. Lokalizovaný zánět je obvykle akutní absces prsu a jeví se jako dobře ohraničená, bolestivá, edematózní, erytematózní a často kolísající hmota. U pacientů se také vyvinou obecné příznaky zánětu (horečka, malátnost a leukocytóza). Zánětlivé nádory jsou obvykle výsledkem akutní mastitidy (viz níže), a proto se vyskytují hlavně během laktace.

19. Jaké jsou příznaky, které odlišují akutní mastitidu od zánětlivého karcinomu prsu??

Oba stavy se projevují jako difuzní a bolestivé nádory mléčné žlázy. Akutní mastitida je difúzní infekce žlázové tkáně. Obvykle pokrývá pouze jeden kvadrant prsu a nejčastěji se vyskytuje během kojení. Postižená oblast žlázy je červená, edematózní a bolestivá a pacienti mají obecné příznaky intoxikace (horečka, malátnost, leukocytóza). Zánětlivý karcinom prsu obvykle pokrývá celé prsu a je obvykle spojen s axilární adenopatií (která obvykle není přítomna při akutní mastitidě). Nedostatečná souvislost s kojením a nedostatečná odpověď na antibiotickou léčbu naznačuje nutnost naléhavé biopsie.

20. Jak se hodnotí vypouštění bradavek?

Chcete-li posoudit vybití bradavky, můžete palcem a ukazováčkem (nebo prostředním) prsty jemně zatlačit na dno bradavky. Výtok, který se objeví pouze v případě, že je bradavka stlačena nebo zkroucena, je obvykle fyziologický (viz níže).

Obr. 9.4. Vyhodnocení sekrece z bradavky. Položte prsty podél okrajů dvorce a pod tlakem vytáhněte mléčné kanály. Pokračujte v neustálém stlačování bradavky, dokud nebudou z otvorů v potrubí vytaženy sekrece. (Přístup se svolením od: Willms J.L., Schneiderman H., Algranati P.S. Fyzikální diagnostika: Noční hodnocení diagnostiky a funkce. Baltimore, Williams Wilkins, 1994)

21. Jaká je diferenciální diagnostika serózního nebo krvavého výboje z bradavky?

Diferenciální diagnostické vyhledávání by mělo zahrnovat benigní i maligní formace. Mezi benigní léze patří intraductální papiloma, sklerotizující adenóza, chronická cystická mastitida, duktální ektasie, fibrocystické onemocnění prsu a tuberkulóza. Mezi maligní nádory patří karcinom prsu, adenofibrosarkom, fibrosarkom, maligní melanom, neurosarkom a Pagetova choroba. Vypouštění z bradavky obvykle není charakteristickým znakem karcinomu (je méně časté v méně než 3% případů). Na druhé straně u 6–13% pacientů s bradavkovým výbojem je nakonec diagnostikována karcinom. Výtok může být pozorován u více než 13% nulliparous women au 22% porodit pacienty ve věku 16 k 50 rokům. V polovině případů není příčina známa. U žen ve premenopauzálním období se tedy často vyskytuje výtok z bradavky. Výtok z bradavky s pozitivním okultním krevním testem má vysokou citlivost a vysokou pravděpodobnost špatné prognózy, ale nízkou specificitu pro maligní nádory. Ve studii vedené Chaudarym bylo 16 ze 16 vyšetřovaných pacientů s rakovinou prsu pozitivní na okultní krev. Stejné výsledky však byly pozorovány u 199 z 268 pacientů s benigními lézemi. V jiné studii mělo 27 z 27 okultních krevně negativních pacientů benigní léze..

22. Jaká je diferenciální diagnostika vodního výboje z bradavky?

Podobný příznak je vzácný - přibližně u 2,2% pacientů s bradavkovým výtokem. V jedné studii byla diagnostikována karcinom u poloviny pacientů s vodním výtokem.

23. Jaká je diferenciální diagnostika vypouštění mléka z bradavky?

Vypouštění mléka je obvykle považováno za galaktorrhea (z řeckého galaktosa - mléko a rhoia - tok) a označuje vypouštění mléka u těhotných žen. Tento stav se může vyvinout v důsledku buď lokálních poruch (v tomto případě je galaktorea obvykle jednostranná), nebo systémových poruch (v tomto případě je galaktorea častěji bilaterální). Mechanická stimulace je také častou příčinou. Mezi místní příčiny patří trauma, chirurgický zákrok nebo herpetická infekce. Mezi systémové příčiny patří hyperprolaktinémie, Cushingův syndrom, onemocnění štítné žlázy a některé léky. Mezi tyto látky patří orální antikoncepční prostředky, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva a alfa-methyldopa.

24. Co je to mléčná linie?

Mléčná linie je hřeben embryonální tkáně, ze které se vyvíjejí mléčné žlázy. To sahá od axilární fosílie k vulvě. Normálně tato tkáň podléhá obrácenému vývoji a na hrudi zůstávají pouze dvě mléčné žlázy. Zachování prsní tkáně podél linie mléka vede k tvorbě dalších (nadbytečných) bradavek nebo žláz.

Obrázek 9.5. Mléčná linie

25. Co je polytelia?

Polytelia (přeloženo z řeckého poly - hodně a thele - bradavka) je přítomnost dalších bradavek podél linie mléka. Často vypadají jako malé, tyčící se nad okolními tkáněmi, pigmentované nevi. Jsou poměrně vzácné (od 0,22% do 2,5% v běžné populaci). Zatímco v minulosti byly vedlejší bradavky považovány za indikaci vrozených abnormalit vnitřních orgánů (jako je například srdeční onemocnění), jsou statisticky spojeny pouze s určitými renálními abnormalitami (jako je zdvojení renálních tepen a adenokarcinomy). Tento vztah se vyskytuje pouze u bílé rasy a v afrických Američanech chybí..

26. Co je to polymastie?

Polymastie (přeložená z řeckých poly - mnoho a mastos - mléčné žlázy) je přítomností dalších mléčných žláz. Tento stav je méně běžný než polythelium a dosud nebyl dostatečně studován. Například se objevily zvěsti, že Anne Boleyn (nešťastná druhá manželka Jindřicha VIII., Jejíž výška na začátku panování byla 162,5 cm a na konci pouze 137 cm) měla čtyři mléčné žlázy. Vzhledem k tomu, že porodila také královnu Alžbětu I. a přestože nevědomky zahájila oddělení anglikánské církve od Říma, můžeme se jen divit, jaké by byly dějiny Anglie a Ameriky, kdyby byla struktura Anny správnější. Při kreslení historických paralel lze říci, že mléčné žlázy Anny Boleynové by měly být hodnoceny na stejné úrovni jako Kleopatřina nos (který i přes svou délku hrál hlavní roli při rozpoutání občanské války mezi Markem Antonym a Octaviem, což nakonec vedlo k vzestupu římské říše)..

27. Co je atelia?

Atelia (z řečtiny. A - nepřítomnost a bradavka) je vrozená absence bradavek. Atélii je třeba odlišit od vrozené absence jedné bradavky, ke které dochází u dospělých s prolapsem mitrální chlopně au dětí s leukémií. Absence jedné bradavky může být také součástí polského syndromu (mikrosyndakticky nebo absence jedné ruky, atrofie hlavního svalu ipsilaterální pectoralis a abnormality genitourinárního traktu).

28. Kdo byl Polsko?

Alfred Poland (1820-1872) byl anglický chirurg a docela zábavný člověk. Absolutně se o jeho vzhled nezajímal, nějakým způsobem dostal od nemocničního pokladníka přísné pokyny, aby se oblékl více „profesionálně“ (což zcela ignoroval). Jako vynikající chirurg, charismatická osobnost a osoba s encyklopedickými znalostmi se mu však podařilo získat respekt a lásku k kolegům a studentům. Tyto vlastnosti se však nepromítly do ekonomických výhod (snad kvůli jeho zvyku provádět operace v neobvyklých hodinách, což snížilo klinickou praxi). Trpící záchvaty hemoptýzy (která nezasahovala do jeho snahy o výuku), nakonec zemřel na tuberkulózu.

29. Jaké informace lze získat při vyšetření přední stěny hrudníku u pacientů po mastektomii?

Vyšetření přední stěny hrudníku se provádí za účelem zjištění recidivy nádoru, zejména podél pooperační jizvy. Po průběhu radiační terapie se může objevit generalizovaná indurace a bronzové zabarvení kůže..

30. Popište lymfatickou síť mléčných žláz.

Z povrchových a centrálních oblastí mléčné žlázy je odtok lymfy prováděn lymfatickými kanály, které se sbíhají v dvorci a odtud směřují do dolních a středních axilárních a subklaviálních lymfatických uzlin. Hluboká tkáň je odváděna přes prsní, subklaviální a vnitřní mléčné mízní uzliny do měděných astrálních lymfatických uzlin. Jiné lymfatické vývody prsu odcházejí do jaterních a subfrenických lymfatických uzlin (viz obrázek v horní části další stránky).

31. Jaké jsou lymfatické uzliny úrovní I, II a III?

Tato chirurgická klasifikace axilárních lymfatických uzlin je založena na hloubce jejich umístění. Lymfatické uzliny úrovně I a II jsou resekovány v rozšířené radikální mastektomii, aby se určilo stadium rakoviny prsu.

32. Jaká je role lékaře při výuce samovyšetření prsu (CSF)?

CSF je užitečným doplňkem při screeningu rakoviny prsu. Fyzické vyšetření mléčných žláz nebylo vždy zahrnuto do povinného lékařského vyšetření žen. Až v 50. letech 20. století začala americká společnost pro rakovinu schvalovat pravidelné vyšetření prsu a nutila ženy, aby vyžadovaly preventivní vyšetření. V šedesátých letech se vyšetření prsu stalo součástí standardního periodického fyzického vyšetření. V 70. a 80. letech bylo vyvinuto nezávislé vyšetření prsu. Důvodem byla touha po včasné diagnostice rakoviny. CSF je soubor praktických dovedností, které je třeba v průběhu času neustále posilovat. Ženy jsou často sebekontrolní, ale měly by jim být poskytnuty pokyny, lékařská pomoc a odborná podpora.

33. Jaký je význam CSF?

To je často protichůdné. Mezi lety 1978 a 1987. Šest studií ukázalo, že CSF přispělo k včasné diagnostice rakoviny. Zároveň pět dalších studií tento výsledek nepotvrdilo. Možnými důvody nesouladu jsou model retrospektivní studie, heterogenní úroveň výcviku a disciplíny pacientů a různé velikosti nádorů. Jedním z hlavních argumentů proti CSF je falešná sedace a opožděné vyhledání odborné péče (částečně podpořeno studií ve Velké Británii, která zjistila u žen s CSF více než měsíční diagnózu). Ale i z této pozice se výsledky zdají být protichůdné. Studie Světové zdravotnické organizace ukázala menší prokrastinaci při diagnostice rakoviny u žen s mozkomíšním mechemocem. Údaje o snížení úmrtnosti na CSF jsou ještě vzácnější. V průzkumu 18 242 žen podstupujících CSF (klasifikovaný jako dobrý, střední a špatný výkon, v závislosti na dovednostech pacientů) byla citlivost této metody nejvýše 17%, pozitivní prediktivní výsledek byl dosažen u 44,5%. Tyto výsledky nejsou zdaleka uznány jako dobrý screeningový test na CSF. Důležitost vzdělávání žen v mozkomíšním moku a jejich povědomí o závažnosti onemocnění však zůstává..

34. Jaká jsou kritéria pro CSF?

Oficiální kritéria CSF zahrnují následující body.

  • Vizuální kontrola
  • Pomocí tří prstů
  • Pomocí prstů

Obr. 9.6. Lymfatická síť mléčných žláz. Lymfatická drenáž se vyskytuje hlavně laterálně a nahoru směrem k centrální axilární lymfatické uzlině. Lymfatický tok je potom směrován mediálně do apikálních subklaviálních lymfatických uzlin, které také přijímají lymfu přímo z vnitřních lymfatických uzlin prsu. Lymfatické cévy středních a středních oblastí prsu komunikují s vnitřními lymfatickými uzlinami mléčné žlázy, z nichž lymfa proudí do hlubokého lymfatického systému krku za klíční kostí. (Přizpůsobeno se svolením: James E.C., Corry R.J., Perry J.F.: Principy základní chirurgické praxe. Filadelfie, Hanley Belfus, 1987)

  • Palpace kruhovým pohybem v každé oblasti
  • Konzistentní výzkum
  • Vyšetření většiny mléčných žláz
  • Frekvence 12krát ročně

Zdá se, že kalendáře mají malou roli při stimulaci CSF.

35. Co je to gynekomastie?

Gynekomastie (z řečtiny. Dupeso - žena a mastos - mléčná žláza) je přehnaný vývoj mléčných žláz u mužů. Je charakterizována proliferací kanálů s periproduktovým edémem a je často spojena se zvýšenými hladinami estrogenu nebo nerovnováhou mezi estrogenem a testosteronem. Mírná gynekomastie se tak často vyskytuje u novorozených chlapců (v důsledku expozice mateřským estrogenům) a u zdravých adolescentů během puberty (pozorováno u více než 65% zdravých adolescentů ve věku 14–14,5 let). Podobně incidence gynekomastie roste s věkem a dosahuje 72% u mužů ve věku 50 až 69 let. Gynekomastie doprovázená cirhózou jater může být výsledkem hormonálních nerovnováh. Zvýšení hladiny cirkulujících estrogenů může také způsobit gynekomastii u 10-40% pacientů s hypertyreózou po obnovení jejich euthyroidního stavu. A konečně, abnormální produkce estrogenu u mužů (kvůli nádorům nadledvin nebo nádorům zárodečných buněk) může způsobit gynekomastii. Kromě výše uvedených případů se gynekomastie vyvíjí také s použitím některých léků, včetně beta-blokátorů, spironolaktonu a cimetidinu. Gynekomastie je také uváděna v souvislosti s diabetes mellitus, nadledvinovou hyperplazií a řadou onemocnění prostaty a varlat.

  1. Atkins N., Wolff B.: Vypouští se z bradavky. Br. J. Surg. 51: 602-606, 1964.
  2. Baines C.J., Krasowski T.P.: Samovyšetření prsu versus vyšetřující sestry. Předchozí. Med. 17: 241,1988.
  3. Baines C.J., Wall C., Risch H.A., et al: Změny v chování samovyšetření prsu u kohorty 8214 žen ve studii kanadského národního screeningu prsu. Cancer 57: 1209-1216, 1986.
  4. Beller F.: Vývoj a anatomie prsu. V Mitchell G.W., Basset L. (eds): Ženská prsa a její poruchy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, str. 1-12.
  5. Boyd N.F., Sutherland H.J., Fish E.D., et al: Prospektivní hodnocení fyzického vyšetření prsu. Dopoledne. J. Surg. 142: 307 - 426, 1981.
  6. Chaudary M.A., Millis R.R., Davies G. C., Hayward J.L.: Výtok z bradavky: Diagnostická hodnota testování na okultní krev. Ann. Surg. 196: 651-655, 1982.
  7. De Gowin R. L.: Diagnostické vyšetření DeGowina a DeGowina, 6. vydání. New York, Me Graw-Hill, 1994.
  8. Egan R.L., Goldstein G. T., McSweeney M. M.: Konvenční mamografie, fyzikální vyšetření, termografie a xeroradiografie při detekci rakoviny prsu. Cancer 39: 1984 - 1992, 1997.
  9. Fletcher S.W., O'Malley M. S., Bumce L.A.: Schopnosti lékařů detekovat hrudky v modelech silikonových prsou. JAMA 253: 2224-2228, 1985.
  10. Hicks M.J., Davis J.R., Layton J.M., současnost A.J.: Citlivost mamografie a fyzikální vyšetření prsu pro detekci rakoviny prsu. JAMA 242: 2080-2083, 1979.
  11. Leis H.P., Greene F.L., Cammarata A., Hilfer S.E.: Vypouštění bradavek: Chirurgický význam. South Med. J. 81: 20-26, 1988.
  12. Mitchell G.W.: Historie a fyzikální vyšetření. V Mitchell G.W., Bassett L. (eds): Ženská prsa a její poruchy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, str. 13-21.
  13. Mushlin A.I.: Diagnostické testy na rakovinu prsu. Klinické strategie založené na diagnostických pravděpodobnostech. Ann. Internovat. Med. 103: 79-85, 1985.
  14. Newman H.F., Klein M., Northrup J.D., a kol.: Výtok z bradavky: Frekvence a patogeneze v ambulantní populaci. N. Y. State J. Med. 83: 928-933, 1983.
  15. Nydick M., Bustos J., Dale J.H., Rawson R.W.: Gynekomastie u dospívajících chlapců. JAMA 178: 449-454, 1961.
  16. Philip J., Harris W.G., Flaherty C., et al: Samovyšetření prsu: Klinické výsledky z prospektivní studie založené na populaci. Br. J. Cancer 50: 7-12, 1984.
  17. Ramzy I.: Patologie benigního onemocnění prsu. V Mitchell G.W., Basset L.. (eds): Ženská prsa a její poruchy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, str. 82-99.
  18. Semiglazov VF., Moiseenko V.M.: Samovyšetření prsu pro včasnou detekci rakoviny prsu: kontrolovaná studie SSSR / WHO v Leningradu. Bull WHO 65: 391-396, 1987.
  19. Skupina Yorkshire Breast Cancer Group: Variace pozorovatelů při zaznamenávání klinických údajů od žen, které vykazují léze prsu. BMJ 2: 1196-1199, 1977.

Pokud najdete chybu, vyberte část textu a stiskněte Ctrl + Enter.