Hlavní
Prevence

Pokud se bolest náhle stane nesnesitelnou, nebo budeme mluvit o úlevě od bolesti

Jakákoli rakovina nakonec vede k bolesti. S každým stádiem růstu nádoru se objevují nejen nepříjemné příznaky, ale také hrozná bolest, která ve stupních 3 a 4 zesiluje. Jak se vypořádat s tímto příznakem a jaké léky proti bolesti jsou určeny pro onkologii?

Druhy bolesti

  • Somatické - obvykle se vyskytuje v kostech, vazech, kloubech a šlachách. Podle typu je bolest sama o sobě matná a pomalu se hromadí. S onkologií se obvykle objevuje u leukémie a kostních metastáz.
  • Viscerální - bolest břicha, která může vyzařovat dozadu.
  • Psychogenní - nemá povahu a objevuje se v hlavě pacienta během autosugesce.
  • Neuropatický - Po poškození nervového systému nebo nervového svazku.

Bolest obvykle říká mozku, že s tělem něco není v pořádku. U nádoru je bolest konstantní a nepřestává. Lékaři proto používají anestezii pro onkologii, která potlačuje bolest..

POZNÁMKA! Onkolog předepisuje léky proti bolesti.

Schéma anestezie

Úlevy od bolesti

Podle typu a síly bolesti obvykle používají:

Síla bolestiSkupiny léčiv
SlabýNeopioidní analgetika a slabá léčiva
PrůměrnýLehký opioid
SilnýSilné látky proti narkotickým bolestem

Podívejme se krok za krokem na to, jak drogy zmírňují bolest v onkologii

S mírnou bolestí

Když se objeví jen bolest, pak lékaři nazývají tento okamžik - stadium analgézie. Uvolňovače narkotických účinků působí především na receptory periferní bolesti. V tomto případě se intenzita signálu bolesti snižuje. Může mít vedlejší účinky, jako je únava, letargie a neustálá touha po spánku.

Někdy se používají nesteroidní protizánětlivé léky nebo NSAID. V některých případech lze použít lokální anestetika.

Účinná léčba první bolesti

  • Aspirin
  • Meloxikam
  • Paracetamol
  • Ibuprofen
  • Analgin
  • Diclofenac + Etodolac
  • Piroxicam
  • Meloxikam
  • Xefokam
  • Kyselina mefenamová
  • Metamizol sodný se užívá každých 12 hodin
  • Etodalik, Dclofenac - pro bolest svalů.

Tabulka dávkování

Pozornost. Užívání léků a požadované dávky předepisuje ošetřující lékař! Nezapojujte se do amatérských aktivit, může to být fatální.

Na začátku zvolte dávku na minimum doporučeném lékařem. Pamatujte, že efekt nastane, když užijete tablety po chvíli, a budete muset chvíli počkat.

SPROPITNÉ! Tablety užívejte s mlékem, abyste si uchovali žaludek.

Udržujte jednu dávku. Pokud to nepomůže, vezměte adjuvantní lék Aminazine - zvýší účinek, ale sledujte svůj krevní tlak a srdeční frekvenci (srdeční frekvenci). Pokud je účinek nedostatečný, anestetické injekce se podávají intramuskulárně.

POZNÁMKA! Někteří ti, kdo ulevují od bolesti, jsou při intramuskulárním podání velmi bolestiví..

Se vzrůstající bolestí

Pokud minulé léky nepomohou a bolest se postupem času mírně zvýšila, je nutné začít používat lehké opiáty - zase působí na receptory CNS.

Pokud se u Tramodolu cítíte závratě a nevolně, je lepší aplikovat injekci. Je lepší pít spolu s Analginem a Paracetamolem. Tyto léky můžete nahradit Zaldiarem.

Injekce

  • Tramadol + Dimidrol
  • Tramadol + Relanium

POZNÁMKA! Sledujte krevní tlak s těmito výstřely. Tramadol nelze kombinovat s fenolzinem.

Se silnou bolestí

Běžná bolest obvykle začíná na konci 3 a na začátku 4 stadií rakoviny. V tomto případě se již začínají používat opiáty nebo silné látky proti bolesti. Nejprve si musíte vybrat malou dávku a postupem času, pokud to nepomůže, zvýšit.

  • Morfium
  • Buprenorfin nebo bupranal
  • Pyritrid (Dipidolor)
  • Fentanyl (Durogesic)

Pokud předchozí metody nepomohly a rakovina je již ve stadiu 4, bolest se může zintenzivnit a pak pomohou pouze léky. Ale obvykle v tuto chvíli sám lékař rozhodne, zda vám je dá nebo ne. Pokud pacient s rakovinou nemůže spát, lékař předepíše sedativa a prášky na spaní.

Morfin je vysoce návyková droga, a co je nejdůležitější, další analgetika na vás přestanou pracovat. Maximální denní dávka pro morfin je 50 mg. Není k dispozici v lékárnách - na předpis nebo bez lékařského předpisu.

Účinky morfinu

  1. Rychlý a vysoce návykový.
  2. Po několika týdnech používání není možné se zbavit závislosti sami..
  3. Předávkování vede k smrti.
  4. Abstinenční příznaky nebo abstinenční příznaky.
  5. Zácpa.

Proto je lepší vyzkoušet jiné léky před tím:

  • Fentonil
  • Tramadol
  • Pyritrid
  • Kodein
  • Buprenorfin
  • Trimeperidin

Náplast

Anestetická náplast pro onkologii má narkotický nebo konvenční prostředek proti bolesti. Pokud pacient v tuto chvíli nemůže užívat žádné prášky a injikovat, pak se uchýlí k této metodě.

Jak to funguje?

  1. Na kůži se nanáší léčivý přípravek s lepidlem.
  2. Při lepení se látka uvolní.
  3. Po chvíli to začne jednat.

Tyto látky samy o sobě blokují signál bolesti do mozku..

  1. Durogesic (Durogesic) - jedna z nejčastějších náplastí na zmírnění bolesti. Používá se pouze v onkologii.
  2. Versatis je lidokainová náplast. Začne jednat za půl hodiny. Používá se u lidí se srdečním onemocněním - protože při přímé injekci lidokainu dochází k narušení cévního systému a je zde také velká zátěž na játra.

profesionálové

  • Bezbolestné použití.
  • Začnou jednat docela rychle.
  • Žádný stres na žaludek a krevní systém.
  • Dlouhodobý efekt.

Jak se přihlásit?

  1. Kůže musí být čistá a bez vlasů.
  2. Na suchou pokožku se nanáší náplast. Odloupněte ochrannou vrstvu a stiskněte na požadované místo po dobu 25-40 sekund. Dále s ním budete muset chodit po dlouhou dobu..
  3. Pokud umýváte nebo přijímáte vodu, zakryjte toto místo přilnavou fólií.

Čípky zbavující bolesti pro onkologii

Používají se velmi zřídka. Hlavně pro rakovinu tlustého střeva. Používají se velmi snadno a téměř okamžitě začínají jednat podle bodu bolesti..

  • Svíčky s novokainem
  • Anestezol
  • Reliéf
  • Ginkor Prokto
  • Neo-Anusole
  • Posterisan
  • Procto-Glivenol

POZNÁMKA! Pomáhá pouze ve 2 a někdy 3 etapách. Na 4 bude bolest tak silná, že budete muset brát narkotika.

Další metody

MetodaPopis
Spinální anestézieDocela komplikovaný postup, protože léčivo samotné je injikováno do páteře. Dobré látky proti bolesti při rakovině plic, žaludku, střev a jater. Obzvláště dobré pro rakovinu páteře.
NeurochirurgieS pomocí speciální operace jsou páteřní a lebeční nervy chirurgicky řezány. V tomto případě se pacient může pohybovat a chodit.
Epidurální anestézieExtrémní metoda, když nic jiného nepomůže. Vstřikuje se do lebky samotné.
Neurolýza gastrointestinálním traktemVstřikuje se přímo do gastrointestinálního traktu. V tomto případě anestézie trvá asi 25-30 dní. Používá se při léčbě rakoviny žaludku, jater a celého gastrointestinálního traktu.

Lidové léky pro onkologii

Musíte pochopit, že všechny byliny a lidová léčiva na rakovinu mají pouze pomocný účinek a nejsou hlavní metodou léčby. Před použitím některého z následujících přípravků se vždy poraďte se svým lékařem.

Aconite root

  1. Jemně nasekejte kořen
  2. Na dno plechovky jsme dali lžičku a vše naplnili vodkou.
  3. Vložili jsme na jakékoli tmavé a suché místo na 14 dní.
  4. Filtrujeme obsah přes sýr a naléváme tekutinu zpět do nádoby.

Způsob aplikace

Vypijte jednu kapku najednou, zředěnou ve sklenici vařené vody. Pijte před jídlem po dobu 10 dní v řadě ráno, při obědě a večer. Za prvních 10 dní si každý vezmeme jednu kapku, tj. Desátý den byste měli mít 10 kapek na sklenici. Potom na dalších 10 dní snižujeme dávkování na 1 kapku - jako na začátku.

Mumie

0,5 g obsahu se rozpustí ve vodě a vypije se půl hodiny před jídlem.

Heřmánek

Trvejte na obsahu ve vroucí vodě, dokud nevychladne. Filtrujeme a pijeme půl sklenky jednou denně.

Jitroce květenství

  1. Smíchejte 250 ml vody a 10 g jitrocelu.
  2. Zahříváme se půl hodiny a filtrujeme.
  3. Vezměte půl hodiny před jídlem 1krát denně

Tinktura z pelyněku

  1. Nalijte vroucí vodu na lžičku.
  2. Počkejte, až vychladne.
  3. 1/4 šálku 3x denně.

Hemlock spatřil

  1. 1/5 plechovek zakryjte bylinkami.
  2. Nalijte zbytek alkoholem.
  3. Postavte 10 dní na tmavém místě.
  4. 10 kapek na sklo 3krát denně.

Datura obyčejná

  1. Užíváno ve formě prášku listů Datura. 0,3 g omyté vodou.
  2. Semena trvají na alkoholu. 20% semen a 70% alkoholu ve sklenici. Trvej na 10 dnech.
  3. Pak vypijí 2 kapky 5x denně na lačný žaludek.

Valeriánský kořen

  1. Vezměte lžíci kořene.
  2. nalijte do jakékoli nádoby a nalijte vroucí vodu.
  3. Po 24 hodinách ji můžete užít. 1 polévková lžíce před jídlem.

Belena Blacková

  1. Vyrábíme tinkturu z 1/5 Beliny a 70% alkoholu.
  2. Po 10 dnech si můžete vzít jednu polévkovou lžíci před jídlem.

POZNÁMKA! Samozřejmě vám tradiční metody nepomohou u karcinomu 3. nebo 4. stupně, když je bolest nesnesitelná. Pak budete potřebovat léky a léky proti bolesti.

Léky proti bolesti pro onkologii 4. fáze: seznam léků

Lidé se nebojí samotné diagnózy rakoviny, ale bolesti spojené s touto chorobou. Podle statistik trpí syndromem bolesti více než 50% pacientů s rakovinou. Adekvátní analgezie s farmakologickými léky není vždy dosažena.

Proč volba odlehčovače bolesti závisí?

Výběr odlehčovače bolesti závisí na několika faktorech. Toto je předepsáno lékařům ve federálních klinických směrnicích. Když pacient poprvé trpí bolestí, berou se v úvahu následující body:

  • stáří;
  • choroba;
  • lokalizace bolesti;
  • stupeň syndromu bolesti;
  • dříve užívané léky proti bolesti.

Pro objektivní posouzení intenzity bolesti vyvinula Světová zdravotnická organizace vizuální analogovou stupnici (VAS), podle které musí pacient dát numerickou charakteristiku bolesti od 0 do 10, kde 0 neublíží, a 10 je maximální možná trpělivost. Algoritmus pro výběr analgetika po posouzení stupně syndromu bolesti začíná určováním typu bolesti.

Dva hlavní typy bolesti při rakovině

Podle mechanismu vývoje existují dva hlavní typy bolesti. Pro klinické pracovníky je důležité, aby jim porozuměli, aby si vybrali vhodný mechanismus pro léčení bolesti..

  1. Nociceptivní bolest. V těle má většina tkání specifické nociceptivní receptory. Pokud jsou podrážděni (podnět je tlak nádoru a jeho metastáz na okolní struktury a tkáně bohaté na tyto receptory), pak je do mozku přenášen impuls prostřednictvím nervových zakončení, které člověk prožívá jako bolest.
  2. Neuropatická bolest. Zapojení do patologického procesu nervových vláken a zakončení, podrážděné metabolity nebo přímou kompresí nádoru z vnější strany.

U některých onemocnění může mít bolest kombinovaný mechanismus vývoje, například s metastázami v kostech páteře ve stadiu 4 rakoviny, vyvíjí se jak nociceptivní mechanismus bolesti, tak neuropatický způsobený kompresí nervových kořenů míchy..

Anesteziologický žebřík WHO

Světová zdravotnická organizace navrhla v roce 2015 přístup k předepisování léků proti bolesti, který se nazývá „žebřík na zmírnění bolesti“. Tento „žebřík“ má tři kroky, které musí být provedeny, aby se dosáhlo přiměřené analgezie..

Žebřík WHO se zavazuje postupovat postupně od slabých léků proti bolesti k silným narkotickým analgetikům, ne naopak, a neskočit přes schody.

Léky proti bolesti fáze 1 pro onkologii 4. fáze

První fází je jmenování léků proti bolesti ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) pro syndrom bolesti až do 3–4 bodů na stupnici VAS. Ke zvýšení analgetického účinku NSAID je možné přidat glukokortikosteroidy, antidepresiva nebo antiepileptika..

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)

Léky této skupiny mají společný mechanismus účinku - blokáda cyklooxogenázy typu 1 a 2, která spouští uvolňování zánětlivých mediátorů. Výsledkem jsou analgetické, antipyretické a protizánětlivé účinky.

Mezi NSAID patří:

  • Paracetamol;
  • Kyselina acetylsalicylová (aspirin);
  • Metamizol sodný (Analgin);
  • Diclofenac;
  • Ketoprofen.

Mezi vedlejší účinky léků v této skupině patří:

  • gastropatie a žaludeční vředy;
  • ředění krve;
  • anémie;
  • snížená funkce jater a ledvin.

Léky nové generace - Rofecoxib a Celecoxib - mají selektivní účinek - blokáda pouze cyklooxygenázy typu 1, což významně snižuje riziko nežádoucích účinků.

Steroidy

Steroidy jsou hormonální protizánětlivé léky. Používají se v kombinaci s NSAID k posílení analgetického účinku. Nejčastěji používané:

Vedlejší účinky hormonální terapie - zvýšený krevní tlak, snížená imunita a gastropatie ve formě žaludečních vředů.

Antiepileptika

Antiepileptika (karbamazepin) mají schopnost blokovat zbytečné nervové impulzy. Dokážou si poradit s bolestí sami, pokud je bolest neuropatická v přírodě.

U pacientů s rakovinou ve stadiu 4 je jejich racionálně komplexní použití s ​​NSAID.

Zmírňovače bolesti ve stadiu 2 u rakoviny 4. fáze

Druhou fází je výběr slabých opioidů (Tramadol) s tolerancí k lékům proti bolesti v 1. stadiu a nárůstem syndromu bolesti až na 7-8 bodů na stupnici VAS. Je také možné společně předepsat antidepresiva k potenciaci analgezie..

Tramadol

Ve fázi 4 rakoviny často léčba bolesti začíná okamžitě tramadolem, který přeskočí první fázi. Tato možnost je možná a v tomto nejsou žádná porušení. Hlavní věc je, že tramadol je předepisován ve formě tablet. Je to slabý syntetický opioidní analgetikum. Je zahrnuta do seznamu omamných a psychotropních drog, proto ji lékaři předepisují na zvláštní formě. Tramadol lze kombinovat s antidepresivy pro lepší analgetický účinek.

Narkotická analgetika 3. fáze proti bolesti ve fázi 4 rakoviny

Třetí fáze - silná narkotická analgetika (Morfin, Promedol, Fentanyl) s nesnesitelnou bolestí až 9–10 bodů na stupnici VAS.

Přednost se dává neinvazivním formám, tj. Tabletám a náplastím, ale nikoli injekcím.

Morfinové tablety s pomalým uvolňováním

Morfin je jedním z nejsilnějších opioidů a má rychlý analgetický účinek. Nová moderní forma dodání léčiva - tablety s modifikovaným uvolňováním, což znamená jejich pomalý postupný tok z gastrointestinálního traktu do krve. To je nutné k vyloučení zlomení bolesti.

Fentanylová transdermální náplast

Fentanyl transdermální náplast - vývoj potenciálu pro úlevu od bolesti. Dávka léčiva, uzavřená ve speciální náplasti, která je přilepená na kůži, pomalu vstoupí do těla, což poskytuje nepřetržitý analgetický účinek. Tento lék předepisuje lékař na zvláštních formulářích a patří k omamným látkám.

Léčba bolesti u rakoviny: typy lokální a obecné úlevy od bolesti

Léčba bolesti u rakoviny je jednou z hlavních metod paliativní péče. Při správné úlevě od bolesti v jakékoli fázi vývoje rakoviny má pacient skutečnou příležitost k udržení přijatelné kvality života. Jak by se však měly předepisovat úlevy od bolesti, aby se zabránilo nezvratné destrukci osobnosti omamnými látkami a jaké alternativy k opioidům nabízí moderní medicína? To vše v našem článku.

Bolest jako stálý společník rakoviny

Bolest v onkologii se často vyskytuje v pozdějších stádiích onemocnění, nejprve způsobuje pacientovi značné nepohodlí a následně činí život nesnesitelným. Asi 87% pacientů s rakovinou trpí bolestí různé závažnosti a vyžaduje neustálé zmírnění bolesti.

Bolest rakovin může být způsobena:

  • samotný nádor s poškozením vnitřních orgánů, měkkých tkání, kostí;
  • komplikace nádorového procesu (nekróza, zánět, trombóza, infekce orgánů a tkání);
  • astenie (zácpa, trofické vředy, proleženiny);
  • paraneoplastický syndrom (myopatie, neuropatie a artropatie);
  • protinádorová terapie (komplikace po operaci, chemoterapii a radiační terapii).

Bolest rakoviny může být také akutní nebo chronická. Nástup akutní bolesti často indikuje relaps nebo šíření nádorového procesu. Obvykle má výrazný nástup a vyžaduje krátkodobou léčbu léky, které dávají rychlý účinek. Chronická bolest v onkologii je obvykle nevratná, má tendenci se zhoršovat, a proto vyžaduje dlouhodobou terapii.

Bolest rakoviny může být mírná, střední nebo těžká..

Bolest proti rakovině lze také klasifikovat jako nociceptivní nebo neuropatická. Nociceptivní bolest je způsobena poškozením tkání, svalů a kostí. Neuropatická bolest způsobená poškozením nebo podrážděním centrálního a / nebo periferního nervového systému.

Neuropatická bolest se objevuje spontánně, bez zjevného důvodu a zesiluje se psychoemocionálními zážitky. Mají během spánku tendenci oslabovat, zatímco nociceptivní bolest nemění jeho povahu..

Lékařství dokáže účinně zvládnout většinu typů bolesti. Jedním z nejlepších způsobů, jak ovládat bolest, je moderní, holistický přístup, který kombinuje léky a nemedikace pro úlevu od bolesti při rakovině. Role úlevy od bolesti při léčbě onkologických onemocnění je nesmírně důležitá, protože bolest u pacientů s rakovinou není ochranným mechanismem a není dočasná, což člověku způsobuje neustálé utrpení. Léky proti bolesti a techniky se používají k prevenci negativního dopadu bolesti na pacienta a, pokud je to možné, k udržení jeho sociální činnosti, k vytvoření podmínek blízkých pohodlnému bydlení.

Výběr metody zmírnění bolesti u rakoviny: doporučení WHO

Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula třífázové schéma pro úlevu od bolesti u pacientů s rakovinou, které je založeno na principu sekvenčního užívání drog v závislosti na intenzitě bolesti. Je velmi důležité okamžitě zahájit farmakoterapii při prvních známkách bolesti, aby se zabránilo její transformaci na chronickou. Přechod z kroku na krok musí být proveden pouze v případech, kdy je léčivo neúčinné i při jeho maximálním dávkování.

  1. První fáze je mírná bolest. V této fázi je pacientovi předepsán nesteroidní protizánětlivý lék (NSAID). Patří k nim dobře známý analgin, aspirin, paracetamol, ibuprofen a mnoho dalších silnějších léků. Způsob přijetí je vybrán na základě charakteristik onemocnění a individuální nesnášenlivosti určitých léků. Pokud lék v této skupině nedává požadovaný účinek, neměli byste okamžitě přejít na léky proti omamným látkám. Doporučuje se zvolit další úroveň analgetika podle gradace WHO:
    • paracetamol - 4krát denně, 500-1000 mg;
    • ibuprofen - 4krát denně, 400-600 mg;
    • ketoprofen - 4krát denně, 50 - 100 mg;
    • naproxen - až 3krát denně, 250-500 mg.
    Při předepisování NSAID je třeba mít na paměti, že mohou způsobit krvácení v gastrointestinálním traktu, a proto je úleva od bolesti silným zvýšením dávky nepřijatelná..
  1. Druhou fází je mírná bolest. V této fázi se k NSAID přidávají slabé opiáty, jako je kodein, tramadol (tramal), aby se ulevilo od bolesti při rakovině. Tato kombinace pomáhá významně zvýšit účinek každého léku. Kombinace neopioidních analgetik s tramadolem je zvláště účinná. Tramadol lze použít jako tablety nebo injekce. Injekce se doporučují těm pacientům, u nichž tablety tramadolu způsobují nevolnost. Je možné použít tramadol s difenhydraminem v jedné stříkačce a tramadol s relaiem v různých stříkačkách. Při anestezii těmito léky je nezbytné kontrolovat krevní tlak..
    Použití slabých opiátů ve spojení s NSAID pomáhá dosáhnout úlevy od bolesti použitím menšího množství léků, protože působí na centrální nervový systém a NSAID na periferní.
  2. Třetí etapa je těžká a nesnesitelná bolest. Předepište „plné“ narkotická analgetika, protože léky z prvních dvou kroků nemají nezbytný účinek. O jmenování narkotických analgetik rozhoduje rada. Morfin se běžně používá jako droga. V některých případech je jmenování této drogy odůvodněné, ale je třeba si uvědomit, že morfin je silná a návyková droga. Kromě toho již slabší analgetika po použití již nebudou mít požadovaný účinek a bude muset být zvýšena dávka morfinu. Proto by měla být anestézie před jmenováním morfinem provedena s méně silnými narkotickými analgetiky, jako je promedol, bupronal, fentonil. Užívání omamných látek k anestezii by mělo být prováděno přísně po celý den, a ne na žádost pacienta, protože jinak může pacient dosáhnout maximální dávky v krátkém časovém období. Lék se podává orálně, intravenózně, subkutánně nebo transdermálně. V druhém případě se používá anestetická náplast, namočená v analgetiku a přilepená na kůži..

Intramuskulární injekce narkotických analgetik jsou velmi bolestivé a nezajišťují jednotnou absorpci léčiva, proto by se této metodě nemělo vyhýbat.

Pro dosažení maximálního účinku by měla být spolu s analgetiky použita pomocná léčiva, jako jsou kortikosteroidy, antipsychotika a antikonvulziva. Zvyšují účinek na úlevu od bolesti, když je bolest způsobena poškozením nervů a neuropatií. V tomto případě může být dávka léků proti bolesti výrazně snížena..

Chcete-li zvolit správnou metodu úlevy od bolesti, měli byste nejprve zhodnotit bolest a vyjasnit její příčinu. Bolest je hodnocena verbálním dotazováním pacienta nebo vizuální analogovou stupnicí (VAS). Tato stupnice je čára 10 cm, na které pacient označuje úroveň bolesti zažívané od „žádné bolesti“ po „nejbolestivější“.

Při posuzování syndromu bolesti by se měl lékař zaměřit také na následující ukazatele stavu pacienta:

  • rysy růstu nádoru a jejich vztah k syndromu bolesti;
  • fungování orgánů ovlivňujících lidskou činnost a kvalitu života;
  • duševní stav - úzkost, nálada, práh bolesti, společenská schopnost;
  • sociální faktory.

Kromě toho musí lékař provést anamnézu a provést fyzické vyšetření, včetně:

  • etiologie bolesti (růst nádoru, exacerbace doprovodných onemocnění, komplikace v důsledku léčby);
  • lokalizace ložisek bolesti a jejich počet;
  • čas nástupu bolesti a její povaha;
  • ozáření;
  • historie zvládání bolesti;
  • přítomnost deprese a psychických poruch.

Při předepisování anestézie se lékaři při výběru schématu často dopouštějí chyb, důvodem je nesprávná identifikace zdroje bolesti a její intenzita. V některých případech je to způsobeno vinou pacienta, který nechce nebo nemůže správně popsat jeho bolest. Mezi typické chyby patří:

  • jmenování opioidních analgetik v případech, kdy lze upustit od méně účinných léků;
  • neodůvodněné zvýšení dávky;
  • špatný režim užívání léků proti bolesti.

S dobře zvoleným schématem anestézie se nezničí osobnost pacienta, zatímco jeho celkový stav se výrazně zlepší.

Druhy lokální a celkové anestezie v onkologii

Celková anestézie (analgezie) je stav charakterizovaný dočasným zastavením citlivosti celého organismu na bolest, způsobeným účinkem léků na centrální nervový systém. Pacient je při vědomí, ale neexistuje žádná povrchová citlivost na bolest. Celková anestézie eliminuje vědomé vnímání bolesti, ale neblokuje nociceptivní impulsy. Pro celkovou anestezii v onkologii se používají hlavně farmakologická léčiva užívaná orálně nebo injekčně..

Lokální (regionální) anestézie je založena na blokování citlivosti na bolest v určité oblasti těla pacienta. Používá se k léčbě bolestivých syndromů a při komplexní léčbě traumatického šoku. Jedním z typů regionální anestézie je nervová blokáda s lokální anestetiky, ve které je léčivo injikováno do oblasti velkých nervových kmenů a plexů. To eliminuje bolestivost v oblasti blokovaného nervu. Hlavní drogy jsou xicaine, dicaine, novocaine, lidocaine.

Spinální anestézie je typ lokální anestézie, ve které je roztok léčiva injikován do míchy. Anestetikum působí na nervové kořeny, což vede k anestézii části těla pod místem vpichu. V případě, že relativní hustota injikovaného roztoku je nižší než hustota mozkomíšního moku, je možná anestézie i nad místem vpichu. Doporučuje se injikovat lék až do obratle T12, protože jinak může být narušena činnost dýchacího a vazomotorického centra. Přesným ukazatelem vniknutí anestetika do míchy je únik tekutiny z jehly stříkačky.

Epidurální techniky jsou typem lokálního anestetika, ve kterém jsou anestetika injikována do epidurálu, úzkého prostoru mimo páteřní kanál. Úleva od bolesti je způsobena ucpáním kořenů páteře, nervů páteře a přímým účinkem úlevy od bolesti. To nemá vliv na mozek ani míchu. Anestezie pokrývá velkou oblast, protože droga sestupuje a stoupá podél epidurálního prostoru na velmi významnou vzdálenost. Tento typ úlevy od bolesti lze podat jednou injekční jehlou nebo vícekrát nainstalovaným katétrem. U podobného způsobu používajícího morfin je vyžadována dávka mnohonásobně menší než dávka použitá pro celkovou anestézii..

Neurolýza. V případech, kdy je pacientovi ukázána trvalá blokáda, se provádí postup neurolýzy nervů na základě denaturace proteinu. S pomocí ethylalkoholu nebo fenolu se ničí tenká citlivá nervová vlákna a další typy nervů. Endoskopická neurolýza je indikována pro syndrom chronické bolesti. V důsledku zákroku je možné poškození okolních tkání a krevních cév, proto je předepisováno pouze těm pacientům, kteří vyčerpali všechny ostatní možnosti anestezie a jejichž předpokládaná délka života nebyla delší než šest měsíců..

Zavádění drog do myofasciálních spouštěcích bodů. Spouštěcí body jsou malá těsnění svalové tkáně způsobená různými chorobami. Bolest se vyskytuje ve svalech a fascii (tkáňová výstelka) šlach a svalů. Pro anestezii se používají blokády léků s použitím prokainu, lidokainu a hormonálních látek (hydrokortizon, dexamethason).

Vegetativní blokáda je jednou z účinných lokálních metod úlevy od bolesti v onkologii. Obvykle se používají k úlevě od nociceptivní bolesti a lze je aplikovat na jakoukoli část autonomního nervového systému. Pro blokády se používají lidokain (účinek 2-3 hodiny), ropivakain (až 2 hodiny), bupivacain (6-8 hodin). Blokáda vegetativních léků může být také jednoduchá nebo v závislosti na závažnosti syndromu bolesti.

Neurochirurgické přístupy se používají jako metoda lokální anestezie v onkologii, když paliativní léčiva nedokáží zvládnout bolest. Tento zásah se obvykle používá ke zničení cest, kterými se bolest přenáší z postiženého orgánu na mozek. Tato metoda je zřídka předepisována, protože může způsobit vážné komplikace, které se projevují zhoršenou pohybovou aktivitou nebo citlivostí určitých částí těla..

Pacientem kontrolovaná analgezie. Ve skutečnosti lze tomuto typu analgézie připsat jakýkoli způsob úlevy od bolesti, při kterém pacient sám řídí spotřebu analgetik. Jeho nejběžnější formou je doma užívání narkotik, jako je paracetamol, ibuprofen a další. Schopnost samostatně se rozhodnout zvýšit množství léčiva nebo jej nahradit v nepřítomnosti výsledku dává pacientovi pocit kontroly nad situací a snižuje úzkost. V lůžkovém prostředí znamená řízená analgézie instalaci infuzní pumpy, která dodává dávku intravenózního nebo epidurálního úlevu od bolesti při každém stisknutí tlačítka. Počet dodávek léků za den je omezen elektronikou, což je zvláště důležité pro úlevu od bolesti u opiátů.

Úleva od bolesti v onkologii je jedním z nejdůležitějších problémů veřejného zdraví na světě. Účinná léčba bolesti je nejvyšší prioritou formulovanou WHO, spolu s primární prevencí, včasnou detekcí a léčbou nemoci. Jmenování typu léčby bolesti provádí pouze ošetřující lékař, nezávislý výběr léků a jejich dávkování je nepřijatelné..

Uvolňovače bolesti pro onkologii

Léčiva proti bolesti pro onkologii jsou předepisována, aby se zabránilo ničivému účinku bolesti na duševní, morální a fyzickou kondici pacienta. V onkologii se pro tento účel používají drogy, které zmírňují bolest v onkologii. Úleva od bolesti u rakoviny. V mnoha rodinách s pokročilými onkologickými pacienty se příbuzní učí technikám úlevy od bolesti..

K eliminaci bolesti v onkologii se používají různé typy úlevy od bolesti.

Bolest je prvním příznakem progrese onemocnění v onkologii. Navzdory jednoznačné prognóze potřebuje pacient s onkologií odpovídající anestézii, aby zabránil působení bolesti na fyzický, duševní a morální stav pacienta a zachoval svou sociální aktivitu tak dlouho, jak je to možné..

Bolest u pacienta s rakovinou může být způsobena přímým rozšířením nádoru (75% případů), protirakovinovou léčbou (20% případů), v jiných případech vůbec není spojena s nádorovým procesem nebo protinádorovou léčbou. Doposud bylo dosaženo významného pokroku v úlevě od bolesti u pacientů s rakovinou, ale ani v terminálním stádiu často nedostávají odpovídající pomoc..

Farmakoterapie rostoucího syndromu chronické bolesti začíná narkotickými analgetiky a pohybuje se, pokud je to nutné, nejprve slabými a poté silnými opiáty podle třístupňového schématu doporučeného odbornou komisí WHO v roce 1988:

1. Narkotická analgetika + pomocné látky.

2. Slabý opioid, jako je kodein + narkotická analgetika + pomocná léčiva.

3. Silný opioid (y) morfinové skupiny + nenarkotická analgetika + adjuvantní léky.

Je známo, že použití 3-stupňového schématu WHO umožňuje dosáhnout uspokojivé úlevy od bolesti u 90% pacientů (Enting R.H. et al., 2001). Syndrom bolesti nízké nebo střední intenzity je obvykle eliminován narkotickými analgetiky a jejich kombinací s pomocnými látkami, zatímco narkotická analgetika se používají k úlevě od silné a netolerovatelné bolesti.

Při provádění anestetické terapie je důležité dodržovat následující základní zásady:

1. Dávka analgetika se volí individuálně v závislosti na intenzitě a povaze syndromu bolesti s cílem eliminovat nebo významně zmírnit bolest..

2. Předepište analgetika striktně „po hodině“, nikoli „na vyžádání“, zavádějte další dávku léku, dokud se předchozí nezastaví, aby se zabránilo nástupu bolesti..

3. Analgetika se používají „ve vzestupném pořadí“, tj. Od maximální dávky slabého opiátu po minimální dávku silné.

4. Přednostně použití léků uvnitř, použití sublingválních a lícních tablet, kapek, čípků, sádry (fentanyl).

Léčba bolesti v onkologii začíná použitím narkotických analgetik. Používají se analgetika - antipyretika (paracetamol) a nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) - salicyláty (kyselina acetylsalicylová), deriváty kyseliny propionové (ibuprofen, naproxen), deriváty kyseliny indol / inden octové (indomethacin, diklofen pyroxica), oxicamicam a kol. (Ladner E. a kol., 2000). Narkotická analgetika působí potlačením syntézy prostaglandinů; při jejich použití je stanoven strop analgezie - maximální dávka, nad kterou se analgetický účinek nezvýší. Léky se používají k léčbě mírné bolesti a v kombinaci s narkotickými analgetiky pro středně až silnou bolest. NSAID jsou zvláště účinná při bolesti způsobené kostními metastázami. U pacientů s vysokým rizikem komplikací z gastrointestinálního traktu (věk nad 65 let, anamnéza onemocnění gastrointestinálního traktu, kombinované použití NSAID a glukokortikoidů atd.) Se misoprostol používá v dávce 200 mg 2-3krát denně nebo omeprazol v dávka 20 mg za den.

Adjuvantní léky zahrnují léky, které mají své vlastní prospěšné účinky (antidepresiva, glukokortikoidy, protizánětlivé léky), léky, které korigují vedlejší účinky narkotických analgetik (například antipsychotika na nauzeu a zvracení), zvyšující jejich analgetický účinek - například klonidin (antagonisté vápníku Goldstein F) 2002, Mercadante S. a kol., 2001). Tato léčiva jsou předepisována podle indikací: zejména tricyklická antidepresiva a antikonvulziva jsou indikována pro neuropatickou bolest, dexamethason - pro zvýšený intrakraniální tlak, bolest kostí, nervovou invazi nebo kompresi, kompresi míchy, protažení jaterní tobolky. Je však třeba poznamenat, že účinnost pomocných látek musí být dosud prokázána. Mercadante S. et al. (2002) nezjistili žádný účinek amitriptylinu na intenzitu bolesti, potřebu narkotických analgetik a kvalitu života u 16 pacientů s rakovinou s neuropatickou bolestí.

Ve druhé fázi se k odstranění rostoucí bolesti používají slabé opiáty - kodein, tramadol (jednorázová dávka 50–100 mg každé 4–6 hodiny; maximální denní dávka 400 mg). Mezi výhody tramadolu patří přítomnost několika lékových forem (tobolky, retardované tablety, kapky, čípky, injekční roztok), dobrá tolerance, nízká pravděpodobnost zácpy ve srovnání s kodeinem a bezpečnost drogové závislosti. Používají se také kombinovaná léčiva, která jsou kombinací slabých opioidů (kodein, hydrokodon, oxykodon) s nenarkotickými analgetiky (kyselina acetylsalicylová). Kombinované léky mají stropní účinek vyvolaný jejich narkotickou složkou. Léky se užívají každých 4-6 hodin.

Ve třetím kroku žebříku jsou v případě silné bolesti nebo bolesti, která nereaguje na přijatá opatření, předepsána narkotická analgetika, která mohou poskytnout účinnou analgezii - propionylfenylethoxyethylpiperidin hydrochlorid, morfin, buprenorfin, fentanyl. Tyto léky působí na centrální nervový systém, aktivují antinociceptivní systém a potlačují přenos bolesti..

Při použití nového domácího analgetického propionylfenylethoxyethylpiperidinhydrochloridu ve formě bukálních tablet se účinek vyvíjí po 10 až 30 minutách, doba trvání analgezie se pohybuje od 2 do 6 hodin. Počáteční denní dávka hydrochloridu propionylfenylethoxyethylpiperidinu je 80–120 mg (4–6 tablet), po 2-3 týdnech se zvyšuje 1,5–2krát. Pokud je tramadol neúčinný, doporučuje se použít propionylfenylethoxyethylpiperidin-hydrochlorid.

Morfin sulfát může potlačovat intenzivní bolest po dobu 12 hodin. Počáteční dávka je 30 mg každých 12 hodin - v případě potřeby se zvyšuje na 60 mg každých 12 hodin. Při přechodu z parenterálního morfinu na perorální podání by se měla dávka zvýšit. Možná, že použití morfinu zlepšuje nejen kvalitu života u pacientů s rakovinou: výsledky studie Kuraishi Y. (2001), která v experimentu ukázala, že použití morfinu nejen zlepšuje kvalitu života, ale také inhibuje růst nádoru a metastázování, jsou zvláště zajímavé..

Buprenorfin, semi-syntetický agonista-antagonista opiátových receptorů, je v analgetické aktivitě lepší než morfin, vedlejší účinky jsou méně výrazné. Při sublingválním podání začíná účinek po 15 minutách a dosahuje maxima do 35. minuty, doba trvání analgezie je 6–8 hodin, frekvence podávání je po 4–6 hodinách. Vedlejší účinky nejsou významné, zejména pokud pacient spolkne sliny až do úplného vstřebání tablety a na začátku terapie se drží 1 hodinu po podání jedné dávky na lůžku. Analgetický účinek se nezvýší po dosažení denní dávky vyšší než 3 mg.

Pokud dojde k bolesti na pozadí anestetické terapie, používají se rychle působící analgetika. Fentanyl má nejrychlejší účinek ve srovnání s jinými léky pro léčbu pacientů s rakovinou se syndromem chronické bolesti. Tento lék má poměrně silný, ale krátkodobý analgetický účinek; nemá analgetický strop - postupné zvyšování dávky vede k dalšímu analgetickému účinku.

Kromě intravenózního podávání se používají také fentanylové náplasti, které poskytují postupné uvolňování léčiva během 3 dnů (Muijsers R.B. et al., 2001). Analgetický účinek se vyvíjí 12 hodin po aplikaci první náplasti, u syndromu těžké bolesti je v tomto časovém období možné intravenózní podání fentanylu (Kornick C.A. et al., 2001). Počáteční dávka fentanylu je obvykle 25 mcg / hod. Dávkování je upraveno na základě předchozích předpisů jiných analgetik a věku pacienta - starší lidé obvykle vyžadují nižší dávku fentanylu než mladší lidé.

Použití fentanylových náplastí je zvláště užitečné u pacientů s obtížnými polykáním nebo špatnými žilami; někdy pacienti upřednostňují náplast, protože tuto formulaci považují za nejpohodlnější. Typicky se transdermální fentanyl používá, když pacienti často musejí užívat vysoké dávky perorálního morfinu, aby zmírnili bolest. Současně se podle některých autorů mohou náplasti s fentanylem použít u pacientů s nedostatečným účinkem kodeinu, tj. během přechodu z druhého do třetího stupně anestezie. Mystakidou K. a kol. (2001) použili fentanylové náplasti s dobrým účinkem u 130 pacientů, kteří dostávali 280 až 360 mg kodeinu denně na bolestivý syndrom a potřebovali silné narkotické analgetika. Počáteční dávka léčiva byla 25 mcg / h, třetí den dostávaly pacienti průměrně 45,9 mcg / h, v den 56 - 87,4 mcg / h. Intenzita syndromu bolesti se ke třetímu dni léčby snížila z 5,96 na 0,83. U pouhých 9 pacientů musela být léčba přerušena kvůli nedostatečnému analgetickému účinku nebo rozvoji vedlejších účinků.

Úleva od bolesti ve fázi 4

Úleva od bolesti ve fázi 4

Úleva od bolesti ve fázi 4

Úleva od bolesti u karcinomu 4. fáze je základní součástí léčby. V této fázi je bolest trvalá a léčba se ve většině případů stává paliativní. Hlavním cílem přijatých opatření je odstranění syndromu bolesti.

Funkce fáze 4

Fáze vývoje rakoviny odrážejí závažnost stavu pacienta. Anestezie ve fázi 4 se provádí s přihlédnutím ke zvláštnostem jejího průběhu. Je charakterizován vývojem metastáz v celém těle, neschopností řídit probíhající procesy. Možnost vzniku metastáz kdekoli vede k tomu, že bolesti se vyskytují v jakékoli části těla, sekundární ložiska mohou poškodit jakékoli vnitřní orgány, kosti.

Úkoly, které odborníci řeší v poslední fázi rakoviny, jsou následující:

  • zmírnění podmínek, v nichž je nutný nouzový zásah;
  • zmenšení velikosti nádoru a zpomalení procesu dělení rakovinných buněk;
  • eliminace existujících příznaků rakoviny;
  • psychologická podpora pacienta a jeho rodiny;
  • profesionální péče.

Jak jsou vybírány léky pro úlevu od bolesti??

Zmírnění bolesti ve stadiu 4 se provádí v souladu se schématem vyvinutým Světovou zdravotnickou organizací. Podle jejích doporučení se používá systém úlevy od bolesti, který se skládá ze tří fází, ve kterých dochází k přechodu do dalšího stádia, kdy předchozí léčiva nejsou účinná, a to při maximální dávce.

Léčba bolesti tedy začíná nejlehčími léky, zvyšuje jejich dávkování a poté přechází na opiáty - nejprve mírný a poté silný účinek..

Diagram vypadá takto:

  • narkotická analgetika;
  • slabé opioidy;
  • silné omamné látky.

1 fáze úlevy od bolesti

V této fázi se používají nesteroidní protizánětlivá léčiva. Tato kategorie zahrnuje:

Účinkem léků v této kategorii je blokovat produkci prostaglandinů, které způsobují bolest. Tato léčiva mohou být použita samostatně (pro syndrom mírné bolesti) nebo v kombinaci s omamnými látkami (pro bolest vysoké intenzity).

Léky jsou k dispozici jak pro orální podávání, tak pro injekce. Při předepisování nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID) je nutné vzít v úvahu jejich negativní účinky na sliznici. Proto se při léčbě pacientů s peptickým vředovým onemocněním, gastritidou, léky této kategorie předepisují v kombinaci s omeprazolem..

Přestože jsou NSAID dostupné na přepážce bez lékařského předpisu, nemůžete sami rozhodnout o jejich použití. Dávkový režim musí být přísně dodržován, jinak nebude následná terapie zcela účinná. Rovněž je třeba mít na paměti, že u těchto léčiv je řada vedlejších účinků..

Pokud existují kontraindikace pro perorální podání, mohou být injikovány NSAID. Úlevu od bolesti ve stadiu 4 s použitím NSAID lze provést jak v monoterapii, tak v kombinaci s jinými léky.

Fáze 2

Když se účinnost NSAID sníží, je předepsána léčba slabými opioidy. Úleva od bolesti ve fázi 4 onkologie se provádí pomocí léků jako tramadol, kodein, promedol. Užívání těchto drog zahrnuje užívání léku každé 4-6 hodiny..

Tramadol je nejčastěji používanou léčbou. Je dobře tolerován pacienty, relativně bezpečný i v případech, kdy je nutné dlouhodobé použití, je k dispozici v různých formách: tobolky, perorální roztok, čípky.

Mohou být také použity kombinované léky. Příkladem by mohla být kombinace aspirinu a kodeinu.

Fáze 3

Úleva od bolesti ve stadiu 4 zahrnuje použití silných léků. Jedná se o narkotické opioidy, které zahrnují morfin, fentanyl, buprenorfin. Účinkem léků je potlačení signálu bolesti z mozku.

Léky používané v této fázi mají své vlastní vedlejší účinky. Je vhodné se k nim nejdéle dostat, ale v některých případech se bez nich neobejdete..

Léčebný režim také do značné míry závisí na umístění nádoru. Například úleva od bolesti ve stadiu 4 orofaryngeální rakoviny je jedním z mnoha nezbytných opatření. V některých případech je nutná instalace tracheostomie, žaludeční trubice.

Tramadol

Anestezie ve stupni 4 se provádí pomocí Tramadolu. Droga začíná působit rychle - asi 20 minut po požití. Jeho akce trvá 6 hodin..

Tramadol je silný lék, ale jeho účinnost je slabší než morfin. Nemá negativní vliv na krev, ale ovlivňuje činnost střev, zpomaluje peristaltiku.

Kontraindikace pro použití

Droga nesmí být užívána v následujících případech:

  • individuální nesnášenlivost;
  • těhotenství a období kojení;
  • poškození ledvin a jater;
  • deprese centrálního nervového systému a dýchacího centra.

Vedlejší efekty

  • na straně kardiovaskulárního systému: tachykardie, hypertenze, ztráta vědomí;
  • z trávicí soustavy: nevolnost, nadýmání, poruchy stolice, sucho v ústech, bolest břicha;
  • ze strany centrálního nervového systému: závratě, migrény, slabost, letargie, poruchy spánku, úzkost, deprese.

Kromě toho dochází k narušení koordinace pohybů, výskytu záchvatů, poškození paměti, kožních reakcí.

Abstinenční syndrom se projevuje následujícími příznaky:

  • bolest svalů;
  • rýma;
  • tachykardie;
  • zvracení a nevolnost;
  • zvýšený krevní tlak;
  • slzení.

Předávkování může být fatální. Mezi příznaky předávkování patří: křeče, udušení, zvracení, prudký pokles krevního tlaku. Schéma anestezie pro onkologii 4. fáze je sestavena individuálně a jasně vypočtena odborníkem.

Transdermální náplasti

Úlevu od bolesti u stadia 4 rakoviny lze provést pomocí jiných prostředků, včetně náplastí s uklidňujícími narkotickými nebo nenarkotickými složkami. Když je náplast nalepena na kůži, uvolní se účinná látka. Použití náplastí umožňuje dosáhnout dlouhodobé expozice lékům.

Analgetická složka proniká do oběhového systému a centrálního nervového systému. Pod vlivem účinné látky je blokován signál o bolesti směřující do mozku.

Jedním z rozšířených produktů v této kategorii je náplast Durogesic. Výhodou tohoto nástroje je, že ho může pacient používat samostatně. Náplast je tenká a poskytuje dlouhodobou úlevu od bolesti. Příznivě ovlivňuje stav pacientů s poruchami spánku.

Použití náplasti se doporučuje lidem s chronickou bolestí. Není vhodný pro dočasnou úlevu od bolesti po zranění.

Trvání akce je asi 3 dny. To poskytuje jistou snadnost použití, má však, stejně jako jiné výrobky, vedlejší účinky. Anestezie u pacientů s rakovinou ve stadiu 4 pomocí náplasti může vést k útlumu respiračních funkcí, vyvolat zpomalení srdeční frekvence. Je zakázáno používat přípravek bez lékařského předpisu. Může to způsobit stav euforie, vyvolat zvracení.

Další možností je použití opravy Versatis. Jeho aktivní složkou je lidokain. Na kůži, na které se náplast nachází, by nemělo dojít k poškození. Výměna by měla být provedena jednou denně..

Při intravenózním podání lidokainu, navzdory vysoké účinnosti pro úlevu od bolesti, existuje vysoká pravděpodobnost narušení činnosti kardiovaskulárního systému a jater, použití náplasti je z tohoto hlediska vhodnější. Nástroj začne pracovat asi po 30 minutách a účinek postupně roste. Použití náplasti nevede k rozvoji drogové závislosti, nevyvolává kožní reakce.

Lék, jako jsou transdermální náplasti, má několik výhod:

  • bezbolestnost postupu;
  • dlouhodobý analgetický účinek;
  • v některých případech sedace, normalizace spánku;
  • jsou vývodem pro pacienta, u kterého je injekce léků nemožná.

Anestezie pro onkologii 4. stupně v nemocnici se provádí pomocí následujících metod:

  1. Spinální anestézie. Zavádění léku se provádí do míchy. Používá se Morphine, Norfin. Zkušenost odborníka hraje v tomto postupu klíčovou roli..
  2. Epidurální anestézie. Zavedení injekce do prostoru umístěného mezi dura mater a stěnami lebeční dutiny. Tato metoda umožňuje odstranit bolest během metastázování do kostní tkáně.
  3. Neurolýza gastrointestinálním traktem. Účinná látka se zavádí přes gastrointestinální trakt pomocí endoskopu. Používá se pro rakovinu slinivky břišní.
  4. Neurochirurgická intervence. Provádí se operace, při které se odříznou kořeny nervů, které přenášejí impuls. Bolestivé pocity zmizí, zatímco nedochází ke ztrátě motorických schopností.

Je třeba poznamenat, že vážnou chybou, ke které dochází v průběhu léčby a která vede ke snížení účinnosti léků, je rychlý přechod k silnějším lékům nebo jmenování léku ve vyšší dávce, než je nezbytné..