Hlavní
Osteoma

Úlevy od bolesti u rakoviny

Úlevy od bolesti jsou často předepisovány pro onkologii, což částečně pomáhá pacientovi vyrovnat se s alarmujícím příznakem. Přípravy takového účinku jsou zvláště důležité u pacientů s rakovinou s bolestí v posledních stádiích. Ve 4. etapě rakoviny jsou zpravidla předepisovány silné látky proti narkotickým bolestem. Pro lékaře je lepší zvolit lék pro osobu s přihlédnutím k lokalizaci rakovinných nádorů a jejich závažnosti. V počátečním stádiu onkologie lze syndrom bolesti řešit pomocí pilulek, u pokročilého onemocnění jsou vyžadovány injekce na úlevu od bolesti.

V jakých případech jsou vyžadovány?

Úleva od bolesti v onkologii je vybírána individuálně pro každého pacienta s rakovinou. Léčebný režim závisí na závažnosti nemoci, umístění rakoviny a její velikosti. Pacient může užívat tablety s analgetickými účinky v raných stádiích rakoviny a v případě pokročilého kurzu jsou předepisovány omamné látky. Ukázalo se, že bere léky proti bolesti v takových případech:

  • proliferace rakovinného nádoru, který poškozuje tkáně a jiné struktury vnitřních orgánů;
  • zánětlivá reakce, která způsobuje svalové křeče;
  • období po operaci;
  • sekundární onemocnění, jako je artritida, neuritida a neuralgické poruchy.

Nejnovější vědecké studie ukázaly, že se doporučuje užívat enzymy ke zmírnění bolesti a odstranění dalších nepříjemných příznaků, které se objevují po chemoterapii.

Různí pacienti mají různé léky proti bolesti při léčbě onkologie, což závisí na typu syndromu bolesti a jeho intenzitě. Je obvyklé klasifikovat bolest při rakovině do typů uvedených v tabulce:

PohledFunkce:
ViscerálníBolesti nemají konkrétní umístění
Pacient s rakovinou trpí neustále bolestí
SomatickéSyndrom bolesti nastává, když jsou poškozeny vazy, klouby, kosti, šlachy
Bolesti jsou matné povahy, zatímco se postupně zvyšují
Patologický symptom se projevuje u pacientů s pokročilou onkologií
NeuropatickýBolest je výsledkem odchylek od nervového systému
Bolest je po chirurgickém zákroku nebo ozařování často nepříjemná
PsychogenníBolest se vyskytuje s neustálými starostmi, stresem spojeným s onemocněním
Syndrom bolesti není léčen léky proti bolesti
Zpět na obsah

Odrůdy: Seznam populárních léčivých přípravků

Nejúčinnější úlevu od bolesti u rakoviny předepisuje lékař, zatímco u každého pacienta je zvoleno individuální schéma. Při rakovině v počátečních stádiích lze použít látky narkotické bolesti. V onkologii různé lokalizace existují následující typy úlevy od bolesti:

  • Anestetické náplasti. Lék se vstřikuje kůží, zatímco náplast má 4 speciální vrstvy - polyesterový film s ochranou, nádobu s komponentou proti bolesti, membránu a adhezivní vrstvu.
  • Spinální anestézie. Do míchy se vstříkne lék na bolest v onkologii, v důsledku čehož se dočasně ztratí hmatová citlivost a syndrom bolesti.
  • Epidurální anestézie. Anestetikum se vstřikuje do oblasti mezi tvrdou dřeň a stěnami lebeční dutiny nebo míchy.
  • Neurolýza prováděná gastrointestinálním traktem pomocí endosonografie. Během manipulace se bolestivá nervová dráha zničí a na chvíli se bolest zastaví.
  • Použití anestetik v oblasti myofasciálního spouštěcího bodu. S takovým bolestivým syndromem na pozadí onkologie zažívá pacient svalové křeče a bolestivé těsnění. Pro odstranění nepříjemných příznaků se do postižených oblastí provádí injekce.
  • Vegetativní blokáda. Nerv je zablokován vstříknutím analgetika do projekční oblasti nervu, která má spojení s poškozeným vnitřním orgánem.
  • Neurochirurgie. Během chirurgického zákroku jsou proříznuty nervové kořeny pacienta, kterými prochází nervová vlákna. Poté signály do bolesti v onkologii přestávají proudit do mozku..

Při provádění neurochirurgické intervence je důležité vzít v úvahu, že po zákroku může být narušena motorická schopnost..

Vlastnosti anestézie ve 4 fázích

Když je onkologie v posledním stádiu, pacient se neobejde bez silných úlevy od bolesti. Silné léky proti rakovině lze v lékárně získat pouze na lékařský předpis, protože mnoho z nich má narkotický účinek. Světová zdravotnická organizace navrhuje provádět terapii bolesti následovně:

  • Posouzení prahu bolesti ve 3 bodové stupnici, po které jsou pacientovi předepsány konvenční analgetika, steroidy nebo bisfosfonáty.
  • Zvýšení bolesti na střední - ne více než 6 hranic. S takovou bolestí je možné se vyrovnat ve stadiu 4 onkologie pomocí slabých opioidů, mezi které patří kodein a tramadol..
  • Zhoršení stavu pacienta a neschopnost vydržet syndrom bolesti při rakovině. V tomto případě je obtížné úplně odstranit příznaky, ale je možné částečně zmírnit stav pomocí silných opioidů..

Seznam oblíbených léčivých přípravků, které pomáhají vyrovnat se se syndromem těžké bolesti s pokročilou onkologií, je uveden v tabulce:

Drogová skupinaJména
NSAID"Aspirin"
Ibuprofen
Diclofenac
Léky na záchvaty"Gabapentin"
"Topiramate"
"Lamotrigine"
"Pregabalin"
Steroidní drogy"Prednisolone"
"Dexamethason"
Selektivní blokátory cyklooxygenázy typu 2"Rofecoxib"
Celecoxib
Mírné úlevy od bolesti"Kodein"
"Tramadol"
Inteban
Narkotické léky na silnou bolest"Oxycodone"
"Dionin"
"Tramal"
"Dihydrokodein"
"Hydrokodon"
Zpět na obsah

Jak ulevit od bolesti doma?

Existuje mnoho populárních receptů, které pomáhají dočasně ulehčit pacientovi syndrom bolesti, který se vyskytuje při onkologii. Je důležité pochopit, že čím závažnější je stadium rakoviny, tím méně účinné jsou postupy úlevy od bolesti prováděné doma. Pro zajištění normální kvality života mohou být pacientovi předepsány podpůrné analgetické manipulace, které mohou být prováděny doma, ale nejsou hlavními metodami léčby rakoviny. Pro odstranění bolesti je možné brát mumii v množství 0,5 gramu dvakrát denně na lačný žaludek a zředit ji trochou vody. V počátečním průběhu rakoviny lze jako prostředek proti bolesti použít odvar z heřmánku. Podobným způsobem se používá lék z rostlin jitrocelů, který používá ½ šálku 3x denně.

Užitečné pro mírnou bolest vznikající na pozadí fází 1–2 onkologie, tinktura alkoholu z černého slepice. Je tedy možné zastavit nejen bolest, ale také odstranit svalové křeče. Pacienti doma mají dovoleno používat kořeny rostliny, přesněji kořeny rostliny, nalévat na ně vroucí vodu a naléhat celou noc, poté se ústně užívají třikrát denně. Datura, skvrnitý hemlock a pelyňka mají dobré analgetické vlastnosti..

Léky proti bolesti pro onkologii 4. fáze: seznam léků

Lidé se nebojí samotné diagnózy rakoviny, ale bolesti spojené s touto chorobou. Podle statistik trpí syndromem bolesti více než 50% pacientů s rakovinou. Adekvátní analgezie s farmakologickými léky není vždy dosažena.

Proč volba odlehčovače bolesti závisí?

Výběr odlehčovače bolesti závisí na několika faktorech. Toto je předepsáno lékařům ve federálních klinických směrnicích. Když pacient poprvé trpí bolestí, berou se v úvahu následující body:

  • stáří;
  • choroba;
  • lokalizace bolesti;
  • stupeň syndromu bolesti;
  • dříve užívané léky proti bolesti.

Pro objektivní posouzení intenzity bolesti vyvinula Světová zdravotnická organizace vizuální analogovou stupnici (VAS), podle které musí pacient dát numerickou charakteristiku bolesti od 0 do 10, kde 0 neublíží, a 10 je maximální možná trpělivost. Algoritmus pro výběr analgetika po posouzení stupně syndromu bolesti začíná určováním typu bolesti.

Dva hlavní typy bolesti při rakovině

Podle mechanismu vývoje existují dva hlavní typy bolesti. Pro klinické pracovníky je důležité, aby jim porozuměli, aby si vybrali vhodný mechanismus pro léčení bolesti..

  1. Nociceptivní bolest. V těle má většina tkání specifické nociceptivní receptory. Pokud jsou podrážděni (podnět je tlak nádoru a jeho metastáz na okolní struktury a tkáně bohaté na tyto receptory), pak je do mozku přenášen impuls prostřednictvím nervových zakončení, které člověk prožívá jako bolest.
  2. Neuropatická bolest. Zapojení do patologického procesu nervových vláken a zakončení, podrážděné metabolity nebo přímou kompresí nádoru z vnější strany.

U některých onemocnění může mít bolest kombinovaný mechanismus vývoje, například s metastázami v kostech páteře ve stadiu 4 rakoviny, vyvíjí se jak nociceptivní mechanismus bolesti, tak neuropatický způsobený kompresí nervových kořenů míchy..

Anesteziologický žebřík WHO

Světová zdravotnická organizace navrhla v roce 2015 přístup k předepisování léků proti bolesti, který se nazývá „žebřík na zmírnění bolesti“. Tento „žebřík“ má tři kroky, které musí být provedeny, aby se dosáhlo přiměřené analgezie..

Žebřík WHO se zavazuje postupovat postupně od slabých léků proti bolesti k silným narkotickým analgetikům, ne naopak, a neskočit přes schody.

Léky proti bolesti fáze 1 pro onkologii 4. fáze

První fází je jmenování léků proti bolesti ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) pro syndrom bolesti až do 3–4 bodů na stupnici VAS. Ke zvýšení analgetického účinku NSAID je možné přidat glukokortikosteroidy, antidepresiva nebo antiepileptika..

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)

Léky této skupiny mají společný mechanismus účinku - blokáda cyklooxogenázy typu 1 a 2, která spouští uvolňování zánětlivých mediátorů. Výsledkem jsou analgetické, antipyretické a protizánětlivé účinky.

Mezi NSAID patří:

  • Paracetamol;
  • Kyselina acetylsalicylová (aspirin);
  • Metamizol sodný (Analgin);
  • Diclofenac;
  • Ketoprofen.

Mezi vedlejší účinky léků v této skupině patří:

  • gastropatie a žaludeční vředy;
  • ředění krve;
  • anémie;
  • snížená funkce jater a ledvin.

Léky nové generace - Rofecoxib a Celecoxib - mají selektivní účinek - blokáda pouze cyklooxygenázy typu 1, což významně snižuje riziko nežádoucích účinků.

Steroidy

Steroidy jsou hormonální protizánětlivé léky. Používají se v kombinaci s NSAID k posílení analgetického účinku. Nejčastěji používané:

Vedlejší účinky hormonální terapie - zvýšený krevní tlak, snížená imunita a gastropatie ve formě žaludečních vředů.

Antiepileptika

Antiepileptika (karbamazepin) mají schopnost blokovat zbytečné nervové impulzy. Dokážou si poradit s bolestí sami, pokud je bolest neuropatická v přírodě.

U pacientů s rakovinou ve stadiu 4 je jejich racionálně komplexní použití s ​​NSAID.

Zmírňovače bolesti ve stadiu 2 u rakoviny 4. fáze

Druhou fází je výběr slabých opioidů (Tramadol) s tolerancí k lékům proti bolesti v 1. stadiu a nárůstem syndromu bolesti až na 7-8 bodů na stupnici VAS. Je také možné společně předepsat antidepresiva k potenciaci analgezie..

Tramadol

Ve fázi 4 rakoviny často léčba bolesti začíná okamžitě tramadolem, který přeskočí první fázi. Tato možnost je možná a v tomto nejsou žádná porušení. Hlavní věc je, že tramadol je předepisován ve formě tablet. Je to slabý syntetický opioidní analgetikum. Je zahrnuta do seznamu omamných a psychotropních drog, proto ji lékaři předepisují na zvláštní formě. Tramadol lze kombinovat s antidepresivy pro lepší analgetický účinek.

Narkotická analgetika 3. fáze proti bolesti ve fázi 4 rakoviny

Třetí fáze - silná narkotická analgetika (Morfin, Promedol, Fentanyl) s nesnesitelnou bolestí až 9–10 bodů na stupnici VAS.

Přednost se dává neinvazivním formám, tj. Tabletám a náplastím, ale nikoli injekcím.

Morfinové tablety s pomalým uvolňováním

Morfin je jedním z nejsilnějších opioidů a má rychlý analgetický účinek. Nová moderní forma dodání léčiva - tablety s modifikovaným uvolňováním, což znamená jejich pomalý postupný tok z gastrointestinálního traktu do krve. To je nutné k vyloučení zlomení bolesti.

Fentanylová transdermální náplast

Fentanyl transdermální náplast - vývoj potenciálu pro úlevu od bolesti. Dávka léčiva, uzavřená ve speciální náplasti, která je přilepená na kůži, pomalu vstoupí do těla, což poskytuje nepřetržitý analgetický účinek. Tento lék předepisuje lékař na zvláštních formulářích a patří k omamným látkám.

Účinná úleva od bolesti v onkologii

* Impact factor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

Přečtěte si nové vydání

MGMSU je. NA. Semashko

Každý rok zemře na zhoubné nádory na světě 7 milionů lidí, z nichž více než 0,3 milionu je v Rusku. Předpokládá se, že přibližně 40% pacientů s přechodnými stádii procesu a 60–87% s generalizací onemocnění trpí bolestivým syndromem různé závažnosti. U významné části těchto pacientů se syndrom bolesti zjevně projevuje až v pozdějších stádiích nemoci, kdy není možná konkrétní léčba. Přes jednoznačnou prognózu potřebuje pacient adekvátní úlevu od bolesti, aby se předešlo působení bolesti na fyzický, duševní a morální stav pacienta a aby byla jeho sociální aktivita co nejdéle zachována..

Bolest u pacienta s rakovinou může být způsobena přímým rozšířením nádoru (75% případů), protirakovinovou léčbou (20% případů), v jiných případech vůbec není spojena s nádorovým procesem nebo protinádorovou léčbou. Doposud bylo dosaženo významného pokroku v úlevě od bolesti u pacientů s rakovinou, ale ani v terminálním stádiu často nedostávají odpovídající pomoc..

Obtíže při řízení těchto pacientů jsou způsobeny složitostí hodnocení bolesti, neochotou pacientů přijímat léky proti bolesti, nedostatečnou dostupností narkotických analgetik a také nedostatkem dovedností zdravotnických pracovníků k úlevě od bolesti u pacientů s rakovinou. Pacienti, kteří jsou v ambulantní léčbě, potřebují neustálé sledování, aby korigovali analgetickou terapii, předešli a eliminovali vedlejší účinky analgetik. V každém případě by měly být stanoveny optimální dávky léčiv a intervaly mezi jejich podáváním a v případě potřeby upraveny tak, aby byla zajištěna stálá úleva od bolesti..

Farmakoterapie rostoucího syndromu chronické bolesti začíná narkotickými analgetiky a pohybuje se, pokud je to nutné, nejprve slabými a poté silnými opiáty podle třístupňového schématu doporučeného odbornou komisí WHO v roce 1988:

1. Narkotická analgetika + pomocné látky.

2. Slabý opioid, jako je kodein + narkotická analgetika + pomocná léčiva.

3. Silný opioid (y) morfinové skupiny + nenarkotická analgetika + adjuvantní léky.

Je známo, že použití 3-stupňového schématu WHO umožňuje dosáhnout uspokojivé úlevy od bolesti u 90% pacientů (Enting R.H. et al., 2001). Syndrom bolesti nízké nebo střední intenzity je obvykle eliminován narkotickými analgetiky a jejich kombinací s pomocnými látkami, zatímco narkotická analgetika se používají k úlevě od silné a netolerovatelné bolesti.

Při provádění anestetické terapie je důležité dodržovat následující základní zásady:

1. Dávka analgetika se volí individuálně v závislosti na intenzitě a povaze syndromu bolesti s cílem eliminovat nebo významně zmírnit bolest..

2. Předepište analgetika striktně „po hodině“, nikoli „na vyžádání“, zavádějte další dávku léku, dokud se předchozí nezastaví, aby se zabránilo nástupu bolesti..

3. Analgetika se používají „ve vzestupném pořadí“, tj. Od maximální dávky slabého opiátu po minimální dávku silné.

4. Přednostně použití léků uvnitř, použití sublingválních a lícních tablet, kapek, čípků, sádry (fentanyl).

Léčba začíná použitím narkotických analgetik. Používají se analgetika - antipyretika (paracetamol) a nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) - salicyláty (kyselina acetylsalicylová), deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, naproxen), deriváty kyseliny indol / inden octové (indomethacin, diklofen pyroxica), oxicamicam a kol. (Ladner E. a kol., 2000). Narkotická analgetika působí potlačením syntézy prostaglandinů; při jejich použití je stanoven strop analgezie - maximální dávka, nad kterou se analgetický účinek nezvýší. Léky se používají k léčbě mírné bolesti a v kombinaci s narkotickými analgetiky pro středně až silnou bolest. NSAID jsou zvláště účinná při bolesti způsobené kostními metastázami. U pacientů s vysokým rizikem komplikací z gastrointestinálního traktu (věk nad 65 let, anamnéza onemocnění gastrointestinálního traktu, kombinované použití NSAID a glukokortikoidů atd.) Se misoprostol používá v dávce 200 mg 2-3krát denně nebo omeprazol v dávka 20 mg za den.

Adjuvantní léky zahrnují léky, které mají své vlastní prospěšné účinky (antidepresiva, glukokortikoidy, protizánětlivé léky), léky, které korigují vedlejší účinky narkotických analgetik (například antipsychotika na nauzeu a zvracení), zvyšující jejich analgetický účinek - například klonidin (antagonisté vápníku Goldstein F) 2002, Mercadante S. a kol., 2001). Tato léčiva jsou předepisována podle indikací: zejména tricyklická antidepresiva a antikonvulziva jsou indikována pro neuropatickou bolest, dexamethason - pro zvýšený intrakraniální tlak, bolest kostí, nervovou invazi nebo kompresi, kompresi míchy, protažení jaterní tobolky. Je však třeba poznamenat, že účinnost pomocných látek musí být dosud prokázána. Mercadante S. et al. (2002) nezjistili žádný účinek amitriptylinu na intenzitu bolesti, potřebu narkotických analgetik a kvalitu života u 16 pacientů s rakovinou s neuropatickou bolestí.

Ve druhé fázi se k odstranění rostoucí bolesti používají slabé opiáty - kodein, tramadol (jednorázová dávka 50–100 mg každé 4–6 hodiny; maximální denní dávka 400 mg). Mezi výhody tramadolu patří přítomnost několika lékových forem (tobolky, retardované tablety, kapky, čípky, injekční roztok), dobrá tolerance, nízká pravděpodobnost zácpy ve srovnání s kodeinem a bezpečnost drogové závislosti. Používají se také kombinovaná léčiva, která jsou kombinací slabých opioidů (kodein, hydrokodon, oxykodon) s nenarkotickými analgetiky (kyselina acetylsalicylová). Kombinované léky mají stropní účinek vyvolaný jejich narkotickou složkou. Léky se užívají každých 4-6 hodin.

Ve třetím kroku žebříku jsou v případě silné bolesti nebo bolesti, která nereaguje na přijatá opatření, předepsána narkotická analgetika, která mohou poskytnout účinnou analgezii - propionylfenylethoxyethylpiperidin hydrochlorid, morfin, buprenorfin, fentanyl. Tyto léky působí na centrální nervový systém, aktivují antinociceptivní systém a potlačují přenos bolesti..

Při použití nového domácího analgetického propionylfenylethoxyethylpiperidinhydrochloridu ve formě bukálních tablet se účinek vyvíjí po 10 až 30 minutách, doba trvání analgezie se pohybuje od 2 do 6 hodin. Počáteční denní dávka hydrochloridu propionylfenylethoxyethylpiperidinu je 80–120 mg (4–6 tablet), po 2-3 týdnech se zvyšuje 1,5–2krát. Pokud je tramadol neúčinný, doporučuje se použít propionylfenylethoxyethylpiperidin-hydrochlorid.

Morfin sulfát může potlačovat intenzivní bolest po dobu 12 hodin. Počáteční dávka je 30 mg každých 12 hodin - v případě potřeby se zvyšuje na 60 mg každých 12 hodin. Při přechodu z parenterálního morfinu na perorální podání by se měla dávka zvýšit. Možná, že použití morfinu zlepšuje nejen kvalitu života u pacientů s rakovinou: výsledky studie Kuraishi Y. (2001), která v experimentu ukázala, že použití morfinu nejen zlepšuje kvalitu života, ale také inhibuje růst nádoru a metastázování, jsou zvláště zajímavé..

Buprenorfin, semi-syntetický agonista-antagonista opiátových receptorů, je v analgetické aktivitě lepší než morfin, vedlejší účinky jsou méně výrazné. Při sublingválním podání začíná účinek po 15 minutách a dosahuje maxima do 35. minuty, doba trvání analgezie je 6–8 hodin, frekvence podávání je po 4–6 hodinách. Vedlejší účinky nejsou významné, zejména pokud pacient spolkne sliny až do úplného vstřebání tablety a na začátku terapie se drží 1 hodinu po podání jedné dávky na lůžku. Analgetický účinek se nezvýší po dosažení denní dávky vyšší než 3 mg.

Pokud dojde k bolesti na pozadí anestetické terapie, používají se rychle působící analgetika. Fentanyl má nejrychlejší účinek ve srovnání s jinými léky pro léčbu pacientů s rakovinou se syndromem chronické bolesti. Tento lék má poměrně silný, ale krátkodobý analgetický účinek; nemá analgetický strop - postupné zvyšování dávky vede k dalšímu analgetickému účinku.

Kromě intravenózního podávání se používají také fentanylové náplasti, které poskytují postupné uvolňování léčiva během 3 dnů (Muijsers R.B. et al., 2001). Analgetický účinek se vyvíjí 12 hodin po aplikaci první náplasti, u syndromu těžké bolesti je v tomto časovém období možné intravenózní podání fentanylu (Kornick C.A. et al., 2001). Počáteční dávka fentanylu je obvykle 25 mcg / hod. Dávkování je upraveno na základě předchozích předpisů jiných analgetik a věku pacienta - starší lidé obvykle vyžadují nižší dávku fentanylu než mladší lidé.

Použití fentanylových náplastí je zvláště užitečné u pacientů s obtížnými polykáním nebo špatnými žilami; někdy pacienti upřednostňují náplast, protože tuto formulaci považují za nejpohodlnější. Typicky se transdermální fentanyl používá, když pacienti často musejí užívat vysoké dávky perorálního morfinu, aby zmírnili bolest. Současně se podle některých autorů mohou náplasti s fentanylem použít u pacientů s nedostatečným účinkem kodeinu, tj. během přechodu z druhého do třetího stupně anestezie. Mystakidou K. a kol. (2001) použili fentanylové náplasti s dobrým účinkem u 130 pacientů, kteří dostávali 280 až 360 mg kodeinu denně na bolestivý syndrom a potřebovali silné narkotické analgetika. Počáteční dávka léčiva byla 25 mcg / h, třetí den dostávaly pacienti průměrně 45,9 mcg / h, v den 56 - 87,4 mcg / h. Intenzita syndromu bolesti se ke třetímu dni léčby snížila z 5,96 na 0,83. U pouhých 9 pacientů musela být léčba přerušena kvůli nedostatečnému analgetickému účinku nebo rozvoji vedlejších účinků.

Nejčastějšími vedlejšími účinky transdermálního fentanylu jsou zácpa (která se však vyskytuje méně často než při perorálním morfinu), nevolnost a zvracení; nejzávažnější - hypoventilace - se vyskytuje přibližně ve 2% případů (Muijsers R.B. et al., 2001).

Tabulka 1 ukazuje léčiva používaná k léčbě bolesti u nevyléčitelných pacientů s rakovinou..

Naneštěstí je bolest komplikující onkologické onemocnění obtížným klinickým úkolem a jeho eliminace není vždy v souladu se schématem vyvinutým WHO pro léčbu pacientů se syndromem bolesti. Pokud je terapie neúčinná k dosažení adekvátní úlevy od bolesti, je možné změnit omamné analgetikum (účinné u 50–70% pacientů), přenést pacienta na parenterální cestu podávání analgetik (účinné u 70–95% pacientů), je-li to nutné, je možná prodloužená subkutánní infúze morfinu (Enting RH et al., 2001).

1. Vstup do RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. Léčba bolesti při rakovině systémově podávanými opioidy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Přídavky k léčbě opioidy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3): S15–21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Bezpečná a účinná metoda převádění pacientů s rakovinou z intravenózního na

transdermální fentanyl. Rakovina. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [Účinky morfinu na rakovinovou bolest a růst a metastázy nádorů]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Neopioidní analgetika - nenahraditelná při léčbě bolesti proti rakovině?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid špatně reagující na rakovinu. Část 3. Klinické strategie ke zlepšení reakce na opioidy. J Pain Symptom Manage. 2001, 21 (4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermální fentanyl: aktualizovaný přehled jeho farmakologických vlastností a terapeutické účinnosti při léčbě bolesti při chronické rakovině. Drogy. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Od kodeinu po transdermální fentanyl pro kontrolu bolesti při rakovině: bezpečnost a

klinické hodnocení účinnosti. Anticancer Res. 2001, 21 (3C): 2225-30.

9. Nádorové bolesti - schéma WHO pro jednotlivé fáze. Pharmedicum. -1995, svazek 1: 9–11.

Uvolňovače bolesti pro onkologické stadium 4

Počáteční hodnocení stavu

Úroveň bolesti lze přiměřeně posoudit pouze ti, kdo ji zažívají. Kromě toho pacienti pociťují různé pocity: vrtání, bodání, mravenčení, pulsace, pálení atd. Aby lékař lépe porozuměl těmto zážitkům, používají vizuální stupnici úrovně bolesti (viz obr.)..

Pacient je definuje nezávisle, na základě individuálního vnímání. Pro úplný obrázek se testování provádí ve stanovených intervalech. Monitorování zohledňuje nejen subjektivní pocity, ale také účinek předchozí léčby.

K usnadnění adekvátního posouzení se používá stupnice intenzity syndromu bolesti od 0 do 10: 0 - jeho absence, 10 - úroveň maximální možné trpělivosti.

První fáze - mírná bolest

Seznam léčiv pro léčbu maligního nádoru prostaty u každého jednotlivého pacienta bude čistě individuální v závislosti na stádiu léze, metastázování, závažnosti klinického obrazu a mnoha dalších parametrech. Rozlišují se následující oblasti ošetření:

  • Symptomatická terapie.
  • Chemoterapie.
  • Hormonální terapie.

Při každém vyšetření onkologického pacienta vyhodnotí ošetřující lékař svůj subjektivní pocit bolesti a při předepisování léků proti bolesti posouvá nahoru třístupňový žebřík zdola nahoru. Není nutné postupovat kroky postupně. Přítomnost silné netolerovatelné bolesti okamžitě naznačuje přechod do fáze 3.

V první fázi anestezie v onkologii jsou nesteroidní protizánětlivá léčiva s analgetickým účinkem (Ibuprofen, Ketoprofen, Diclofenac, Celecoxib, Lornoxicam, Nimesulid, Etorikoxib, Meloxicam) nebo Paracetamol.

Tablety proti rakovině

Injekce v první fázi

Pro všechny typy nádorových bolestí, kromě bolesti kostí:

  • Ketanov (nebo účinnější Ketorol), v samostatné stříkačce.
  • Papaverin pro zvýšení účinnosti. Pokud pacient kouří, bude papaverin neúčinný..

Pro bolest kostí:

  • Papaverin ani Ketanov nelze srovnávat z hlediska účinnosti pro bolest kostí s Piroxicam, Meloxicam, Xefocam. Vyberte si jeden z léků a injikujte do samostatné stříkačky.
  • S primárními kostními nádory nebo metastázami v nich je vhodné prodiskutovat s lékařem použití bisfosfonátů, radiofarmak, Denosumab. Kromě anestetika mají také terapeutický účinek..

Pokud pacient netrpí nízkým krevním tlakem a tělesná teplota je normální, zobrazí se Relanium, Sibazol.

Výše uvedené prostředky mohou být podporovány pomocnými prostředky

Předepisování lehkých opioidů podepisuje vedoucí lékař jednou, poté může druhý výboj provést sám lékař. Vedoucí lékař opakovaně zkoumá důvody pro změnu dávky nebo přechod na jiný lék (například zesílení).

Používá se pro mírné bolestivé pocity. Mezi nimi vynikají:

  1. Protizánětlivé. „Acetaminofen“ (paracetamol), „aspirin“, „diclofenac“ atd. Působí v kombinaci se silnějšími drogami. Může ovlivnit funkci jater a ledvin.
  2. Steroidy („Prednisolon“, „Dexamethason“) jsou užitečné pro zmírnění příznaků bolesti spojených s tlakem rostoucího nádoru na okolní tkáň.
  3. Bisfosfonáty zmírňují bolest v maligních formách mléčných žláz a prostaty, myelomu. šíří se do kostních struktur.
  4. Selektivní inhibitory cyklooxygenázy typu 2 (Rofecoxib, Celecoxib atd.) Jsou novou generací léčiv, která mají analgetické a protinádorové účinky, aniž by ovlivnily fungování gastrointestinálního traktu..

Třetí fáze - těžká bolest

Protože léky první fáze se stávají neúčinnými Paracetamol (nebo nesteroidní protizánětlivé léky) je vyžadován v kombinaci se slabými opioidy (obsahující kodein nebo Tramadol).

S takovými bolestmi jsou pilulky pro onkologii častěji předepisovány:

  • Tramadol - je to předepsáno v první řadě, právě když pomáhají látky, které narkotikum nepomáhají. Používá se buď v tabletách (často způsobujících nevolnost) nebo injekcích. Společně s NSAID (Paracetamol, Ketorol). Tramadol by neměl být užíván společně s narkotickými analgetiky as inhibitory MAO (Fenelzin, Iproniazid, Oklobemid, Selegilin)..
  • Zaldiar - komplexní přípravek Tramadol a Paracetamol.
  • Tramadol Relanium (v různých injekčních stříkačkách)
  • Tramadol a difenhydramin (v jedné stříkačce)
  • Kodein paracetamol (maximální denní příjem 4–5 tisíc mg.).

K dosažení tohoto účinku a současně ke snížení bolesti s co nejméně léčivy je třeba kombinovat kodein nebo tramadol s jinými NSAID (paracetamol, ketorol atd.).

Dále je možné předepsat paracetamol s malými dávkami fentanylu, oxykodonu, buprenorfinu, které jsou klasifikovány jako silné opioidní analgetika. Kombinace je posílena pomocnou terapií od prvního stadia.

Při silné bolesti nebo přetrvávající bolesti, například ve 4. fázi, již vysoké dávky Tramadolu nebo kodeinu již nepomáhají. Pacient s rakovinou potřebuje silné opioidy v kombinaci s paracetamolem a pomocnými svalovými relaxanciemi nebo trankvilizéry.

Morfin je lék předepsaný v onkologii pro nesnesitelnou bolest. Kromě analgetického účinku má také všechny vedlejší účinky silného léku (závislost, závislost), po jeho použití nic nepomůže, nebude existovat žádný výběr prostředků. Proto by měl být přechod od slabých (Tramadol) k silnějším velmi vyrovnaný..

DrogaÚčinnost ve vztahu k morfinuAkt
Tramadol10-15%4 hodiny
Kodein15-20%4-6 hodin
Trimeperidin
(Promedol)
50-60%4-8 hodin
Buprenorfin
(Bupronal)
40-50%4-6 hodin
Pyritrid
(Dipidolor)
60%6-10 hodin
Fentonil
(Duragesic)
75-125krát efektivnější6 a více
Morfium4-5 hodin

Tyto zahrnují:

  1. Kodein je slabý opioid, který se někdy podává ve spojení s paracetamolem nebo jinými drogami.
  2. Tramadol je opioidní lék v tabletách nebo tobolkách, který se užívá každých 12 hodin. Maximální dávka po dobu 24 hodin - 400 mg.

Moderní látky proti bolesti u rakoviny 4. fáze

Představují silné opiáty, včetně:

  1. „Morfin“ s pomalým uvolňováním obsahu, což vám umožňuje dlouhodobě stabilizovat stav pacienta.
  2. "Fentanyl" a "Alfentanyl" - syntetické opiáty ve formě tablet pod jazykem, náplastí, injekce, tablety.
  3. „Buprenorfin“ je silný prostředek proti bolesti, který se po 24 hodinách hromadí v krvi.
  4. Oxycodone je užitečný pro bolesti kostí nebo nervů.
  5. „Hydromorfon“: Obsahuje tobolky s okamžitým uvolněním, zrychleným účinkem a injekční tekutinou.
  6. Metadon: Dobré zvládnutí bolesti nervů.

Uvolňovač bolesti pro onkologii 4. fáze je vybrán onkologem na základě individuální situace a anamnézy každého jednotlivého pacienta.

Zmírnění bolesti při rakovině: proč pacienti s rakovinou nedostávají analgetika

Sdílet toto:

Jmenuji se Oleg Yuryevich Serebryansky, už čtvrtým rokem řídím soukromou moskevskou kliniku s vlastní nemocnicí, kde hlavní oblastí práce je paliativní medicína.

Pacienti jsou hlavně lidé s diagnózou rakoviny v poslední fázi, kteří byli propuštěni „pod dohledem“ v místě svého bydliště, tj. Ve skutečnosti zastavili léčbu.

Moderní medicína má způsoby, jak prodloužit jejich život a zlepšit její kvalitu. Hlavním problémem pro významnou část těchto pacientů v Rusku je však obtížný přístup k úlevě od bolesti způsobené příslušným způsobem, při zohlednění nuancí nemoci a životního stylu konkrétního pacienta..

Musíte přesně vědět odpověď na otázku, která se obává všech pacientů s rakovinou z terminálního stadia.

Můžete umřít na rakovinu bez bolesti. Je to děsivé, když musíte žít s bolestí.

V důsledku rozvoje rakoviny se objevují komplikace, které často vedou k okamžité smrti pacienta. Například plicní embolie. Dochází k nezastavitelnému gastrointestinálnímu krvácení. Na pozadí mozkových metastáz dochází k rozsáhlým úderům.

Smrt sama o sobě není tak hrozné, i když se obává nejvíce. Smrt, samotný proces přechodu z jednoho stavu do druhého, nastává ve snu a bolest není prakticky vnímána. Stejně jako v divadle po prvním zvonku: světlo se postupně ztmavuje, hluk hlasů klesá. Takže lidé odcházejí - všechny pocity jsou otupené a uhasené.

Ale dříve, většina paliativních pacientů prochází obdobím, kdy jsou orgány a tkáně již zničeny nádory natolik, že bolí, ale ne natolik, že se tělo „vypne“. Během tohoto období lidé potřebují kompetentní efektivní úlevu od bolesti..

V posledním článku jsem hovořil o těch aspektech bolesti, které může ovlivnit samotný pacient..

Dnes budeme hovořit o problémech samotného zdravotnického systému..

Lékaři jsou zajištěni.

Mezi lékaři po celé zemi byly provedeny průzkumy o problémech s úlevou od bolesti. Podle výsledků se téměř 40% lékařů primární péče jednoduše bojí předepsat narkotická analgetika nezbytná pro paliativní pacienty. Obávají se trestního stíhání podle článku 228 trestního zákoníku Ruské federace za porušení pravidel obchodování s drogami. K tomu stačí nesprávně sestavit předpis, ztratit ampulku atd..

Ačkoli v roce 2018 bylo v Ruské federaci podle tohoto článku stíháno více než 100 osob a v červnu 2019 - pouze 8, a přestože je významná část takových případů uzavřena - je záznam v trestním rejstříku, a to i při osvobození, skvrnou na pověsti a stresu. Lékaři si s tím prostě nechtějí pohrávat.

Mnozí považují za snazší nechat pacienta z nemocnice s něčím neefektivním, než mu předepsat narkotický analgetikum.

Je však docela možné obejít se bez trestní odpovědnosti a neodepřít anestezii pacientů silnými drogami.

Ano, postup s léky proti bolesti je komplikovaný a byrokratický. Předepisování léků vyžaduje až půl tuctu podpisů. Formuláře na předpis jsou nepohodlné, nemůžete v nich dělat chyby. Analgetika jsou přivedena z lékárny pod ochranou.

Drogy jsou drženy pod přísnou kontrolou, v samostatných trezorech, v budově s alarmem, ve všech ampulkách. Pouhé přijetí takové ampule je nejméně 15 minut času a 6-8 let „zaslouženého odpočinku“, pokud se mýlíte. Pokud dojde k narušení oběhu látek obsahujících drogy ve zdravotnickém zařízení, ne nejprve lékař, nýbrž hlavní sestra a anesteziologická služba..

Všichni zaměstnanci naší kliniky chápou, že pokud se něco stane, čelí trestu podle článku 228. Proto jsou pečlivě dodržovány složité normy. Odmítnutí léčby pacienta z tohoto důvodu nenastane nikomu.

V mnoha nemocnicích však paliativní pacienti nedostávají dostatečnou úlevu od bolesti. Neschopnost správně vyplnit papírování a překonat byrokracii není jediným a dokonce ani největším problémem.

Polovině lékařů prostě chybí znalosti o léčbě bolesti.

Podle stejných průzkumů 27% lékařů pravidelně zpochybňuje, zda je předepisování omamných analgetik oprávněné vzhledem k aktuální úrovni bolesti pacienta. Dalších 9% se obává nevratných účinků drog. A 16% si není jisto svými vlastními znalostmi o léčbě syndromu bolesti. To znamená, že 52% lékařů - v zásadě neví, jak a jak odstranit bolest u paliativních pacientů. Nezapomeňte na obavy příbuzných: „Dali jste mu drogy!“.

Někteří lékaři se snaží dělat „lehké“ léky proti bolesti jednoduše zvýšením dávky.

Nechtějí být prvními, kdo „dají“ pacienta na drogy. Proto je přístup těchto lékařů k „oddálení“ okamžiku přechodu na narkotická analgetika. Jmenují

„Těžké dělostřelectvo“, a to již tehdy, když je větší pravděpodobnost, že pacient nezemře na rakovinu, ale na bolestivý šok, nebo po hrozbě stížnosti na hlavního lékaře a ministerstvo zdravotnictví..

Specialisté bez výjimky nevyužívají všech možností úlevy od drog. Zapomínají na kombinace léků, na pomocné léky, na to, kolik možností léků a dávek lze použít. Ale na třech krocích „žebříčku“ úlevy od bolesti WHO existuje mnoho způsobů, jak postupně, hladce a bez náhlých skoků z no-shpa na ketamin zmírnit syndrom bolesti pacienta. Ale to buď nebyli učeni, nebo nemají dostatek času a pozornosti, aby si každý pacient našel správnou kombinaci drog..

Potenciál paliativní medicíny není často plně využit. Bolest lze zmírnit nejen injekcí. Například na naší klinice jsou paliativní operace pravidelně prováděny: nezbaví člověka všech následků nemoci, ale mohou například odstranit metastázu, která tlačí na nerv, a tím odstranit bolest. Na mnoha klinikách v zemi člověk o takových příležitostech ani neví. Ačkoli ceny za takové operace nejsou kosmické, od 30 do 50 tisíc rublů.

Vše, co je popsáno výše, je „aspektem“ stejné věci: nízká kvalifikace zdravotnických pracovníků.

Dalším problémem je nedostatek drog.

Stovky tisíc beznadějně nemocných pacientů, kteří již nejsou schopni pomáhat s léčivem v místě svého bydliště, jsou propuštěni z nemocničního domu pro ambulantní léčbu. Takovému pacientovi pro úlevu od bolesti může být vydán předpis „take-away“ pro prášky nebo náplast. Ampule pro injekce - až příliš často skončí v nedovoleném obchodu. A morfinové tablety nebo fentanylové náplasti by neměly být používány žádným způsobem, s výjimkou pokynů..

Ale dostat lék pod povinné zdravotní pojištění nebo jej najít na prodej není snadný úkol. Náplasti i tablety jsou téměř vždy na vadném produktu. To znamená, že nedostatek.

V Moskvě byl pro paliativní pacienty vytvořen systém zásobování drogami, ale jeho práce je neúspěšná. Ze 40 lékáren, které existovaly a poskytovaly drogy všem 180 zdravotnickým zařízením v hlavním městě, zůstalo 4. Existovaly 2 soukromé lékárny, ale jejich licence byly zrušeny, byly uzavřeny.

V jiných regionech jsou problémy s dodávkami řešeny různými způsoby, ve většině případů - mnohem horší než v Moskvě. Pacienti z regionů říkají, jak se aplikovali ve všech případech, až po garanta ústavy. Ale ne každý má potřebné množství vůle. A co je nejdůležitější, ne každý má na to čas..

To vše je bohatou půdou pro příběhy, o nichž se v médiích a komentátorech na internetu vřele diskutuje. Například od posledně jmenovaného - zatčení matky, která přinesla drogy pro svého syna ze zahraničí. Tato účinná látka není v Rusku legálně povolena. Formálně mají všichni policisté pravdu. Ve skutečnosti - stát neposkytuje pacientům dostatek léků.

Stojí za to dekriminalizovat články trestního zákoníku Ruské federace pro lékaře, podle výzev aktivistů?

Na pozadí závažných případů, kdy lidé umírají v agónii, znějí iniciativy veřejných činitelů „zrušit trestní odpovědnost lékařů, rozšířit indikace k použití, zpřístupnit drogy“, logické a správné.

Realita je však mnohokrát komplikovanější než jednoduše „zakázat všechno“ nebo „povolit všechno“.

Například skutečným rizikem jsou útoky na lékaře, kteří cestují s analgetiky obsahujícími drogy do domovů svých pacientů. Z tohoto důvodu není moskevská ambulance na drogy licencována již 10 let. Zavolala sanitka, kde se setkala skupina drogově závislých, vzala morfium v ​​ampulích a vytlačila doktora ze dveří.

Současně se snížil počet zaměstnanců v „orgánech“ zabývajících se drogami z 28 000 na 2 000, včetně zaměstnanců ústředí. Pro 85 subjektů Federace. FSKN byl zrušen před 3 lety, ale vzpomínky na kontrolu drog a tisíce trestních případů každý rok jsou stále čerstvé pro každého. Každý se bojí trestu, ale ti, kdo trestají, jsou téměř pryč - a jen málo lidí ví o poslední skutečnosti.

A kyvadlo se otočilo opačným směrem.

Před několika lety rezignoval ředitel oddělení traumatologie a ortopedie velkého zdravotního střediska. Ukázalo se, že jeho sestra a její manžel - vedoucí jednotky intenzivní péče ve stejném lékařském středisku - zorganizovali doma podzemní laboratoř pro drogy. Při prohlídce bytu bylo nalezeno více než 10 000 ampulek fentanylu. Nezačali trestní řízení proti traumatologovi a „sladký pár“ byl odsouzen na 8 a 10 let..

Ti, kdo navrhují zjednodušení přístupu k narkotickým analgetikům, by měli mít na paměti lásku ruských lidí k samoléčení. Pamatujte na antibiotika. Není obtížné je koupit bez lékařského předpisu, každá druhá matka léčí dítě s antibiotiky pro ARVI na radu souseda. A počet infekcí rezistentních na všechny léky roste.

S léky proti bolesti, s takovým svobodným přístupem, to bude mít následky ve formě předávkování, zneužívání. Každý rok umírá na rakovinu 300–500 tisíc lidí a kolik z nich se připojí k řadám závislých na zdraví? Bude tato situace lepší než nyní?

Bez odpovědí na tyto otázky, bez řešení těchto problémů, spravedlivá příčina aktivistů plácá populismus. Je důležité, aby místo „jak je nejlepší“ nefungovalo znovu „jako vždy“.

Změny čl. 228 části 2 se nyní zvažují, aby se první porušení podle tohoto článku stalo správním a aby se zahájilo trestní řízení pouze v případě opakovaného porušení. Dokud nebudou tyto změny přijaty.

Jak postupovat v situaci, která nyní existuje?

Moje osobní zkušenost je taková, že jde jen o znalosti, úroveň informovanosti pacientů a kvalifikaci lékařů..

Pacient a jeho rodina musí vědět:

- O vašem právu na úlevu od bolesti. To je zaručeno zákonem. Někdy, za účelem získání předpisu, nemusíte běžet na státní zastupitelství, ale ukázat lékařům, že znáte svá práva.

- Skutečnost, že bolest lze odstranit nejen léky. Paliativní medicína je více než analgetická injekce a tlakové vředy. O tom jsem mluvil v předchozím článku..

Lékaři musí zlepšit a udržet si kvalifikaci.

V naší praxi na naší klinice až do poslední doby udržujeme pacienty v kombinaci s léky, používáme pomocné léky, provádíme paliativní operace, věnujte pozornost psychologické práci s člověkem a jeho rodinou..

S tímto přístupem není nutné dlouho seznámit pacienta s statečným novým světem drog obsahujících drogy. A nikdo se dosud nestal drogově závislým a lékař má vždy na skladě způsoby, jak se vypořádat s bolestí.

Je nepřijatelné, aby lékař odmítl správné zacházení z důvodu neochoty převzít odpovědnost. Systém je plný nedostatků. Ale i když je to tak, naším úkolem je vyhovět zájmům pacienta v jeho rámci, i když je dlouhý a nepohodlný. Medicína není vůbec líná.

A co úleva od bolesti mimo Rusko? Co se děje s léčbou rakoviny v požehnaných „zámořských“? Odkud vycházelo přesvědčení v myslích Rusů z toho „tady“ nevědí, jak se uzdravit, ale „oni“ se uzdraví i v konečné fázi? Jak blízko je realita? Vyjádřím svůj názor na základě zkušeností z praxe a práce v Izraeli a Velké Británii, stálé spolupráce s evropskými, japonskými a izraelskými kolegy - na dalším příspěvku.

Léky proti bolesti a úlevy od bolesti v onkologii: pravidla, metody, drogy, schémata

Bolest je jedním z klíčových příznaků rakoviny. Jeho vzhled naznačuje přítomnost rakoviny, její progresi a sekundární nádorové léze. Úleva od bolesti v onkologii je nejdůležitější složkou komplexní léčby maligního nádoru, který je navržen nejen proto, aby zachránil pacienta před utrpením, ale také tak, aby byla jeho životně důležitá činnost zachována co nejdéle..

Každý rok na světě umírá onkologie až 7 milionů lidí, přičemž tento syndrom bolesti se obává asi třetiny pacientů v prvních stádiích nemoci a téměř každého v pokročilých případech. Je velmi obtížné vypořádat se s takovou bolestí z mnoha důvodů, nicméně i ti pacienti, jejichž dny jsou očíslovány, a prognóza je mimořádně zklamáním, potřebují přiměřenou a správnou úlevu od bolesti.

Bolestivé pocity přinášejí nejen fyzické utrpení, ale také narušují psychoemocionální sféru. U pacientů s rakovinou se na pozadí syndromu bolesti vyvíjí deprese, objevují se sebevražedné myšlenky a dokonce se pokouší umřít. V současné fázi vývoje medicíny je takový jev nepřijatelný, protože v arzenálu onkologů existuje spousta prostředků, jejichž správné a včasné předepisování může v přiměřených dávkách eliminovat bolest a výrazně zlepšit kvalitu života a přiblížit ji jiným lidem..

Obtíže při úlevě od bolesti v onkologii jsou spojeny s řadou důvodů:

  • Bolest je obtížné správně posoudit a někteří pacienti sami nemohou lokalizovat nebo správně popsat;
  • Bolest je subjektivním pojmem, takže jeho síla neodpovídá vždy tomu, co pacient popisuje - někdo to podceňuje, jiní to přehánějí;
  • Odmítnutí pacientů úlevu od bolesti;
  • Narkotická analgetika nemusí být dostupná ve správném množství;
  • Nedostatek zvláštních znalostí a jasného schématu pro jmenování analgetik ze strany lékařů onkologických, stejně jako zanedbávání předepsaného schématu pacienta.

Pacienti s onkologickými procesy jsou zvláštní kategorií osob, kterým by měl být přístup individuální. Je důležité, aby lékař přesně zjistil, odkud bolest pochází a stupeň její intenzity, ale vzhledem k různým prahům bolesti a subjektivnímu vnímání negativních symptomů mohou být pacienti se stejnou bolestí interpretováni odlišně.

Podle moderních údajů se 9 z 10 pacientů může úplně zbavit bolesti nebo ji výrazně zmírnit pomocí dobře zvoleného analgetického schématu, ale pro tento účel musí lékař správně určit jeho zdroj a sílu. V praxi se věci často stávají jinak: zjevně silnější léky jsou předepisovány, než je nutné v této fázi patologie, pacienti nedodržují hodinový režim a dávkování.

Příčiny a mechanismus bolesti při rakovině

Každý ví, že hlavním faktorem vzniku bolesti je samotný rostoucí nádor, ale existují i ​​jiné důvody, které jej vyvolávají a zesilují. Znalost mechanismů syndromu bolesti je pro lékaře důležitá v procesu výběru konkrétního léčebného režimu.

Bolest u pacienta s rakovinou může být spojena s:

  1. Samotná rakovina ničí tkáně a orgány;
  2. Doprovodný zánět, který vyvolává svalové křeče;
  3. Provedená operace (v oblasti dálkového vzdělávání);
  4. Doprovodná patologie (artritida, neuritida, neuralgie).

Podle závažnosti se rozlišují mírné, střední, intenzivní bolesti, které pacient může označit jako švy, pálení, pulsování. Kromě toho může být bolest periodická i trvalá. V druhém případě je riziko depresivních poruch a přání pacienta rozloučit se s životem nejvyšší, zatímco on opravdu potřebuje sílu k boji proti nemoci.

Je důležité si uvědomit, že bolest v onkologii může mít jiný původ:

  • Viscerální - ruší se dlouhou dobu, lokalizované v břišní dutině, ale zároveň je pro samotného pacienta obtížné říci, co přesně bolí (tlak v břiše, distence v zádech);
  • Somatický - ve struktuře muskuloskeletálního systému (kosti, vazy, šlachy) nemá jasnou lokalizaci, nepřetržitě roste a zpravidla charakterizuje průběh nemoci ve formě metastázy do kostní tkáně a parenchymálních orgánů;
  • Neuropatický - spojený s působením nádorového uzlu na nervová vlákna, se může objevit po ozáření nebo chirurgické léčbě v důsledku poškození nervů;
  • Psychogenní - nejkomplexnější bolest, která je spojena s emocionálními zkušenostmi, strachy, nadsázkou závažnosti stavu ze strany pacienta, není zastavena analgetiky a je obvykle charakteristická pro lidi náchylné k sebepohledání a emoční nestabilitě.

Vzhledem k této všestrannosti bolesti není obtížné vysvětlit nedostatek univerzálního odlehčovače bolesti. Při předepisování terapie musí lékař vzít v úvahu všechny možné patogenetické mechanismy poruchy a léčebný režim může kombinovat nejen podporu léků, ale také pomoc psychoterapeuta nebo psychologa.

Schéma léčby bolesti v onkologii

K dnešnímu dni je nejúčinnějším a nejvýhodnějším třístupňovým léčebným režimem bolesti, ve kterém je přechod na další skupinu léčiv možný pouze tehdy, je-li předchozí léčba při maximálních dávkách neúčinná. Takový plán byl navržen Světovou zdravotnickou organizací v roce 1988, je používán všude a je stejně účinný při rakovině plic, žaludku, prsu, měkkých tkání nebo kostních sarkomů a mnoha dalších maligních nádorů..

Léčba progresivní bolesti začíná narkotickými analgetiky, postupným zvyšováním jejich dávky, poté přechodem na slabé a silné opiáty podle schématu:

  1. Narkotický analgetikum (nesteroidní protizánětlivé léčivo - NSAID) s adjuvantní terapií (mírná až střední bolest).
  2. Narkotická analgetická, mírná opiátová + adjuvantní terapie (středně až silná bolest).
  3. Narkotická analgetika, silná opioid, adjuvantní terapie (pro přetrvávající a silnou bolest ve stadiu 3-4 rakoviny).

Je-li pozorována popsaná sekvence úlevy od bolesti, může být tohoto účinku dosaženo u 90% pacientů s rakovinou, zatímco mírná a střední bolest zcela zmizí bez předepisování narkotik a těžká bolest je eliminována opioidními narkotiky.

Adjuvantní léčba je užívání drog s vlastními prospěšnými vlastnostmi - antidepresiva (imipramin), kortikosteroidní hormony, léky proti nevolnosti a další symptomatická léčiva. Jsou předepisovány podle indikací určitých skupin pacientů: antidepresiva a antikonvulziva pro deprese, mechanismus neuropatických bolestí a pro intrakraniální hypertenzi, bolest kostí, kompresi nervů a kořenů páteře neoplastickým procesem - dexamethason, prednisolon.

Glukokortikoidy mají silný protizánětlivý účinek. Kromě toho zvyšují chuť k jídlu a zlepšují emoční pozadí a aktivitu, což je pro pacienty s rakovinou nesmírně důležité a lze je předepisovat souběžně s analgetiky. Použití antidepresiv, antikonvulziv, hormonů v mnoha případech umožňuje snížit dávku analgetik.

Při předepisování léčby musí lékař striktně dodržovat základní zásady:

  • Dávkování léků proti bolesti pro onkologii se volí individuálně na základě závažnosti bolesti, musíte dosáhnout jeho vymizení nebo přijatelné úrovně pro pokročilé zhoubné nádory s minimálním možným množstvím léků;
  • Léky se užívají přísně v čase, a nikoli s vývojem bolesti, to znamená, že další dávka se podává před tím, než předchozí přestane působit;
  • Dávka léčiv se zvyšuje postupně, pouze pokud je maximální množství slabšího léčiva neúčinné, je předepsána minimální dávka silnějšího;
  • Preferovány by měly být dávkové formy užívané orálně, používané ve formě náplastí, čípků, roztoků, pokud je neúčinný, je možný přechod na injekční cestu podávání analgetik..

Pacient je informován, že předepsaná léčba by měla být užívána každou hodinu a v souladu s frekvencí a dávkou indikovanou onkologem. Pokud léčivo přestane fungovat, je nejprve změněno na analog ze stejné skupiny, a pokud je neúčinné, přechází na silnější analgetika. Tento přístup se vyhýbá nepřiměřeně rychlému přechodu na silné léky, po zahájení terapie, s níž již nebude možné se vrátit k slabším.

Nejčastější chyby, které vedou k neúčinnosti uznaného léčebného režimu, jsou považovány za neodůvodněně rychlý přechod k silnějším lékům, když možnosti předchozí skupiny dosud nebyly vyčerpány, jmenování příliš vysokých dávek, což zvyšuje pravděpodobnost vedlejších účinků dramaticky, zatímco bolest se nezastaví, ale také nedodržování léčebného režimu s přeskakováním dávek nebo zvyšováním intervalů mezi dávkami léčiv.

I fáze analgézie

Když se objeví bolest, jsou nejprve předepsány narkotická analgetika - nesteroidní protizánětlivé, antipyretické:

  1. Paracetamol;
  2. Aspirin;
  3. Ibuprofen, naproxen;
  4. Indometacin, diklofenak;
  5. Piroxicam, Movalis.

Tyto léky blokují produkci prostaglandinů vyvolávajících bolest. Za jejich účinek se považuje ukončení účinku po dosažení maximální přípustné dávky, jsou předepisovány nezávisle s mírnou bolestí a se syndromem střední a těžké bolesti - v kombinaci s omamnými látkami. Protizánětlivé léky jsou zvláště účinné pro metastázy nádorů do kostní tkáně.

NSAID mohou být ve formě tablet, prášků, suspenzí a injekcí ve formě injekcí zmírňujících bolest. Způsob podání určuje ošetřující lékař. Vzhledem k negativnímu účinku NSAID na sliznici trávicího traktu během enterálního použití je vhodné, aby je pacienti s gastritidou, peptickým vředovým onemocněním, lidé starší 65 let používali pod rouškou misoprostolu nebo omeprazolu..

Popsané léky se prodávají v lékárně bez lékařského předpisu, ale neměli byste je předepisovat a brát sami, bez doporučení lékaře kvůli možným vedlejším účinkům. Kromě toho se při samoléčení, striktním schématu změn analgézie, může stát, že se léky stanou nekontrolovanými, a v budoucnu to povede k významnému snížení účinnosti terapie jako celku..

Jako monoterapie může být léčba bolesti zahájena analginem, paracetamolem, aspirinem, piroxikamem, meloxikamem atd. Možné kombinace - ibuprofen + naproxen + ketorolac nebo diclofenac + etodolac. S ohledem na možné nežádoucí účinky je nejlepší je konzumovat po jídle s mlékem..

Injekční léčba je také možná, zejména pokud existují kontraindikace k perorálnímu podání nebo snížení účinnosti tablet. Anestetické injekce tedy mohou obsahovat směs analgina s difenhydraminem pro mírnou bolest, s nedostatečným účinkem se přidá antispasmodický papaverin, který je u kuřáků nahrazen ketanem.

Účinek lze také zvýšit přidáním analginu a difenhydraminu s ketorolem. Je lepší eliminovat bolest kostí takovými NSAID, jako je meloxikam, piroxikam, xefokam. Jako pomocná léčba ve stadiu 1 léčby lze použít seduxen, trankvilizéry, motilium, cerucal.

II. Fáze léčby

Pokud se nedosáhne účinku úlevy od bolesti při maximálních dávkách léčiv popsaných výše, onkolog se rozhodne postoupit do druhé fáze léčby. V této fázi je progresivní bolest zmírněna slabými opioidními analgetiky - tramadol, kodein, promedol.

Tramadol je považován za nejoblíbenější lék díky své snadnosti použití, protože je dostupný v tabletách, tobolkách, čípcích a perorálním roztoku. Je dobře tolerován a relativně bezpečný i při dlouhodobém používání..

Je možné předepsat kombinované léky, které zahrnují nenarkotické léky proti bolesti (aspirin) a narkotika (kodein, oxykodon), ale mají konečnou účinnou dávku, po dosažení dalšího podávání je nevhodné. Tramadol, stejně jako kodein, může být doplněn protizánětlivými látkami (paracetamol, indomethacin).

Uvolňovač bolesti u rakoviny ve druhém stadiu léčby se užívá každých 4-6 hodin, v závislosti na intenzitě syndromu bolesti a době, kdy lék působí u konkrétního pacienta. Je nepřijatelné měnit frekvenci užívání léků a jejich dávkování.

Injekce na zmírnění bolesti ve druhé fázi mohou obsahovat tramadol a difenhydramin (současně), tramadol a seduxen (v různých stříkačkách) pod přísnou kontrolou krevního tlaku.

III fáze

Silný lék proti bolesti v onkologii je indikován v pokročilých případech onemocnění (stadium 4 rakoviny) a s neúčinností prvních dvou stadií analgetického schématu. Třetí fáze zahrnuje užívání omamných látek opioidů - morfin, fentanyl, buprenorfin, omnopon. Jsou to centrálně působící látky, které potlačují přenos signálů bolesti z mozku..

Narkotická analgetika mají vedlejší účinky, z nichž nejvýznamnější je považována za závislost a postupné oslabování účinku, které vyžaduje zvýšení dávky, takže o nutnosti přejít do třetí fáze rozhoduje konzultace odborníků. Jenom když je zřejmé, že tramadol a další slabší opiáty již nefungují, je jmenování morfinu odůvodněné.

Preferované cesty podání jsou orálně, subkutánně, do žíly, ve formě náplasti. Je velmi nežádoucí používat je ve svalu, protože v tomto případě pacient zažije silnou bolest ze samotné injekce a účinná látka bude absorbována nerovnoměrně.

Narkotické léky proti bolesti mohou narušit fungování plic, srdce, vést k hypotenzi, proto je při jejich nepřetržitém příjmu vhodné uchovávat antidotum v domácím lékárničce - naloxon, který s vývojem nežádoucích účinků rychle pomůže pacientovi vrátit se k normálu.

Buprenorfin je další narkotické analgetikum, které má méně závažné nežádoucí účinky než morfin. Při aplikaci pod jazyk začíná účinek po čtvrt hodině a maximální po 35 minutách. Buprenorfin trvá až 8 hodin, ale musí být užíván každých 4-6 hodin. Na začátku lékové terapie onkolog doporučí ponechat odpočinek v posteli po první hodinu po užití jedné dávky léčiva. Při užití nad maximální denní dávku 3 mg se účinek buprenorfinu nezvýší, což je vždy upozorněno ošetřujícím lékařem.

Při neustálé bolesti vysoké intenzity bere pacient analgetika podle předepsaného schématu, aniž by změnil dávkování sám a přeskočil další léky pro mě. Stává se však, že na pozadí léčby se bolest náhle zesiluje a pak se projeví rychle působící látky - fentanyl.

Fentanyl má několik výhod:

  • Rychlost akce;
  • Silný analgetický účinek;
  • Zvýšení dávky také zvyšuje účinnost, neexistuje žádný „strop“ účinku.

Fentanyl může být injikován nebo použit jako náplast. Anestetická náplast funguje po dobu 3 dnů, když se fentanyl pomalu uvolňuje a vstupuje do krevního řečiště. Účinek léčiva začíná po 12 hodinách, ale pokud náplast není dostatečná, je možné další intravenózní podání, dokud není dosaženo účinku náplasti. Dávka fentanylu v náplasti se volí individuálně na základě již předepsané léčby, ale starší pacienti s rakovinou to potřebují méně než mladší pacienti.

Použití náplasti je obvykle indikováno ve třetím stádiu analgetického režimu, a to zejména v případě problémů s polykáním nebo problémy s žilami. Někteří pacienti dávají přednost náplasti jako pohodlnější způsob užívání léku. Fentanyl má vedlejší účinky, včetně zácpy, nevolnosti, zvracení, ale jsou výraznější u morfinu.

V procesu zvládání bolesti mohou odborníci kromě obvyklých intravenózních i orálních podávání léčiv používat různé způsoby podávání - blokádu nervů anestetiky, dirigentskou anestezii růstové zóny neoplazie (na končetiny, pánevní struktury, páteř), epidurální anestezii s instalací zavedeného katétru, zavádění léků do myofasciálního intervaly, neurochirurgické operace.

Anestezie doma podléhá stejným požadavkům jako na klinice, ale je důležité zajistit neustálé sledování léčby a korekci dávek a názvů léčiv. Jinými slovy, doma nemůžete sami medikovat, ale měli byste přísně dodržovat předpisy onkologa a ujistit se, že lék je užíván ve stanovenou dobu..

Lidové léky, i když jsou velmi populární, stále nejsou schopny zastavit těžkou bolest spojenou s nádory, ačkoli na internetu existuje mnoho receptů na ošetření kyselinou, půstu a dokonce jedovatými bylinkami, což je pro rakovinu nepřijatelné. Pro pacienty je lepší důvěřovat svému lékaři a rozpoznat potřebu léčby drogy, aniž by ztrácel čas a zdroje na vědomě neúčinnou léčbu bolesti..

Video: reportáž o oběhu léků proti bolesti v Ruské federaci

Autor: onkolog, histolog Goldenshlyuger N.I. [MD Meira Goldenshluger] (OICR, Toronto, Kanada), pro OncoLib.ru ©.