Hlavní
Angioma

VÝŽIVNÁ PODPORA V ONCOLOGII

Informo, ergo suma!

Moskva
Onkologický
Společnost

POKRAČUJEME VEDLEJŠÍ BREAKTHROUGHS VE VĚDĚ A PRAXI K 55 VÝROČÍM ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI MOSKVA:
Čekání na nové materiály na výroční konferenci, příprava na vydání výročních DIPLOMAS!

NOVINKY BULLETIN
ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI MOSKVA JE ZVEŘEJNĚNO OD ROKU 1994.
# 5 (558)
2009 KVĚTEN

ZASEDÁNÍ 558
proběhne ve čtvrtek 4. května 2009 v 17:00
V konferenčním sále ruského centra pro výzkum rakoviny. N.N. Blokhin

Předsedající: prof. A.I. Paches, prof. A.I. Saltanov

VÝŽIVNÁ PODPORA V ONCOLOGII

APLIKACE LÉČIVÝCH LÁTEK V ONCOLOGICKÝCH POSTUPECH

Saltanov A.I., Snegovoy A.V..
(Ruské onkologické centrum pojmenované po N.N.Blokhinovi)

VLASTNOSTI NUTRITIVNÍ PODPORY V ZPRACOVÁNÍ PACIENTŮ PROTI RAKOVINÁM

Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Kashiya Sh.R.
(V resuscitační oddělení V, intenzivní terapie Výzkumného centra ruského onkologického onemocnění Blokhin)

HORSKÁ RADA Moskevské onkologické společnosti

V souvislosti s nadcházejícím 55. výročí Moskevské onkologické společnosti se rada rozhodla vydávat pamětní a čestné diplomy. Pamětní diplomy obdrží všichni aktivní členové naší profesní komunity.

Čestné diplomy budou udělovány nejvýznamnějším odborníkům při prezentaci vedoucích onkologických institucí a na základě rozhodnutí představenstva společnosti. Udělení čestných diplomů se tradičně provádí „za úspěchy v onkologii“, „za rozvoj onkologické vědy a praxe“ a „za lékařskou veřejnou činnost“..

Vědecká a praktická konference
„ŽIVOTNÍ ROZŠÍŘENÍ PACIENTŮ PROTI RAKOVINĚ“,
věnované 55. výročí Moskevské onkologické společnosti,
se uskuteční 17. prosince 2009 v konferenční sále R. N.N.Blokhina

Organizační výbor představenstva oznamuje zahájení příprav na 55. výročí naší odborné komunity. Výročí bude poznamenáno vědeckou a praktickou konferencí, na které se podle zavedené tradice (viz zkušenosti z oslav v souvislosti s 50. výročí společnosti a materiály konference z roku 2004 o pohotovostní chirurgii a terapii v onkologii) budou posuzovat nejdůležitější otázky onkologické vědy. a postupy.

V materiálech konference z prosince (2009) nazvané „ŽIVOTNÍ ROZŠÍŘENÍ RAKOVIN PACIENTŮ“ se promítnou články, analytické recenze, popis praktických pozorování. Informace o morbiditě, úmrtnosti, době trvání a podmínkách (kvalitě) života onkologických pacientů budou přijaty ke zveřejnění. Zvláště zajímavé budou studie, ve kterých bude míra přežití, skutečná i pojistně-matematická, doplněna analýzou příčin smrti po radikální protinádorové léčbě. Samozřejmě, bez jakýchkoli omezení, budou publikovány popisy klinických léčení, převzatých z nejbohatší onkologické praxe. Objem odeslaných zpráv není omezen. Vaše materiály by měly být zaslány - do 30. června 2009 - na poštovní a e-mailovou adresu uvedenou v potisku Společenského bulletinu.

PRÁCE MNOŽSKÉ ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

ROZDĚLENÍ SPOLEČNOSTI PROTI RAKOVINĚ MOSKVA
Č. 558 (14. května 2009)
PODPORA VÝŽIVY PRO PACIENTY S RAKOVINOU

POUŽITÍ NUTRIENTŮ V ONCOLOGII
Prof. A.Saltanov, Dr. A.Snegovoi
(Výzkumné centrum ruského onkologického výzkumu N.N.Blokhin)

PRAXE PODPORY VÝŽIVY PRO PACIENTY S RAKOVINOU.
Autor: Dr. O. Obuhova, Dr. I. Kurmukov, Dr. S. Kašia.
(5. oddělení resuscitace a intenzivní péče výzkumného střediska pro výzkum rakoviny N. N. Blokhin).

APLIKACE LÉČIVÝCH LÁTEK V ONCOLOGICKÝCH POSTUPECH
Saltanov A.I., Snegovoy A.V..
(N. N. Blokhin Ruské centrum pro výzkum rakoviny)

Problémy nutriční podpory pro pacienty, včetně onkologických, jsou zvažovány moderním konceptem umělé výživy - farmakologickou výživou. Ve výživové farmakologii (Furst, Stehle, 1994) se vyvíjejí orgánově specifické typy výživy pro korekci funkčních poruch orgánů..

Podle vynikajícího biochemika a výživu R. Fursta se vytváření aminokyselinových roztoků pro parenterální výživu, specifických pro určitý typ onemocnění nebo poranění („specifické onemocnění“), stejně jako samotná metoda nutriční farmakologie, považuje za jeden z nejvýznamnějších úspěchů moderní medicíny..

Složky farmakologické výživy (nutraceutika) zahrnují aminokyseliny a jejich deriváty (glutamin, arginin, ornitin, taurin), lipidy (3-omega nenasycené mastné kyseliny, triglyceridy se středním řetězcem (MCT), triglyceridy s krátkým řetězcem.

Aminokyseliny. Výzkum W. Rose a jeho spolupracovníků zpět ve 30. až 50. letech 20. století. přispěl k vytvoření aminokyselinových vzorců nezbytných pro syntézu proteinů, systematizaci aminokyselin (esenciální, neesenciální, pomocné). Poté byly navrženy první roztoky aminokyselin. Jedním z požadavků na krystalické aminokyselinové roztoky je vysoký obsah aminokyselin s rozvětveným řetězcem.

Patří mezi ně valin, leucin, isoleucin. Tyto nenahraditelné (esenciální) aminokyseliny jsou důležité pro syntézu proteinů a jsou nezbytné v patologii jater, protože brání tvorbě amoniaku. Tato okolnost byla zohledněna při vývoji roztoků aminokyselin pro pacienty s jaterní nedostatečností..

Glutamin. V metaanalýze 550 studií u pacientů s chirurgickou a intenzivní péčí bylo prokázáno (F. Novak a kol., 2002), že podávání glutaminu je spojeno se snížením výskytu infekčních komplikací a se zkrácením doby hospitalizace. V kritických podmínkách podávání glutaminu snížilo výskyt komplikací a bylo spojeno se snížením úmrtnosti. V moderní praxi je glutamin parenterálně podáván jako dipeptid (glutamin-alanin). Lék se nazývá dipeptivní a je indikován pro pacienty se sníženými zásobami glutaminu - s deplecí, během ozařování a chemoterapie atd..

Ornithine. V moderních aminokyselinách s rozvětveným řetězcem je v Aminoplasmální Hepa obsaženo zvýšené množství ornithinu. Posílení terapeutického účinku je dosaženo použitím komplexu aminokyselin L-ornitin + L-aspartát (lék Hepa-Merz) a bylo potvrzeno, pokud jde o nutriční podporu pacientů s akutními chirurgickými onemocněními v břišní dutině, při léčbě jaterní encefalopatie u pacientů s rakovinou po použití chemoterapeutik s těžkou hepatotoxicitou, s jiné podmínky. Přidání komplexu ornithin-aspartát do parenterální výživy přispělo k rychlejší normalizaci metabolismu bílkovin a sacharidů..

Aminokyseliny arginin a taurin se používají ve směsích pro tzv. Imunitní výživu.
Arginin ve stresu se stává esenciální aminokyselinou, která je hydrolyzována na močovinu a ornitin a je substrátem pro tvorbu dusíkatých sloučenin. Zavedení argininu má pozitivní účinek na sekreci polypeptidových hormonů (inzulín, prolaktin, glukagon, růstový hormon). Další podávání argininu snižuje tymickou hypotrofii, zvyšuje hladinu T-lymfocytů, zlepšuje hojení ran.

Arginin pomáhá zvyšovat aktivitu buněk - přirozených zabíječských buněk (NK) - jedné z hlavních složek imunitního systému. Argininové doplňky mohou zvyšovat hmotnost brzlíku a zvyšovat antibakteriální aktivitu neutrofilů. U opakujících se infekcí je účinek argininu zvýšen současným podáním lysinu a antioxidantů. Zlepšení imunitního systému spojené s suplementací argininu pravděpodobně zpomaluje růst nádoru.

Taurin (kyselina 2-aminoethansulfonová) je aminokyselina obsahující síru a je syntetizován z cysteinu hlavně v játrech, jakož i z methioninu v jiných orgánech a tkáních (za předpokladu, že tělo obsahuje dostatek vitaminu B6). Použití taurinu, kromě příznivých účinků na imunitní systém, je užitečné při srdečních onemocněních, poruchách srdečního rytmu, arteriální hypertenzi, městnavém srdečním selhání.

Taurin je také neurotransmiterová aminokyselina, která má kromě jiných účinků ochranný účinek na mozek (zejména během dehydratace); užitečné pro akutní a chronický stres, různé neurologické poruchy. Kromě toho je taurin součástí párových žlučových kyselin, které podporují emulgaci tuků ve střevě; v tomto ohledu je užitečná pro dyskinezi žlučových cest, cholelitiázu, stagnaci žlučových cest, mastných jater (mastná hepatóza), pro hepatitidu a další poškození jater virové a toxické povahy, pro cirhózu.

Taurin se používá při komplexní léčbě pacientů s rakovinou prsu, v rehabilitačním programu po chemoterapii a zejména v radiační terapii. Lék prokázal účinnost při narušení procesů tvorby krevních destiček a leukocytů.

Další složky farmakologické výživy - omega-3 mastné kyseliny (Ω-3 FA), triglyceridy, další nutraceutika - pomáhají snižovat frekvenci infekčních komplikací, stresových reakcí, stresem indukované imunosuprese. Účinnost imunitní výživy (ve srovnání s tradiční parenterální výživou) byla prokázána z hlediska ovlivnění cytokinové odpovědi a buněčné imunity.

V dílech Galbana C., 2000; Montejo J. C., 2003, Pontes-Arruda A., 2006; et al., že použití farmakologické výživy pomáhá zkrátit dobu mechanické ventilace, dobu pobytu na JIP s těžkou sepsou a septickým šokem a snížení pooperační úmrtnosti.

Vývoj v ideologii umělé výživy a technologie přípravy přípravků pro parenterální a enterální výživu tedy umožní propůjčit vlastnosti léčiv složkám farmakologické výživy, které postupně nacházejí aktivní využití v klinické medicíně..

VLASTNOSTI NUTRITIVNÍ PODPORY V ZPRACOVÁNÍ PACIENTŮ PROTI RAKOVINÁM
Obukhova O.A., Kurmukov I.A., Kashiya Sh.R.
(V resuscitační oddělení V, intenzivní terapie Výzkumného centra ruského onkologického onemocnění Blokhin)

Vlastnosti nutriční podpory pro léčbu pacientů s rakovinou jsou určeny specifickými patofyziologickými mechanismy. Především syndrom anorexie-kachexie, který často komplikuje průběh maligních novotvarů. V důsledku účinku nádoru na organismus se uvolňují zánětlivé mediátory: faktor nekrotizující tumor-a (TNF-a), interleukin-lp (IL-lp), interleukin-6 (IL-6), interferon-y (IF-y), který vede k rozvoji stavu blízkého chronickému zánětu.

Současně se zpomaluje syntéza proteinů a dochází k centrálnímu potlačování chuti k jídlu. Kromě zánětlivých mediátorů existuje aktivní syntéza tzv. Specifických nádorových faktorů, jmenovitě faktorů mobilizujících proteiny a lipidů, které podle toho zvyšují odbourávání proteinů a mobilizaci tuku z tukových zásob. Tyto patofyziologické procesy vyvolávají nástup syndromu anorexie-kachexie. Její projevy jsou zpravidla samotná anorexie, změna chuťových preferencí, progresivní hubnutí, astenie a také rozvoj imunosuprese..

Lokalizace tumoru, protinádorová léčba a její důsledky samozřejmě nemají při vývoji podvýživy bílkovin-energie žádný malý význam. V případě poškození gastrointestinálního traktu je závažnost deficitu proteinové energie určována hlavně nutričním deficitem a malabsorpčním syndromem.

Tyto stavy se vyvíjejí s nádory gastrointestinálního traktu, s výskytem mukozitidy na pozadí radiační terapie, v důsledku vývoje gastrointestinální toxicity po chemoterapii. V důsledku těchto procesů je narušen trofismus sliznice gastrointestinálního traktu, absorbující a bariérové ​​funkce střeva, vyvíjí se syndrom bolesti, nedostatek výživy, což vede k průjmům, dehydrataci a malabsorpci. Kromě toho dochází k migraci intra-intestinální mikroflóry mimo střevo, což způsobuje generalizaci systémového zánětlivého procesu..

Rozšířené kombinované operace, typické pro moderní onkologickou chirurgii, se vyznačují zvláštním traumatismem a vedou k významnému nárůstu katabolických procesů v pooperačním období. I při nekomplikovaném průběhu časného pooperačního období jsou ztráty dusíku po resekci jícnu asi 25 g / den a jsou srovnatelné se ztrátami při těžkém popálení. Důvodem je skutečnost, že pro anabolické procesy zaměřené na hojení ran, udržování syntetizační funkce jater, zajištění adekvátního stavu imunitního systému, je zapotřebí velké množství plastového a energetického materiálu, který se stává svalovými proteiny, tukovou tkání a kůží. Nevyužitý dusík degradovaného svalového proteinu je vylučován ledvinami.

Navzdory skutečnosti, že téměř 80% pacientů s rakovinou jícnu má negativní dusíkovou bilanci, znatelné změny v koncentraci celkového proteinu nebo albuminu v plazmě pacientů se objevují pouze v pozdních stádiích rakoviny. U rakoviny jícnu na pozadí dysphagie stupně III-IV se ztrátou tělesné hmotnosti o více než 6% původní hodnoty během 3 měsíců, s deficitem tělesné hmotnosti o více než 15%, zůstávají ukazatele celkového proteinu a sérového albuminu v normálních mezích. Je to kvůli existujícím adaptačním mechanismům, které umožňují udržovat řadu biologických konstant po dlouhou dobu (což potvrzují i ​​výsledky nepřímé kalorimetrie, které ukazují na prudký pokles bazálního metabolismu u pacientů s rakovinou jícnu)..

Na pozadí operačního stresu jsou narušeny adaptační mechanismy a první nebo druhý pooperační den je převažující katabolický proces patrný i podle výsledků krevních testů: celkový protein se snižuje (v průměru na 50 g / l), albumin (25 g / l); dusíková bilance je v tomto případě –15 g / den. Zpomalení katabolických procesů je zaznamenáno až pátý nebo sedmý den. Během této doby se až 10% původní tělesné hmotnosti pacienta ztratí, navzdory probíhající umělé výživě (parenterální, enterální nebo smíšené)..

Další vývoj post resekčních syndromů také ovlivňuje povahu a přiměřenost výživy. Po resekci žaludku / gastrektomii dochází k malabsorpci tuků, bílkovin, vápníku a vitamínů. Extenzivní resekce tenkého a / nebo tlustého střeva jsou také spojeny s těžkou malabsorpcí. V tomto ohledu je používání odpovídající nutriční podpory považováno za povinnou součást komplexní léčby pacientů s rakovinou..

Výsledky multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií prokázaly účinnost umělé výživy (do 7 dnů před a 7 dní po operaci). Takže časná pooperační enterální výživa (druhý nebo třetí den) významně snižuje výskyt infekčních komplikací, snižuje závažnost a délku pooperačního období. Ve studiích korekce post resekčních syndromů je třeba poznamenat, že použití umělé enterální výživy přispívá k rychlému obnovení funkce střev, zvýšení tělesné hmotnosti a normalizaci imunitního stavu, což nakonec přispívá ke zvýšení přežití.

Při komplexní léčbě pacientů s rakovinou je velká pozornost věnována použití farmakologických živin, zejména polynenasycených co-3 mastných kyselin, obsažených ve velkém množství v rybím oleji. Jejich použití potlačilo uvolňování prozánětlivých cytokinů do krevního řečiště (IL-lp, IL-σ, interleukin-8, TNF-a). Ve studiích na zvířatech s indukovaným endotoxickým šokem podávání vyvážených tukových emulzí obsahujících rybí olej potlačilo translokaci bakterií ze střeva do mezenterických cév..

Multicentrické randomizované studie prokázaly účinnost použití ω-3 FA při komplexní léčbě pacientů na jednotkách intenzivní péče a na jednotkách všeobecné intenzivní péče. Použití kombinovaných tukových emulzí s přídavkem rybího oleje u pacientů, kteří podstoupili operaci gastrointestinálního traktu, zkrátilo délku pobytu na JIP, četnost infekčních komplikací a trvání mechanické ventilace..

Moderní výživová věda nabízí významný výběr léčiv pro parenterální a enterální výživu, což umožňuje zvolit optimální nutriční program. Enterální výživa by měla být považována za vhodnější, protože je fyziologičtější. Parenterální výživa, bez ohledu na její vyváženost, je nucenou terapií předepsanou, když není možné jíst přirozeně.

Dlouhodobé užívání totální parenterální výživy je spojeno s atrofií střevní sliznice spojené s potlačením produkce střevních enzymů, hlenu a IgA, zatímco enterální výživa pomáhá obnovit motorickou evakuaci střeva, je důležitým stimulem pro tvorbu gastrointestinálních hormonů.

Nezapomeňte, že parenterální výživa je spojena s technickými obtížemi spojenými s katetrizací centrálních žil; riziko infekčních komplikací (v důsledku možné kontaminace katétru a / nebo infuzních roztoků), metabolických poruch (nevyváženost draslíku, vápníku, glukózy, hyperlipidémie, hyperhydratace, hyperosmolarity, metabolické acidózy atd.). Kromě toho parenterální výživové doplňky vyžadují zvláštní podmínky skladování a jsou dražší než enterální nutriční směsi..

Technika enterálního krmení je mnohem jednodušší a levnější. Enterální výživa zahrnuje všechny způsoby zavádění živin do žaludku nebo střeva: orální (siping), intragastrický (zkumavka, gastrostomie), intraintestinální (zkumavka nebo jejunostomie). Léky se podávají v kapalné formě; enterální výživa je možná v jakémkoli stádiu léčby - v perioperačním období, v raných stádiích mukozitidy, s výraznými projevy nemoci.

Nutriční podpora poskytuje měřitelné výhody pro zlepšení adaptace pacienta.

VRÁCENÍ Moskevské onkologické společnosti:

Nutriční podpora pacientů s rakovinou peptidovými směsmi

G. G. Khadyshyan
LLC "Nestle Food"

Vysoká prevalence nutričního deficitu u pacientů s rakovinou nejen omezuje použití moderních léčebných metod, ale může být také přímou příčinou život ohrožujících komplikací a jejich předčasné smrti..

Podvýživa má řadu negativních důsledků a je detekována u 46-88% pacientů s rakovinou (ESPEN, 2000).

Na pozadí podvýživy se pacienti stávají apatickými, objevuje se deprese, což může vést k odrazování a ztrátě touhy po uzdravení. Celková otupělost smyslů způsobuje zhoršenou chuť k jídlu a ovlivňuje schopnost jíst. Oslabení svalů dýchacích cest zvyšuje riziko plicních infekcí a kongescí v plicích a snížení srdečního výdeje zvyšuje pravděpodobnost srdečního selhání. Struktura a funkce orgánů gastrointestinálního traktu je narušena. Snížená pohyblivost, která má za následek delší dobu zotavení a zvýšené riziko tromboembolických komplikací a dekubitů. Důsledky hypotrofie u pacientů, zejména u pacientů v kritickém stavu, zahrnují zhoršenou svalovou reakci na podněty, pomalé hojení ran, morbiditu a mortalitu v pooperačním období. Potlačení imunitní funkce v důsledku podvýživy má za následek další trauma, sepse a další chirurgický zákrok.

Hlavními klinickými projevy specifické metabolické poruchy u pacientů s rakovinou jsou anorexie a rakovina kachexie..

Rakovinová kachexie je komplex metabolických problémů a je charakterizována vývojem anorexie, astenie, úbytkem hmotnosti, poruchami metabolismu vody a elektrolytů a progresivní nedostatečností životních funkcí. K úbytku hmotnosti při rakovinové kachexii dochází v důsledku výskytu hypermetabolické metabolické inverze, která udržuje progresivně rostoucí deficit energetických substrátů, proteinů a zápornou rovnováhu dusíku.

Další stejně důležitou příčinou kachexie rakoviny je zhoršené využití živin, které se projevuje v progresivním hubnutí. (1).

Podle moderních konceptů maligní nádorový proces pokračuje s progresivními metabolickými poruchami, které připomínají ty, kteří mají akutní zánětlivou reakci a vyznačují se následujícími změnami:

snížená tolerance na glukózu (latentní diabetes); počáteční tendence k hyperglykémii následovaná hypoglykémií; vyčerpání zásob glykogenu v játrech a svalech; mobilizace lipidů z tukových zásob a svalů; svalová dystrofie (zvýšený katabolismus a oslabená syntéza proteinů); zvýšená glukoneogeneze v játrech a ledvinách; aktivace systému hypotalamu, hypofýzy a nadledvin s hyperprodukcí glukokortikoidů; involuce brzlíku, imunosuprese. (4)

V patogenezi metabolických poruch u zhoubných novotvarů lze rozlišit následující souvislosti: anorexie a zhoršená trávicí funkce gastrointestinálního traktu; porucha metabolismu aminokyselin a bílkovin, zejména ztráta tkáňových aminokyselin a bílkovin v důsledku zvýšených glukoneogenezních reakcí, snížení obsahu albuminu v krvi v důsledku zrychlení jejich rozpadu, ztráta dusíku v moči zvýšené výdaje na tkáňovou energii; aktivní záchvat dusíku, glukózy, vitamínů a dalších sloučenin rostoucím nádorem. V důsledku toho se v těle vyskytuje nedostatek odpovídajících metabolitů. U pacientů s pokročilými stádii maligních nádorů na pozadí intoxikace rakovinou vyvolává selhání více orgánů systémový syndrom zánětlivé odpovědi a potlačení imunitní odpovědi, která je nejčastější příčinou smrti. Poruchy více orgánů v časném pooperačním období, zejména s funkční nedostatečností pankreatu a jater, vedou k narušení trávení dutin. Střevo hraje ústřední roli v patogenezi metabolických změn v kritických podmínkách.

Střevo není jen orgán odpovědný za zásobování těla nezbytnými živinami, ale také plní endokrinní, imunitní, metabolické a mechanické bariérové ​​funkce. Střevní sliznice se neustále obnovuje, má vysoký stupeň metabolické aktivity a je tedy náchylná k ischemii a atrofii. Je známo, že tenké střevo vyhovuje 50% a tlusté střevo 80% jeho nutričních potřeb díky výživě z dutiny. Jsou-li epitelové buňky zbaveny luminálního přílivu živin, snižuje se reprodukce a migrace buněk, syntéza DNA a bariérová funkce střeva, pro udržení integrity střevní sliznice je nutná přítomnost živin v lumen.

V tomto případě je trávení membrán kompenzačním mechanismem, který zajišťuje hydrolytické procesy v tenkém střevě. Tento druh trávení je účinný pouze při použití částečně hydrolyzovaných živin..

Hlavní metodou prevence a léčby poruch proteinové energie je adekvátní včasná vysoce kvalitní optimální nutriční podpora, přizpůsobená specifickým metabolickým poruchám pacientů s rakovinou..

Cíle nutriční podpory u pacientů s rakovinou jsou:

Zachování optimální tělesné hmotnosti, Prevence nebo náprava nedostatků živin Zachování viscerálního proteinu Zvyšování tolerance různých metod protirakovinové terapie Minimalizace vedlejších účinků radioterapie a chemoterapie Prevence a léčba imunosuprese Zlepšení kvality života.

Moderní lékařské technologie znamenají použití specializovaných průmyslových diet pro určité kategorie pacientů. Systém terapeutických diet, které se v naší době tradičně používají, zcela nevyhovuje moderním požadavkům na léčebný proces u řady klinických stavů, protože ne všechny požadavky na specializovanou výživu se jeví jako možné realizovat v tradičním vaření v podmínkách potravinových bloků zdravotnických zařízení.

Jasný pokrok ve vytváření různých směsí pro enterální i parenterální výživu neodstraňuje naléhavost tohoto problému..

Nevyřešený problém enterální výživy u onkologických pacientů vyžaduje další vývoj v této oblasti..

Dnes je na nutriční směsi kladeno několik požadavků:

Dostatečná kalorická hustota (ne méně než 1 kcal / ml)

Bezlaktózový nebo nízk laktózový poměr kcalazotu = 180 - 130: 1 Přizpůsobeno - 1,5 litru směsi obsahuje všechny vitamíny a stopové prvky v průměrném denním požadavku Nízká osmolarita ne více než 300 - 340 mosmol / L Nízká viskozita pro trvalé podání Nezpůsobuje nebezpečnou stimulaci střevní motility Místo produkce je jasně uvedeno směsi Pro obsah sójových bílkovin - genetický typ sóji (genetická modifikace).

U produktů enterální výživy je množství a kvalita proteinu v jejich složení nesmírně důležité..

Peptidy jsou často preferovány před nativními proteiny a volnými aminokyselinami kvůli jejich vyšším:

tolerance rychlosti absorpce retence a využití dusíku; zachování integrity střevní bariéry funkce orgánů

Existuje dvojí systém absorpce aminokyselin a peptidů. Normální

2/3 dusíku je absorbován ve formě peptidů. V případě podvýživy a stresu je absorpce peptidů vyšší než absorpce volných aminokyselin. Volné aminokyseliny jsou neseny specifickými aktivními transportními systémy, zatímco peptidy mají nezávislé absorpční mechanismy. Důkazy ukazují, že u některých nemocí, jako je podvýživa proteinové energie a celiakie, je absorpce aminokyselin narušena, ale peptidy jsou absorbovány normálně. Během extracelulární absorpce peptidy pronikají do krve membránami klků pomocí následujících mechanismů: transportní systémy s účastí molekul nosiče, vodní póry, difúze lipidovými oblastmi v membránách a pinocytóza. Transcelulární cesta je hlavní cestou absorpce peptidu. S paracelulární absorpcí mohou peptidové molekuly procházet mezi klky střevní stěny, pravděpodobně v místech, kde jsou defekty.

Navzdory skutečnosti, že transportní mechanismy jsou stále nedostatečně pochopeny, již existují důkazy, které nám umožňují dospět k závěru, že peptidy jsou rozhodně schopné absorbovat a absorbovat se v tenkém střevě a u zdravých i nemocných lidí a mají biologický účinek. Mnoho studií zaznamenalo pozitivní roli peptidů při udržování intestinální integrity. Volné směsi aminokyselin, parenterální výživa a hlad vedou ke střevní atrofii. Porovnání kinetiky aminokyselin při krmení směsí peptidů a směsí založených na celých proteinech u pacientů operovaných na břišní dutině ukázalo, že periferní biologická dostupnost aminokyselin byla významně vyšší a homogennější u pacientů na peptidové stravě (7). Pravděpodobnost bakteriální translokace při krmení směsí založenou na volných aminokyselinách je pětkrát vyšší než při krmení směsí peptidů. Peptidová strava také příznivě ovlivňuje funkci jater, a proto podporuje syntézu viscerálních proteinů. Nutriční tolerance a účinek na viscerální proteinový index při hodnocení pacientů s traumatem břicha ukázaly, že ve skupině Peptamen došlo k významnému zvýšení hladiny viscerálních proteinů. Žádný případ průjmu u pacientů na peptidové stravě versus 44% v celé proteinové skupině. Tendence ke snižování počtu hospitalizací ve skupině Peptamen (6).

Výhody syrovátkového proteinu:

Syrovátkový protein je vysoce biologicky cenný produkt se širokou škálou aminokyselin Optimální poměr účinnosti bílkovin obsahujících aminokyseliny s obsahem síry / rozvětveného řetězce = 3,2 Syrovátkový protein pomáhá obnovit motorickou aktivitu žaludku a střev Syrovátkový protein není tráven v žaludku, ale vstřebáván ve střevě Poměr syrovátkového proteinu k kaseinu 50:50 (na rozdíl od kravského mléka 18:82) podporuje příjem imunoglobulinů IgG, IgM.

Syrovátková proteinová složka laktoferin má imunomodulační účinek díky antimikrobiálnímu a antitoxickému působení
Syrovátkový protein má vysoký obsah aminokyselin s rozvětveným řetězcem.
Aminokyseliny obsahující síru jsou předchůdcem nejsilnějšího antioxidačního tripeptidového glutathionu a cystein hraje důležitou roli v syntéze glutathionu. (3)

Protože peptidové vzorce odvozené od syrovátkové bílkoviny jsou dobře tolerovány a účinné v kriticky nemocných a podstupujících operaci, měly by být pro výživovou podporu preferovanou volbou enterální výživy..

Těmto požadavkům vyhovuje plně vyvážená, isocalorická, isoosmolární směs pro enterální výživu Peptamen (Peptamen - Nestle). Složení Peptamenu zajišťuje jeho optimální toleranci, absorpci a asimilaci. Proteinovou složku představují peptidy s délkou řetězce až 40 aminokyselin. Tuková složka je 70% triglyceridů se středním řetězcem (MCT), rychlý a snadno dostupný zdroj energie. MCT zlepšují vstřebávání esenciálních mastných kyselin a vitamínů rozpustných v tucích. Sacharidy jsou představovány maltodextrinem, aby se udržela nízká osmolarita produktu. Ve srovnání s většinou ostatních směsí obsahuje Peptamen méně uhlohydrátů a má vyváženější energetický poměr bílkovin, uhlohydrátů a tuků. 16% energie pochází z bílkovin, 33% z tuků a 51% z uhlohydrátů. Osmolarita - 315 mOsm / L.

Údaje z četných experimentálních a klinických studií podporují použití Peptamenu u pacientů s chronickými nebo přechodnými poruchami gastrointestinálního traktu..

V roce 2003 byla provedena studie „Klinické hodnocení účinnosti časné enterální výživy za použití položivné směsi u pacientů s nedostatkem proteinů a energie 2–3 stupně podstupovalo gastrektomii pro rakovinu žaludku“.

(2). Studie je založena na výsledcích klinických pozorování a laboratorních studií u 42 pacientů s rakovinou žaludku s lokalizací maligního procesu v proximálním žaludku. Tito pacienti nereagovali na metabolickou korekci v předoperačním období a nebylo možné odložit operaci na pozdější datum. Enterální zkumavka krmená směsí Peptamen byla prováděna 24 hodin po operaci v nepřítomnosti výrazných poruch evakuace motorem v tenkém střevě. Počáteční rychlost injekce byla 10 až 15 kapek za minutu (25 ml / h). Rychlost podávání a koncentrace směsi se zvýšila v závislosti na individuální toleranci pacienta. Objem byl zvýšen o 25-50 ml, čímž se dosáhlo 30-40 kapek za minutu (75-100 ml / h) čtvrtým pooperačním dnem rychlostí 25 kcal / kg / den. Pátý den po operaci byli pacienti převedeni do standardní vyvážené směsi Clinutren (Clinutren - Nestle), 150-200 ml, 6-8krát denně rychlostí 25 kcal / kg / den.

V předoperačním období byli všichni pacienti rozděleni do 4 skupin v závislosti na stupni podvýživy. Při analýze výsledků metabolických a imunologických ukazatelů v předoperačním období bylo zjištěno, že u pacientů s normálními ukazateli as mírným stupněm nutriční poruchy byly ukazatele celkového proteinu, jeho frakce i ukazatele imunitního stavu podobné, ale významně se lišily od ukazatelů u pacientů. mají mírnou a těžkou podvýživu.

Při studiu stavu imunity v předoperačním období byla odhalena porušení charakterizovaná supresivní orientací fungování imunitního systému. Došlo k významnému poklesu T-pomocníků a zvýšení T-supresorů, nízké rovnováze imunoregulačních buněk, výraznější u pacientů se středně závažnou a těžkou podvýživou.

Při studiu metabolismu bílkovin u pacientů s normálními parametry a mírnými poruchami výživy byla hladina celkového proteinu a albuminu v rámci fyziologické normy a transferrin byl snížen na 1,8 g / l.

U pacientů se středně těžkou a těžkou podvýživou byla hypoproteinemie zaznamenána v důsledku poklesu albuminu a dysproteinémie (pokles albuminu, transferinu a zvýšení globulinů gama frakcí). To bylo zase spojeno se snížením koeficientu albumin-globulin..

Klinické ukazatele sledovaných pacientů byly hodnoceny na základě projevů gastrointestinálních symptomů a infekčních komplikací..

Gastrointestinální příznaky byly hodnoceny a zaznamenávány denně. Jednalo se o příznaky nevolnosti, zvracení, nadýmání, střevní křeče, nepřítomnost stolice po dobu 2–3 dnů a průjem. Od gastrointestinálních symptomů, které se vyvinuly v časném pooperačním období, nebylo možné rozlišit žádný hlavní symptom. Studie metabolismu proteinů byly provedeny první, třetí, pátý, sedmý a desátý den pooperační periody. Změny, které nastaly v první pooperační den, měly negativní směr, který naznačoval zvýšení katabolických procesů, výraznější u pacientů se středně závažnou a těžkou podvýživou. Po 3 až 4 dnech po operaci se katabolické procesy postupně změnily na anabolické.

Při zkoumání imunitního stavu měly indikátory pozitivní trend počínaje třetím dnem (pokles T-supresorů). Pátý nebo sedmý den bylo zaznamenáno zvýšení T-pomocníků a další snížení T-supresorů. Ukazatele CD 8 se začaly výrazně snižovat od čtvrtého dne a zvýšení CD 4 bylo zaznamenáno 7. den, což vedlo k pozitivní rovnováze imunoregulačních buněk (CD4 / CD8) do konce prvního týdne.

Podobné údaje byly získány ve studiích Lykhach TV (5), které byly provedeny také u pacientů s rakovinou s gastrointestinálními nádory..

Výsledky klinických a imunologických studií tedy ukazují vysokou účinnost enterální výživy. Použití směsi poloprvků "Peptamen" umožňuje pomocí fyziologických účinků napravit nejsložitější metabolické poruchy na pozadí abnormalit v trávení dutin v časném pooperačním období.

U pacientů s rakovinou dochází k postupnému obnovování metabolických procesů a ke zlepšení stavu imunity. Použití poloprvkové směsi "Peptamen" je vhodné u pacientů s rakovinou, zejména v přítomnosti výrazných metabolických a imunologických poruch..

V době, kdy je snižování nákladů stále důležitější, je důležité zvolit ten správný vzorec pro nutriční podporu. Studie prokázaly, že včasná enterální podpora může zkrátit délku pobytu v nemocnici a snížit nemocnost a úmrtnost na nemocniční infekce a následně snížit náklady na nemocnici. Peptamenová směs se s výhodou používá pro včasnou enterální podporu u pacientů s rakovinou a také k jejich předepisování jiným pacientům s poškozenou gastrointestinální funkcí.

Jak poskytnout ruským pacientům s rakovinou speciální jídlo?

Rusko zavedlo jedinečnou službu pro pacienty vyžadující zvláštní výživu - nutriimedica.ru. Taková lékařská výživa (nutriční podpora) je pro pacienty s rakovinou velmi důležitá.

Zkušenost by měla být rozšířena na celé Rusko

Tato služba je pro Rusko nová, říká Alexander Rumyantsev, prezident Národního centra lékařského výzkumu Dmitrije Rogačeva a hlavní dětský onkologický hematolog ruského ministerstva zdravotnictví. U experimentálních modelů však již existuje a v zemi existuje několik zdravotnických zařízení a regionů, které poskytují nutriční podporu pacientům s rakovinou..

"V posledních letech probíhá v onkologii skutečná revoluce, která je spojena se zlepšením terapie - u pacientů s maligními neoplazmy je každoročně registrováno 12–14 léků," pokračuje Rumyantsev. "Pro mnoho z nich se rakovina stala chronickým onemocněním a s využitím lékové terapie tito pacienti žijí dlouho." S nejčastějším onkologickým onemocněním u dětí - chronickou a akutní lymfoblastickou leukémií - letošní míra přežití dosáhla 93%. Ale v okamžiku, kdy je dítě propuštěno z nemocnice, potřebuje řadu zvláštních služeb, včetně lékařské výživy. Před 4 lety bylo v moskevském regionu otevřeno rehabilitační centrum pro děti, které se zotavily z rakoviny. Zde se každoročně rehabilituje 3 000 dětí a jejich rodin. Ale taková instituce sama o sobě nestačí pro velkou zemi. Proto jsme uspořádali speciální školy v 7 lékařských centrech, ve kterých učíme rodiče, včetně toho, jak doma krmit malého pacienta s rakovinou. Stát bude financovat tento závazek na následujících 6 let. Tato zkušenost by však měla být rozšířena na celé Rusko..

V mnoha zemích existují různé projekty (v závislosti na používaných zdravotních systémech), jejichž cílem je organizovat na úrovni nemocnic, denních nemocnic nebo domácí péče zvláštní podporu pacientů s rakovinou - nutriční terapie. Není žádným tajemstvím, že může být nejen konvenční, ale také enterální (trubicí v žaludku nebo ve střevech) a parenterální (živiny jsou podávány intravenózně obcházením gastrointestinálního traktu). A takové projekty poskytují normální podmínky pro existenci pacientů v různých zemích..

V Rusku byl tento systém zaveden pouze pro 30 tisíc dětí s onkologií. Ale v naší zemi onemocní rakovinou každý rok 4,5 tisíc dětí. A pro dospělé - loni bylo registrováno 620 tisíc nových pacientů - systém poskytování lékařské výživy není vůbec organizován. Dovolte mi připomenout, že přibližně 3 miliony dospělých pacientů jsou registrovány v onkologických lékárnách země v různých stádiích léčby. “.

Nutriční terapie šetří 20 procent pacientů

Dmitrij Litvinov, hlavní lékař Národního lékařského výzkumného střediska pro dětskou hematologii, onkologii a imunologii Dmitrije Rogačeva, říká: „Když mluvíme o našich pacientech, bohužel někdy narazíme na nelidské nálady ve společnosti. Řekněme, proč se zabývat výživou pro takové pacienty, včetně onkologických pacientů, pokud stejně umírají, jedná se o nevyčerpatelnou investici finančních prostředků, bez ohledu na to - státní, osobní, charitativní fondy.... Takovým mým partnerům obvykle uvádím jako příklad příběh nevyléčitelného pacienta, kterému byly dány 2 roky života. Stephen Hawking žil půl století, ale Bůh zakázal každému zdravému normálnímu člověku, aby dosáhl toho, co by mohl tento odsouzený pacient udělat. Všechno, čeho mohl dosáhnout, se stalo, protože se zabývali jeho léčbou, udržováním jeho života. Byl zbaven možnosti normálního stravování a lékařské výživy...

Nutriční stav je vážně narušen u rakoviny u poloviny pacientů (a dokonce před příjezdem do zdravotnických zařízení, kde budou diagnostikována) a v průběhu léčby - u téměř 100% pacientů s rakovinou. Pokud se nezabýváte výživou těchto pacientů, pak vznikají velké problémy, které, jak již vědci již prokázali, se projevují vysokou mírou úmrtnosti a komplikací, prodloužením doby léčby, potřebou obtížné terapie a dodatečnou péčí - tito pacienti často potřebují nemocnici...

Nizozemští kolegové provedli studii u 2 skupin dětí s diagnózou rakoviny. Ukázalo se, že 4 z 5 pacientů přežili, pokud měli normální nutriční stav; a pouze 3 z 5 pacientů přežili, pokud měli poruchu. Takže 1 z 5 pacientů neumírá na rakovinu, ale na léčebné komplikace v důsledku podvýživy? To znamená, že pacient může v 21. století umřít hladem!

Ale další studie - američtí onkologové porovnávali výsledky léčby dospělých pacientů s myeloidní leukémií. To samé - 20% pacientů zemřelo s nedostatečnou výživou. Vědci již léta pracují na nových a inovativních přístupech - diagnostických i terapeutických - ke zvýšení přežití o 20%. A na světových onkologických kongresech se publikum postaví a tleskají kolegy za těchto 20% zachráněných životů. Ukazuje se však, že stejných 20% lze snadno ztratit v důsledku nedostatečné výživy? Ukázalo se, že někdy by bylo správnější odložit operaci trochu, ale intenzivně připravit pacienta z hlediska nutričního stavu. Výsledek - méně komplikací, kratší pobyt v nemocnici.

Algoritmus nové služby

Pořadatelka nové webové stránky, Julia Kostina, výkonná ředitelka společnosti Nutricia Advance v Rusku a CIS: Ukázalo se, že pro stát bylo ekonomicky výhodné udržovat pacienta a obnovit ho po léčbě doma. V Rusku existuje systém rehabilitace pacientů, ale zatím funguje více v lůžkovém spojení. Pokud mluvíme o rehabilitaci doma, zatím takový model neexistuje a nutriční podpora v něm není zahrnuta. Je to však skutečně základní prvek rehabilitačního systému..

V Rusku náš projekt funguje pouze v Moskvě, byl zahájen v září tohoto roku. Příští rok půjdeme do regionů. Algoritmus služby je následující. Poté, co je pacient propuštěn z nemocnice, je jeho úkolem jít na webovou stránku nebo zavolat na horkou linku. Poté jej provozovatel převede na partnerské kliniky: pro dospělé - moskevskou kliniku „K + 31“, pro děti - do centra Dmitrije Rogačeva. Pacientovi je poskytována bezplatná odborná konzultace. Lékař může jít domů nebo pacient sám přijde na kliniku s žádostí o radu. Pokud je nutně nutná nutriční podpora, lékař předepíše průběh výživy a na webové stránce je objednána specializovaná výživa. Jeho doručení je zdarma. A pak již probíhá terapie doma. Všechny podrobné informace můžete vidět na stránkách.

Bohužel, zatímco pacient musí platit za jídlo sám. Snem všech pacientů a lékařů je samozřejmě, že je zdarma, jako v jiných zemích. Chtěl bych vás seznámit se zkušenostmi Nutricia Advance. Ve Velké Británii je tento systém funkční od roku 1995. Lékařská výživa je plně zajištěna státem a specializovaná výživa je hlavně trubice. V Nizozemsku je nutriční péče 100% financována pojišťovnami. Je to něco jako ruský VMI. Pacient dostává nutriční podporu bez dalších nákladů. A zde již není jen krmení zkumavkou, ale také orální.

Hlavním problémem pro rodiče ruských dětí s onkologií je to, že by rádi kupovali lékařské jídlo, ale tyto nákupy si nemohou dovolit a stát nepomáhá. Většina dětí s maligními nádory žije v regionech. Průměrný důchod zdravotně postiženého dítěte v Rusku je nyní 12 432 rublů 44 kopeck (méně než 200 USD). A rodina potřebuje nejméně 18 tisíc rublů měsíčně, aby si mohla koupit směsi v požadovaném množství. Matka dítěte se zdravotním postižením zpravidla nepracuje. Kromě toho je v regionech s prací to špatné a snaží se takové matky co nejdříve vyřadit ze služby (zaměstnavatel nepotřebuje zaměstnance, kteří mají nárok na jeden den navíc navíc za týden). Proto jsou státní dotace tak důležité. Navíc není nutná lékařská výživa na celý život, ale na určitý počet měsíců nebo let. Do roku 2020 bychom chtěli získat 100% státní financování, nebo alespoň spolufinancovat zkumavky a orální výživu. “.

Orální výživa má širokou škálu chutí, která vyhovují jakékoli preferenci - jahoda, vanilka, broskevo-mango, má neutrální chuť…. Když pacienti s rakovinou podstoupí agresivní chemoradiační terapii, mnoho pacientů změní své chuťové návyky, objeví se chuťová „únava“, takže byly vytvořeny různé produkty, takže je lze střídat. Průběh užívání směsí je poměrně dlouhý a člověk nechce neustále jíst stejnou chuť. Existují také jídla s vysokým obsahem bílkovin, jídla s menším obsahem bílkovin. Již v prvním čtvrtletí příštího roku se objeví 3 nové příchutě, které byly vyvinuty speciálně pro pacienty s rakovinou s inverzí chuti. Takoví pacienti mají často pocit sucha a pálení v ústech. A speciální chut - chlazení (mentolem), oteplování a neutrální - nemocným opravdu pomůže. Většina pacientů dává přednost směsím s nejneutrálnější chutí, pouze občas diverzifikují nabídku produktů s jahodovou, čokoládovou a kávovou příchutí.

Všechny tyto směsi jsou absolutně zaručenou kvalitou a bezpečností, jsou vyráběny podle standardů GMP. A výrazně se liší od toho, co mohou příbuzní sami vařit ze skrytých produktů v mixéru. Vyrovnávají se ve složení bílkovin, tuků a uhlohydrátů, vitamínů a minerálů. A samozřejmě hotové výrobky značně zjednodušují péči o pacienty..

Svetlana Čečilova

Zeptejte se onkologa

Máte-li jakékoli dotazy týkající se onkologů, můžete se zeptat na našem webu v sekci konzultace

Podrobné informace o diagnostice a léčbě onkologie v izraelských lékařských střediscích

Přihlaste se k odběru zpravodaje Oncology a sledujte všechny události a novinky ve světě onkologie.

Nutriční podpora během chemoterapie

* Impact factor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

Přečtěte si nové vydání

Vývoj maligního onkologického onemocnění je spojen se změnou metabolických procesů, včetně poruch sacharidů, bílkovin, tuků a enzymatických složek metabolismu, jakož i lokálních destruktivních procesů v nádoru, jeho okolních tkáních a orgánech. Studie prokázaly, že maligní nádor může a může vyvinout stav charakterizovaný zvýšeným rozkladem proteinů, tuků, uhlohydrátů..

Nutriční podpora pacientů s rakovinou

Ph.D. D. S. Tsvetkov

Reanimation and Intensive Care Unit, N.N. Blokhin RAMS

Úvod

Podle různých autorů se malnutrice proteinové energie u pacientů s rakovinou vyvíjí z 20 na 80% případů (25,47). Současně je úbytek hmotnosti často prvním klinickým příznakem vývoje maligního novotvaru (83). Je třeba také poznamenat, že úbytek hmotnosti u pacientů s rakovinou je nezávislým prediktorem nepříznivého průběhu onemocnění (58). Existuje vztah mezi lokalizací novotvaru a stupněm nedostatku bílkovin-energie. Nejčastěji jsou poruchy nutričního stavu detekovány u pacientů s novotvary horního gastrointestinálního traktu (jícen, žaludek) a hepatobiliární zóny (pankreas, játra) - až 80%, plic - až 60% a prsu - 40% (17, 28.).

Vývoj podvýživy protein-energie může mít významný dopad na účinnost léčby. Takže v roce 1936, H.O. Studley ukázal, že když pacienti ztratili více než 20% původní hmotnosti před operací, pooperační úmrtnost dosáhla 33%, zatímco při odpovídající výživě to bylo jen 3,5%. Podle J.L. Mullen a G.P. Buzby et.al, rozvoj kachexie podporuje 11-násobné zvýšení pooperační úmrtnosti a 6-násobné zvýšení komplikací (63). Skoropad V.Yu. et al. ve své studii ukázali, že výskyt podvýživy protein-energie snižuje pacientovu toleranci ke specifické léčbě. Autoři poznamenali, že u pacientů se známkami podvýživy stupně II-III není vždy možné podstoupit celou radiační terapii z důvodu výskytu časných radiačních komplikací (6)..

Poskytnutí dostatečné nutriční podpory za účelem nápravy nedostatku proteinové energie je jednou z nejdůležitějších složek léčby pacientů s maligními nádory, které mohou mít pozitivní vliv jak na konečný výsledek léčby, tak na kvalitu života pacienta..

Patogeneze malnutrice protein-energie

V důsledku vývoje nádorového procesu a specifické léčby (chirurgie, radiační terapie, chemoterapie) u pacientů s rakovinou dochází k výrazným metabolickým změnám, které vedou k prudkému zvýšení potřeby živin. Současně je u těchto pacientů poměrně často narušen proces příjmu a asimilace makro- a mikroživin (tabulka 1). Kombinace těchto faktorů přispívá k rozvoji podvýživy protein-energie.

Příčiny zhoršené absorpce živin

Nádorový efekt

Dopad specifické léčby

Poruchy příjmu potravy
Anorexie
Nevolnost, zvracení
Porušení citlivosti chuti

Lokální nádorový efekt
Dysfagie
Stenóza žaludku
Střevní obstrukce
Malabsorpční syndrom

Psychologické faktory
Deprese
Averze k jídlu

Chirurgická operace
Problémy s polykáním a žvýkáním
Dumpingový syndrom
Anastomositis
Pankeická nedostatečnost

Chemoterapie
Nevolnost
Zvracení
Poruchy chuti
Stomatitida, mukozitida
Průjem
Radiační terapie
Dysfagie
Stomatitida, mukozitida
Omezení
Fistuly

V patogenezi proteinově energetické podvýživy lze podmíněně rozlišit následující složky:

• Dopad specifické léčby

• Dysfunkce gastrointestinálního traktu

Hlavní příčinou patologických změn metabolismu a neuroendokrinních regulačních procesů je zvýšení koncentrace prozánětlivých mediátorů, především takových, jako je faktor nekrózy nádorů-a (TNF-a), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6). a interferon - g (IFN - g) (53, 61). Ke zvýšení hladiny těchto mediátorů dochází v důsledku jejich produkce samotným nádorem i tělem v důsledku aktivace obranných mechanismů. Současně hladina prozánětlivých mediátorů koreluje s prevalencí nádorového procesu (57).

Zvýšení koncentrace zánětlivých mediátorů způsobuje nerovnováhu v syntéze ano- a orexigenních mediátorů v hypotalamu. Normálně tedy současně se snížením zásoby lidské tukové tkáně dochází ke snížení koncentrace leptinu, hormonu, který je vylučován tukovou tkání a hraje důležitou roli při vytváření adekvátní fyziologické odpovědi během půstu. U pacientů s rakovinou není na pozadí vysoké koncentrace zánětlivých mediátorů pozorováno potlačení syntézy leptinu, což přispívá k potlačení tvorby orexigenních peptidů v hypotalamu (33, 41, 84)..

Další důležitou sloučeninou, která má významný vliv na závažnost anorexie, je neuropeptid Y. Je to aminopeptid skládající se z 36 aminokyselin, který je předchůdcem hlavních orexigenních peptidů, jako je galanin, opioidní peptid, orexin, peptid koncentrující melanin, má významný vliv na hladinu chuť k jídlu, způsobující hlad. Vysoká koncentrace leptinu inhibuje tvorbu tohoto neuropeptidu a potlačuje pocit hladu u pacientů (42, 43). Hladina neuropeptidu Y je ovlivněna koncentrací prozánětlivých mediátorů. To ukazuje vztah mezi neuropeptidem Y a interleukinem - 1b. Se zvýšením hladiny tohoto interleukinu v mozkomíšním moku bylo zaznamenáno snížení intenzity syntézy neuropeptidu Y v hypotalamu (79).

Melanocortin má také významný vliv na regulaci chuti k jídlu. Melanocortin patří do skupiny regulačních peptidů, mezi které patří také hadronokortikotropní hormon, hormon stimulující melanocyty a hraje důležitou roli při regulaci chuti k jídlu, tělesné teplotě, imunitní odpovědi, vyšší nervové činnosti (paměť, chování).

Dalším spojením v patogenezi anorexie u pacientů s rakovinou jsou poruchy metabolismu malanocortinu. S poklesem tělesné hmotnosti obvykle dochází ke snížení hladiny tohoto hormonu v krevní plazmě. U pacientů s rakovinou však jeho koncentrace zůstává na vysoké úrovni, což vede ke zvýšení energetické náročnosti a progresi nedostatku bílkovin-energie. Předpokládá se, že vysoká koncentrace melanokortinu u pacientů s maligními neoplazmy je způsobena nízkým obsahem orexigenních peptidů, které potlačují jeho syntézu (49, 56)..

Vysoká koncentrace prozánětlivých mediátorů také přispívá k rozvoji hypermetabolického syndromu u pacientů s rakovinou - nespecifická systémová odpověď těla na poškození různých etiologií, která charakterizuje dysregulační změny v systému „anabolismus-katabolismus“, prudký nárůst potřeby energetických dárců a plastového materiálu, zvýšení skutečné energetické potřeby a paralelní vývoj. patologická tolerance těla k „běžným živinám“ (4).

Při vzniku tohoto syndromu je zaznamenána výrazná převaha katabolických procesů (tabulka 2). Metabolismus uhlohydrátů je tedy charakterizován aktivací glukoneogeneze v játrech. V tomto případě jsou hlavními substráty jejich vlastní aminokyseliny (alanin, glycin) vytvořené během rozkladu jejich vlastních somatických a viscerálních proteinů. Současně dochází k prudkému zvýšení lipolýzy a ke zvýšení obratu mastných kyselin s dlouhým a středním řetězcem. Plazmatický profil mastných kyselin se také mění: je pozorováno výrazné snížení koncentrace linolových a arachidonových kyselin. Poruchy metabolismu proteinů se projevují výraznou převahou rozkladu proteinů (mobilizace vlastních aminokyselin ze somatických a viscerálních proteinů) před jeho syntézou. Je třeba zdůraznit, že v játrech převažuje aktivní syntéza proteinů "akutní fáze", spíše než orgánových proteinů. Výsledkem je, že koncentrace viscerálních proteinů, jako je albumin a transferrin, rychle klesá. Celkový obsah bílkovin se však může dokonce zvýšit díky globulinové frakci.

V důsledku všech těchto změn progreduje pacient nedostatek protein-energie, což přispívá k progresi dysfunkce orgánů..

Lze tedy dojít k závěru, že nedostatečné doplnění živin potřebných pro živiny v hypermetabolickém syndromu může zhoršit průběh základního onemocnění. Ukázalo se, že s vývojem podvýživy bílkovina-energie zvyšuje pravděpodobnost rozvoje infekčních komplikací (pneumonie, pooperační hnisání rány, sepse) úmrtnost (15, 48, 69)..

Současně s výraznými změnami metabolismu bílkovin, uhlohydrátů a lipidů u pacientů s rakovinou na pozadí progrese onemocnění je zaznamenáno zvýšení energetické potřeby. Takže D.M. Russell et.al. zjistili zvýšení bazální metabolické rychlosti o 37% u pacientů s malobuněčným karcinomem plic (75). Podobné výsledky získali i další autoři u pacientů s rakovinou žaludku (26), sarkomem (68). O existenci vztahu mezi úrovní intenzity energetického metabolismu a onkologickým procesem svědčí také práce Luketich J.D et.al. (52), kteří vykazovali pokles bazálního metabolismu po odstranění nádoru.

Metabolické vlastnosti u hypermetabolického syndromu

Metabolismus bílkovin
- Redistribuce proteinů pro glukoneogenezi a stimulovaná syntéza proteinů, cytokinů, proteinů poškozených tkání
- Převaha rozkladu vlastních proteinů v důsledku aktivního využití vlastních aminokyselin pro glukoneogenezi a syntézu nových proteinových látek
- Záporná dusíková bilance

Metabolismus uhlohydrátů
- Prudké zvýšení rychlosti glukoneogeneze
- Aktivní využití pro syntézu glukózy vlastních aminokyselin (alanin, glycin).
- Tolerance periferní tkáně vůči inzulínu a glukóze, což vede k hyperglykémii.

Metabolismus lipidů
- Aktivace lipolýzy
- Zvýšené využití mastných aminokyselin a triglyceridů v tkáních jako hlavních zdrojích energie

Protinádorová léčba (chirurgie, ozařování a chemoterapie) má významný vliv na stupeň nedostatku bílkovin-energie..

Negativní účinky specifické protinádorové léčby, které přispívají k rozvoji kachexie, lze zhruba rozdělit na místní a obecné.

Obecným „negativním účinkem je zvýšení závažnosti syndromu hypemetabolismu v důsledku zvýšení závažnosti zánětlivé odpovědi v reakci na škodlivý účinek léčby..

„Lokálním“ negativním účinkem je poškození gastrointestinálního traktu a rozvoj malabsorpčního syndromu. Například během chemoterapie se u pacientů může vyvinout mukozitida, paralytická střevní obstrukce a v důsledku toho syndrom malabsorpce (11, 59). Mukozitida a edém mukózy se mohou vyskytnout také u pacientů s radiační terapií, což může vést k rozvoji těžké dysfagie (78). Během radioterapie se pak může objevit nauzea, zvracení, průjem a změny citlivosti chuti. Všechny tyto poruchy přispívají ke snížení stravitelnosti potravin na pozadí progresi malabsorpčního syndromu a v důsledku toho ke zvýšení deficitu proteinové energie. V některých případech se u pacientů s ozařováním a chemoterapií rozvinou střevní zúžení nebo střevní píštěle. Tyto impozantní komplikace nepochybně významně snižují účinnost terapie (39).

Kromě toho u pacientů s rakovinou je vývoj malabsorpčního syndromu způsoben také degenerativními změnami ve střevní sliznici v důsledku poklesu dodávek živin, které jsou obvykle zachyceny epitelovými buňkami a použity jako energetický substrát (3). Degenerativní změny sahají od zkrácení a atrofie microvilli po úplné zničení povrchu sliznice. Současně dochází k významné změně střevní mikroflóry. Výsledkem je, že pacienti porušují intrakavitální a parietální trávení (3). Současně dochází k dystrofickým změnám ve střevní lymfoidní tkáni a ke snížení funkční aktivity lymfocytů (3). V důsledku všech těchto změn se bariérová funkce střevní sliznice snižuje, což zvyšuje riziko rozvoje translokačního syndromu a následně rozvoje sepse u této kategorie pacientů (3)..

Posouzení nutričního stavu

Podvýživa je jednou z nejčastějších poruch u pacientů s rakovinou. K její diagnóze však často dochází až v pozdějších stádiích, kdy již existují hrubá, obtížně napravitelná porušení. Hlavním důvodem je nedostatek vhodného školení a ostražitosti zdravotnického personálu v oblasti nutriční podpory. V moderní klinické praxi se metody hodnocení účinnosti nutriční terapie dělí na klinicko-anamnestickou, antropometrickou, laboratorní a instrumentální.

Metody klinického a anamnestického výzkumu

Klinické a anamnestické metody studia nutričního stavu zahrnují anamnézu a fyzikální vyšetření pacienta. Jednoduchost a přístupnost těchto technik jim umožňuje jejich použití při screeningu pacientů, k identifikaci těch, kteří mají nutriční poruchy a kteří potřebují nějakou formu nutriční podpory. Při screeningu pacientů je nezbytné objasnit čtyři otázky:

• nedávný úbytek tělesné hmotnosti (3, 6 měsíců)

• změny v chuti k jídlu a přiměřenost příjmu potravy (nevolnost, zvracení, průjem)

• index tělesné hmotnosti

• závažnost základního onemocnění.

Pro pohodlnější a rychlejší vyjasnění těchto údajů byly navrženy různé dotazníky a dotazníky. Ve fázi screeningu pacienta je vhodné použít nástroj Nottingham Screening (10). Dotazník obsahuje čtyři hlavní otázky a pokud výsledky odpovědí dosáhnou 4 nebo více bodů, provede se podrobné posouzení nutričního stavu pacienta..

V budoucnu je nutné u pacientů se známkami podvýživy bílkovinných energií s podrobnějším průzkumem zjistit kvalitativní a kvantitativní složení stravy, dynamiku změn tělesné hmotnosti za posledních 6 měsíců, změny v chuti k jídlu, příznaky poruch gastrointestinálního traktu. Je také nutné posoudit kvalitativní a kvantitativní sílu svalové kontrakce. Ukázalo se, že pokles síly svalové kontrakce může korelovat s výsledkem nemoci (73). Rovněž se kontroluje schopnost pacienta tolerovat fyzickou aktivitu a hodnotí se respirační funkce (nucený výdechový objem). Je také možné použít různé škály a dotazníky. V současné době se předpokládá, že nejúplnější hodnocení změn nutričního stavu umožňuje subjektivní globální hodnocení navržené společností Detsky A.S. et.al. (27)

metody výzkumu

Antropometrické metody pro sledování nutriční terapie představují skupinu nejjednodušších a levných metod. Standardní sada výzkumu zahrnuje stanovení výšky a tělesné hmotnosti, tloušťky kůže a tuku záhybu v různých bodech a stanovení obvodu a oblasti ramene.

Pro odhad skutečné tělesné hmotnosti je aktuálně navržen index tělesné hmotnosti nebo Queteletův index;

BMI = tělesná hmotnost (kg) / výška 2 (m)

Charakteristiky nutričního stavu v závislosti na indikátoru BMI jsou uvedeny v tabulce 3..

Vlastnosti nutričního stavu z hlediska BMI (1)

Index

Charakteristický

Závažnost proteinové energetické podvýživy

Smrt od hladu

Spolu s výpočtem BMI se v klinickém prostředí pro posouzení stavu bazénu somatických bílkovin (svalová hmota) doporučuje použít k měření obvodu ramen následovaný výpočtem obvodu ramenních svalů indikátor tloušťky kůže a záhybů tuků nad tricepsem..

Pro stanovení obsahu tukové tkáně bylo navrženo stanovit tloušťku tukového záhybu kůže ve standardních bodech (SCL): na úrovni střední třetiny ramene nad bicepsem a tricepsem, na úrovni dolního úhlu pravé lopatky, v pravé oblasti třísel 2 cm nad středem puparového vazu. Pak podle součtu měření tloušťky TKZhS ve 4 bodech pomocí J.V. Durnin J. Womerley (1974) počítá procento tělesného tuku (PSZHO). Integrální posouzení všech získaných výsledků umožnilo provést předběžné posouzení míry podvýživy na základě srovnání získaných údajů s obecně přijímanými ukazateli (tabulka 4).

Somatometrická kritéria pro diagnostiku podvýživy (5)

Současně je třeba mít na paměti, že pro objektivní pochopení nutričního stavu u kriticky nemocných nestačí použít pouze somatometrické metody, protože to zvyšuje pravděpodobnost chyby při hodnocení nutričního stavu. Bylo tedy prokázáno (1), že oblast ramenních svalů nemusí odrážet celkovou zásobu proteinů a špatně koreluje s zásobami viscerálních proteinů. Důvodem je především skutečnost, že u této skupiny pacientů se často vyskytují výrazné poruchy vody a elektrolytů, dochází k srdečnímu selhání ledvin a jater. V důsledku toho se hromadí extracelulární tekutina. To může významně změnit skutečné hodnoty takových ukazatelů, jako je tělesná hmotnost, tloušťka kožního tuku přes triceps, obvod ramenních svalů. Kromě toho je pravděpodobnost chyby během samotného měření poměrně vysoká, protože konfigurace horizontálního řezu ramenních svalů není kruh, ale elipsa, svalová tkáň a podkožní tuk jsou asymetrické ve vztahu k humeru (1).

Antropometrické metody by proto měly být používány pouze ve spojení s jinými metodami pro hodnocení stavu výživy..

Indikátory charakterizující viscerální a somatický proteinový pool.

Laboratorní studie umožňují odhalit zcela plně metabolické poruchy, protože umožňují vyhodnocení jak somatických, tak viscerálních proteinových zásob. Studie Y. Ingeribleek (1975) a Y.A. Carpentier (1982) ukázal, že existuje vztah mezi mírou podvýživy protein-energie a obsahem řady viscerálních proteinů, které zahrnují bílkoviny krevní plazmy albumin, transferrin, transtyrretin a protein vázající retinol (tabulka 5) (20, 40). Normální hodnoty těchto proteinů a poločasů jsou uvedeny v tabulce 5..

Proteiny charakterizující stupeň podvýživy bílkovinných energií

Později však byla odhalena jiná diagnostická hodnota těchto proteinů. Albumin má dlouhý poločas 18-20 dnů. To neumožňuje, aby tento indikátor rychle odrážel účinnost terapie. Mělo by se také pamatovat na to, že když dojde k akutnímu poškození, je často narušena vaskulární permeabilita, která způsobuje vstup sérového albuminu do intersticiálního prostoru a následně snížení indexu krevní plazmy. Mnoho studií současně ukazuje, že u pacientů s rakovinou existuje jasný inverzní vztah mezi hladinou sérového albuminu, výskytem infekčních komplikací a úmrtností v pooperačním období (7, 18, 70, 80). Proto by měla být koncentrace albuminu v krevní plazmě používána ve větší míře k posouzení míry podvýživy protein-energie, a nikoli jako ukazatel účinnosti nutriční terapie..

V současné době jsou transferin, transtyrretin a protein vázající retinol považovány za nejvíce informativní ukazatele odrážející účinnost terapie (71, 74). V důsledku krátkého poločasu se koncentrace těchto proteinů v krevní plazmě rychle mění v závislosti na směru metabolických procesů. Je však třeba si uvědomit, že syntéza těchto proteinů v játrech je potlačena zánětlivými mediátory, a proto by se pro objektivní posouzení parametrů proteinu vázajících trastirretin a retinol měl měřit plazmatický obsah proteinů v akutní fázi současně (4, 50, 72). Koncentrace transferinu v krevní plazmě je ve srovnání s transtyrretinem a proteinem vázajícím retonol méně informativní ukazatel. Důvodem je delší poločas (7-8 dní) a výrazná závislost jeho koncentrace na hladině železa. U anémie s nedostatkem železa je vždy pozorováno kompenzační zvýšení její koncentrace, a to i na pozadí nedostatku proteinu. Koncentrace tohoto proteinu však může být použita k identifikaci pacientů s vysokým rizikem komplikací. Ukázalo se, že se snížením koncentrace transferinu o méně než 1,75 g / l se zvyšuje pravděpodobnost nepříznivého průběhu onemocnění (2).

3.2. Rovnováha dusíku

Rovnováha dusíku je rozdíl mezi vstupem dusíku a ztrátami dusíku během dne. Má se za to, že dusík v moči je integrálním indikátorem, který odráží celkovou ztrátu viscerálních a somatických proteinů. Denní sběr moči umožňuje vypočítat rovnováhu dusíku a tím charakterizovat směr metabolických procesů. Pozitivní nebo negativní bilance dusíku naznačuje fázi metabolické odpovědi. Při stanovení dusíkové rovnováhy však existuje řada obtíží, které mohou zkreslit skutečné výsledky. Je to především kvůli skutečnosti, že koncentrace močoviny v moči se nejčastěji měří pro stanovení ztráty dusíku za den. Ale i v normě jsou extrarenální ztráty dusíku v moči 15-20%. Pokud dojde ke kritickému stavu, může se zvýšit objem extrarenálních ztrát, což výrazně zkresluje skutečné ztráty dusíku (10). Rovněž je třeba mít na paměti, že u pacientů s hypermetabolickým syndromem se vylučování dusíku ve složení amonných iontů zvyšuje a procento dusíku uvolňovaného ve složení močoviny se snižuje (4). Pravděpodobnost, že ztráty dusíku budou při výpočtu výrazně podhodnoceny, je tedy poměrně vysoká.

Závěrem lze konstatovat, že v současné době neexistuje jediný ukazatel, který by mohl objektivně odrážet stupeň nedostatku proteinové energie a účinnost nutriční terapie. Všechny ukazatele by navíc měly být posuzovány v průběhu času..

Nutriční terapie

Hlavním úkolem nutriční terapie je napravit stávající nutriční poruchy a zabránit vzniku nových. V tomto případě může být dodávka živin enterální nebo parenterální. Je třeba si uvědomit, že nutriční terapii by měli zahájit pouze onkologičtí pacienti, kteří vykazují známky podvýživy bílkovinných energií (9).

Enterální výživa

Enterální výživa je nejoptimálnější formou nutriční terapie (31). Hlavní výhodou enterální výživy oproti parenterální výživě je nižší výskyt infekčních komplikací, včetně sepse. To výrazně snižuje délku pobytu v nemocnici a náklady na léčbu. Snížení výskytu infekčních komplikací je primárně způsobeno prevencí degenerativních změn na střevní sliznici a vývojem bakteriálního translokačního syndromu. Kromě toho absence potřeby venózního přístupu snižuje riziko infekčních komplikací spojených s katétrem. Je třeba také poznamenat, že tento druh nutriční podpory je ve srovnání s parenterální výživou výrazně levnější..

Enterální výživa je možná per os, stejně jako pomocí nazogastrického nebo nasojejunálního přístupu. Volba přístupu je dána schopností pacienta samostatně jíst a nepřítomností příznaků dysfagie. Jíst per os je zpravidla možné u pacientů s podvýživou 1., méně často 2. stupně, kdy není anorexie příliš výrazná. Pokud není možné provést adekvátní nutriční terapii per os, použije se nazogastrický nebo nasojejunální přístup. Po dlouhou dobu se předpokládalo, že použití nasojejunálního přístupu je výhodnější, protože riziko rozvoje aspirační pneumonie klesá. G.P. Zaloga et.al však provedl metaanalýzu 112 studií. nezjistili žádné přesvědčivé rozdíly ve výskytu komplikací (55). V současné době je použití nasojejunálního přístupu oprávněné v přítomnosti stenózy výtoku ze žaludku, výrazné léze žaludku nádorovým procesem nebo jeho parézou..

Účinnost enterální výživy u pacientů s rakovinou byla prokázána četnými studiemi. Jako součást předoperačního přípravku, který může mít pozitivní vliv na stav výživy, a tedy na časné pooperační období, by enterální výživa měla být prováděna po dobu 10–14 dní. Současně je nutné před zahájením léčby pečlivě posoudit pravděpodobnost komplikací způsobených zpožděním chirurgického zákroku (30, 31). F.Bozzetti proto uvedl, že adekvátní enterální výživa zabránila progresi malnutrice proteinů a energie (12, 13). Zastavení nástupu příznaků podvýživy zaznamenal také A.C. Campos et.al. u pacientů s rakovinou jícnu (19). Podobné výsledky byly získány L. Ovesenem et.al., který studoval vliv enterální výživy na nutriční stav pacientů s rakovinou plic a vaječníků (66).

Enterální výživa v pooperačním období také pomáhá snižovat výskyt a tím i délku hospitalizace u pacientů s rakovinou. (54, 60, 76, 81). Nejoptimálnější načasování zahájení enterální výživy, aby se zabránilo degenerativním změnám ve střevní sliznici, je 12-24 hodin po operaci (30). Současně u pacientů operovaných pro maligní novotvary horního gastrointestinálního traktu, intraoperativně pro včasný nástup enterální výživy, by měly být zavedeny sondy vložené distálně od anastomózy (14, 17, 21, 44, 67), protože bylo prokázáno, že časná enterální výživa nezvyšuje riziko vzniku anastomotického úniku sutury a aspirační pneumonie (46).

Samostatně je třeba zvážit otázku vlivu „imunitní“ enterální výživy na metabolické procesy a imunitní stav pacientů. V současné době existuje velké množství studií o účinku enterálních nutričních směsí obohacených o omega-3 mastné kyseliny, arginin, nukleotidy, glutamin. Řada studií ukázala, že použití směsí pro enterální výživu obsahující arginin, nukleotidy, omega-3 mastné kyseliny v perioperačním období pomáhá snižovat úmrtnost, výskyt infekčních komplikací a délku hospitalizace u pacientů s rakovinou. Tak Takeuchi H. et.al. hlásili nižší výskyt infekčních komplikací v pooperačním období u pacientů s rakovinou jícnu, kteří dostávali enterální směsi obsahující omega-3 mastné kyseliny, arginin a nukleotidy v perioperačním období (82). Kemen M et.al. ve své práci prokázali, že použití „imunitní“ výživy přispívá k rychlejší normalizaci imunitní odpovědi u pacientů s rakovinou v pooperačním období (44). Giger U. et.al. odhalili snížení závažnosti zánětlivé reakce a výskyt komplikací v pooperačním období u pacientů, kteří dostávali směsi obohacené argininem, omega-3 mastnými kyselinami a nukleotidy (36). Podobné výsledky byly získány řadou dalších autorů (23, 24, 35). S ohledem na data získaná v současnosti při provádění enterální výživy v perioperačním období je vhodné používat směsi obsahující arginin, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy po dobu 5 až 7 dnů před a po operaci (31). Současně by mělo být zdůrazněno, že rutinní používání „imunitní“ výživy (více než 4 týdny) za účelem nápravy nedostatku proteinové energie se v současné době nedoporučuje (31,37) z důvodu nedostatečného množství. důkazní základna o jeho účinnosti.

Parenterální výživa

Hlavní indikací pro parenterální výživu u pacientů s rakovinou je výrazná dysfunkce gastrointestinálního traktu, díky níž je nemožné plně poskytnout pacientovi potřebné živiny po dobu 10-14 dní (9).

Existuje velké množství studií zaměřených na studium vlivu parenterální výživy na metabolismus pacientů s rakovinou. Většina těchto studií zjistila pozitivní účinky tohoto typu nutriční podpory. Několik studií u pacientů s rakovinou tedy prokázalo snížení úmrtnosti a výskyt komplikací v pooperačním období během parenterální výživy. J.M. Muller et.al. (64) ve své studii odhalili pokles mortality a vývoj komplikací v pooperačním období u pacientů s maligními nádory gastrointestinálního traktu, kteří dostávali úplnou parenterální výživu v předoperačním období po dobu 10 dnů. J.M.Daly et.al. (70) studovali účinek totální parenterální výživy u pacientů s rakovinou jícnu. Během vyšetření 244 pacientů.. došlo k významnému snížení pooperačních komplikací u pacientů, kteří dostávali úplnou parenterální výživu v předoperačním období po dobu 5 dnů. Snížení incidence komplikací v pooperačním období, včetně vývoje sepse, v pooperačním období bylo také zjištěno u S.T. Fan (32) u pacientů po hemihepatektomii..

Současně existuje řada studií, které neodhalily pozitivní vliv na metabolismus parenterální výživy. U pacientů, kteří podstoupili různé cykly chemoterapie, tedy na pozadí parenterální výživy nedošlo ke snížení úmrtnosti (23). Kromě toho došlo k mírnému nárůstu výskytu infekčních komplikací (8, 45). Interpretace těchto údajů je však poněkud obtížná kvůli určitým defektům v designu studie, včetně nedostatečného počtu pacientů a zařazení pacientů, kteří nemají jasné indikace nutriční podpory..

Hlavní nevýhodou parenterální výživy je rozvoj degenerativních změn ve střevní sliznici v důsledku nedostatečného příjmu živin. To zvyšuje riziko vzniku infekčních komplikací na pozadí bakteriálního translokačního syndromu. Možným řešením tohoto problému je použití kombinované formy nutriční terapie, kdy na pozadí úplné parenterální výživy zůstává nevýznamný přísun živin gastrointestinálním traktem, aby se zabránilo rozvoji atrofických změn ve střevní sliznici..

Předchozí Článek

Radiační terapie - radioterapie