Hlavní
Prevence

Léčba nehodgkinského lymfomu a ostražité čekání

Existuje mnoho spolehlivých léčebných postupů pro non-Hodgkinův lymfom, ale nebuďte překvapeni, pokud vám váš onkolog doporučí, abyste se dosud nepřestěhovali na intenzivní péči. V medicíně se tento přístup často nazývá „bdělé čekání“. A někdy je to nejlepší způsob, jak bojovat s nemocemi.

Je non-Hodgkinův lymfom nebezpečný v rané fázi??

Váš lékař vám může doporučit počkat a sledovat příznaky. To neznamená, že vám byla odepřena léčba. Budete absolvovat celý požadovaný rozsah testů a budete s největší pravděpodobností přijati do nemocnice na dobu trvání diagnózy. Je to jen to, že v případě nehodgkinských lymfomů v raných stádiích může být obtížné určit typ onemocnění a najít odpovídající postupy. Během následné fáze budete diskutovat, která léčba je nejlepší..

Tento typ rakoviny dobře reaguje na chemoterapii, radiační terapii a imunoterapii, a to jak bezprostředně po diagnóze, tak po chvíli. A většina pacientů žije stejně dlouho (a možná i déle), protože se jim podaří získat přesnější historii a vyvinout lepší léčebnou strategii..

Přitom se pravděpodobně nebudete muset vypořádat s vedlejšími účinky léčby, jako je vypadávání vlasů, nevolnost, průvodní infekce..

Pokud pravidelně navštěvujete svého lékaře a pravidelně jej informujete o všech změnách, neměly by existovat žádné další rizikové faktory.

Kdo může být poučen, aby "pozorně čekal"?

Onkolog doporučí sledování nemoci, pokud je v „pomalém“ stádiu, to znamená, že příznaky se nezhoršují, ale ani se nezlepší. K tomu je třeba pečlivě prostudovat všechny testy, provést biopsii postižené lymfatické tkáně a sledovat chování rakovinných buněk..

Například, typ non-Hodgkinova lymfomu zvaného folikulární lymfom se často doporučuje nejprve sledovat před zahájením aktivní léčby..

Stejný přístup platí pro jiné odrůdy:

    Lymfom okrajové zóny;

Lymfoplasmacytický lymfom (známý také jako Waldenstromova makroglobulinémie);

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) nebo malý lymfocytární lymfom (MLL).

Před zahájením léčby je také nejprve indikován lymfom Hodgkinova lymfomu s převládajícím lymfatickým uzlem. Jde však o poměrně vzácné onemocnění, tuto diagnózu provádí pouze 5% všech pacientů s Hodgkinovým lymfomem..

Non-Hodgkinův lymfom: před léčbou

Nedostatek aktivní léčby neznamená odmítnutí navštívit lékaře. Musíte se ukázat onkologovi každé 3 až 6 měsíců a podrobně mu sdělit své zdraví. V první řadě věnujte pozornost pocitu únavy (jak často se vyskytuje, z jakých důvodů, jak dlouho trvá atd.).

Během každé návštěvy bude nutné kontrolovat růst nádoru biopsií lymfatických uzlin.

Lékař může také objednat několik typů krevních testů a screeningových testů: počítačovou tomografii, MRI nebo pozitronovou emisní tomografii (PET).

Kromě toho může být v pozdějších stádiích lymfomu nutná biopsie kostní dřeně..

Všechny tyto postupy by měly potvrdit, že rakovina neovlivňuje životně důležité orgány (plíce, srdce, ledviny) a že je stále lokalizována v lymfatických uzlinách.

Tyto návštěvy mohou trvat déle než během počátečního vyšetření. Váš poskytovatel zdravotní péče bude muset zajistit, aby se stav nezhoršoval a aby vše bylo pod kontrolou.

Diagnóza non-Hodgkinova lymfomu. Co dělat při čekání?

Mezi jídly pečlivě sledujte své zdraví. Okamžitě zavolejte svého onkologa, pokud:

začal ztrácet chuť k jídlu a nemůže jíst;

rychle zhubnete, ale jíte jako obvykle;

unavuje vás více než dříve a dlouho nebudete moci znovu získat sílu;

pravidelně cítit silnou horečku, hodně se potit;

cítit svědění v různých částech těla;

pozorujete proliferaci lymfatických uzlin, které již byly mírně oteklé.

Některé z těchto příznaků mohou způsobit další onemocnění, například infekce. Onkolog vám může doporučit, abyste je několik dní sledovali, abyste zjistili, zda zmizí. Pokud je provokován nehodgkinským lymfomem, bude ještě čas se na léčbu připravit..

Čas na sledování nemoci by měl být dobře stráven. Za prvé, musíte revidovat stravu, a pokud je to nutné, zhubnout, za druhé, úplně se vzdát alkoholu a kouření, a zatřetí, začít pravidelně cvičit a posilovat imunitu.

Je nezbytné, aby tělo dostalo všechny živiny a stopové prvky ve správném množství. Proto se vzdejte příležitostného občerstvení a nezdravých potravin, přepněte se na zeleninu a ovoce, bílkovinová jídla a v případě potřeby si vezměte vitamíny.

Je důležité pochopit, že diagnóza non-Hodgkinova lymfomu není věta. Pokuste se žít normální život, chodit o svých každodenních činnostech a práci, nenechat se zavěsit na nemoc. Pro boj s rakovinou je nezbytné zůstat ve správném přístupu. Proto hledejte podporu od blízkých, najděte si podpůrné skupiny na internetu nebo prostřednictvím svého lékařského střediska, hledejte zkušenosti a rady od lidí, kteří již dokázali rakovinu překonat..

Hodgkinův lymfom: co je a jak zacházet

Co je Hodgkinův lymfom?

Mikrodest s Hodgkinovým lymfomem

Hodgkinův lymfom (HL) je maligní onemocnění lymfoidní tkáně. HH se nazývá „adolescentní nemoc“, protože většina z nich je vystavena mladým lidem ve věku od 15 do 30 let, mnohem méně často diagnostikovaným ve věku 55 - 60 let. U mužů je HL častější než u žen. Výskyt nově diagnostikovaných pacientů je přibližně 2,1 - 2,8: 100 000 obyvatel za rok.

K iniciaci nádoru dochází z B-lymfocytů v jednom ze stádií produkce protilátek buňkami. Lymfocyty, které se vytvořily v kostní dřeni, se přesouvají do lymfatické uzliny, kde pokračují ve stadiích zrání a také začínají vybírat speciální kombinace genů pro syntézu protilátek. V tomto procesu se tvoří jak lymfocyty s novými protilátkami, tak „špatné“ lymfocyty, které nebyly schopny optimálně vytvořit novou protilátku. Tento přirozený proces je regulován mechanismem apoptózy, to znamená, že buňky se špatnou kombinací genů musí zemřít. Ale v případě LH se to nestane, buňka začne náhodně proliferovat a vytvářet nádor..

Nádor v HL má charakteristické rysy, zejména přítomnost obřích buněk Berezovského-Reed-Sternberga (BRSH). Původ těchto buněk nemohl být určován vědci po celém světě po celá desetiletí, teprve na konci 20. století bylo známo, že abnormálními buňkami jsou transformované nízko specifické lymfocyty linie B-buněk, méně často T-buněk..

Důvody vzniku choroby

Virus Epstein-Barr má jasnou souvislost s touto chorobou

Jiné důvody nemají jasnou souvislost s LH, ale mohou ovlivnit nástup nemoci. Patří mezi ně HIV, další stavy těžké imunodeficience, včetně důsledků užívání imunosupresiv. Podle některých údajů jsou ohroženi blízcí příbuzní pacienta s HL..

Klasifikace lymfogranulomatózy podle forem a stadií

Histologické příznaky určují tvar lymfomu

Dříve se HL nazývala Hodgkinova choroba nebo lymfogranulomatóza. Tato jména se stále používají v praxi, ale podle mezinárodního standardu je nemoc označena jako HL a klasifikována následovně:

Podle histologických příznaků:

  • Lymfohistiocytární forma (15% všech případů HL). Vzorek biopsie obsahuje hlavně zralé lymfocyty, zatímco buňky RBS jsou přítomny v malém počtu. Obvykle je diagnostikována v počáteční fázi vývoje, muži mladší 30 let jsou vnímaví.
  • Nodulární (nodulární) skleróza (45%). Bioptický vzorek odhaluje buňky BRS a lakunární buňky s velkým počtem jader nebo jedním jádrem s více laloky. Přítomnost uzlíků vytvořených z lymfoidní tkáně je charakteristická. Toto onemocnění je definováno častěji u žen mladších 30 let.
  • Smíšená buněčná forma (30%). K dispozici jsou buňky různých velikostí a typů: fibroblasty, plazma, eozinofily, lymfocyty, buňky BRS. Vystaveno mladým mužům, starším lidem, dětem, pacientům s HIV.
  • Forma vyčerpání lymfoidů (5%). Ve vzorku biopsie nejsou žádné lymfocyty, velké množství buněk RBS. Nemoc postihuje hlavně starší lidi.

Fáze určuje počet skupin postižených lymfatických uzlin

  • I - poškození 1 skupiny lymfatických uzlin nebo 1 orgánu / tkáně.
  • II - poškození ≥ 2 skupin lymfatických uzlin nebo orgánu / tkáně a lymfatických uzlin na jedné straně bránice.
  • III - postižené lymfatické uzliny nebo orgány / tkáně a lymfatické uzliny na obou stranách bránice.
  • IV - smíšené, vícenásobné léze jednoho nebo více orgánů / tkání a lymfatických uzlin.

Etapy jsou doprovázeny označeními písmen:

  • a - žádné příznaky;
  • b - jsou přítomny příznaky: horečka, hubnutí, noční pocení;
  • f - jedná se o orgány / tkáně lokalizované v blízkosti postižených lymfatických uzlin;
  • s - slezina je zapojena do nádorového procesu;
  • x - porážka ve velkém měřítku.

Příznaky Hodgkinova lymfomu

Dýchavičnost je nespecifický příznak onemocnění.

Toto onemocnění je charakterizováno mírnými příznaky v počátečním stádiu. Známky se postupně objevují:

  • zvýšení velikosti lymfatických uzlin;
  • chronická únava, slabost;
  • dušnost, bolest na hrudi;
  • závratě, nevolnost;
  • zvětšení velikosti sleziny;
  • horečka;
  • zvýšené pocení v noci;
  • ztráta váhy.

Diagnostika

Jasným příznakem lymfomu jsou oteklé lymfatické uzliny

Diagnostika začíná rozhovorem s pacientem ohledně příznaků onemocnění a poté jsou vyšetřeny lymfatické uzliny. Oteklé lymfatické uzliny po dlouhou dobu jsou nejcharakterističtějším příznakem HL. Lymfatická uzlina je nejčastěji bezbolestná a může dosáhnout abnormálně velkých rozměrů. Provádí se klinická a biochemická analýza, ultrazvuk vnitřních orgánů.

Pro diagnostiku HL je povinným prvkem biopsie - analýza vzorku tkáně lymfatických uzlin. Z tohoto důvodu je lymfatická uzlina obvykle odstraněna za účelem provedení histologického vyšetření, na jehož základě je odhalena forma onemocnění..

Pozitronová emisní tomografie (PET) je nová metoda pro stanovení LH, která umožňuje identifikaci nádoru pomocí podrobných 3D obrazů.

K identifikaci stadia HL se provádí počítačová tomografie hrudníku a břicha a biopsie kostní dřeně..

Hodgkinova léčba lymfomu

Základem léčby je chemoterapie

LH je jedna z mála onkologických patologií, která prokázala možnost vyléčení velké většiny pacientů, a to i v pokročilém stádiu. Léčba ozařováním a chemoterapií vykázala dobré výsledky dříve as příchodem moderních diagnostických metod v HL terapii byl vytvořen nový přístup, který umožnil zlepšit ukazatele. Již ve stadiu detekce onemocnění je stanoveno jeho stadium a riziková skupina pacienta, podle získaných údajů je předepsána léčba. Pro každé stádium byla vyvinuta optimální terapeutická opatření s minimálním počtem vedlejších účinků.

Léčba začíná cykly chemoterapie a pro každou fázi a rizikovou skupinu byla vyvinuta strategie. Pak je v případě potřeby předepsána radiační terapie, jejíž princip se v posledních desetiletích změnil. Díky modernímu vybavení bylo možné provádět ozařování přesně na cíl, aniž by to ovlivnilo jiné tkáně. Současně se radiační terapie již nepředepisuje pro všechny pacienty, ale pouze pro ty, kteří mají po chemoterapii ložiska nádoru stanovena pomocí PET..

Pokud není dosaženo částečné remise nebo dojde-li k prvnímu relapsu, doporučuje se transplantace kmenových buněk. Obvykle se provádí autologní transplantace, při které pacient dostává své vlastní kmenové buňky.

Důsledky a komplikace

Chemoterapie má negativní vliv na srdce

HL je léčitelná, ale vyvolává řadu komplikací, které ve většině případů nejsou spojeny s onemocněním samotným, ale s důsledky chemoterapie a ozařování, protože tyto metody mají zvýšený onkogenní potenciál. Čím více léčebných cyklů bylo provedeno, tím větší je riziko vážných komplikací. Rakovina prsu, žaludku, močového měchýře, střev, dělohy a dalších orgánů je příčinou 13-15% úmrtí po léčbě HL.

Mužská neplodnost je běžným důsledkem léčby, před léčbou HL se mužům nabídne kryokonzervace spermií. Kardiovaskulární onemocnění se vyskytuje v důsledku srdeční toxicity při léčbě HL. Mezi komplikace léčby patří onemocnění endokrinního systému, plicní patologie, závažná infekční onemocnění.

Předpověď

Laboratorní indikátory určují prognózu onemocnění

  • Leukocytóza ≥ 15 000 / μl;
  • Prevence lymfopenie

Pravidelné odborné prohlídky jsou dobrou prevencí

Neexistují žádná obecně přijímaná opatření pro účinné zabránění HH. Doporučuje se vyšetřit blízcí příbuzní pacienta, zejména dvojčata. Pravděpodobnost tvorby HL je také vysoká u pacientů s onemocněním způsobeným virem Epstein-Barr. Virus přispívá k rozvoji nejen HL, ale také dalších typů lymfomů a různých závažných patologií.

Léčba Hodgkinova lymfomu: druhá linie terapie. Léčba relapsů a rezistentních forem klasického Hodgkinova lymfomu

Informace pouze pro odborníky v oblasti medicíny, farmacie a zdravotnictví!

Pokyny pro léčbu Hodgkinova lymfomu

Demina E.A. - doktor lékařských věd, profesor, profesor Ústavu hematologie a buněčné terapie Ústavu pro pokročilé vzdělávání lékařů státní rozpočtové federace „Národní lékařské a chirurgické centrum pojmenované po N.I. Pirogov "ministerstva zdravotnictví Ruska (vedoucí oddělení, MD, profesor V.Ya. Melnichenko)

Při použití moderních léčebných programů pro CFH dochází k relapsům u 10–30% pacientů v závislosti na počátečním stádiu onemocnění, prognostických příznacích a povaze léčby první linie. Z celkového počtu relapsů se většina vyskytuje v 1. roce po ukončení léčby (předčasné relapsy), dalších 20-25% - během 2. roku se zbytek relapsů objevuje později bez jakékoli pravidelnosti.

Relapsy HL, které vznikly po mnoha letech remise, je snadnější znovu léčit. Frekvence recidivující PR ve skupině pacientů s pozdními relapsy dosahuje 75% a 10letý průběh bez recidivy ve skupině s opakovanými PR je 45%, nicméně dlouhodobý OS je téměř poloviční jako nízká kvůli sekundárním myeloidním leukémiím, jiným nádorům a dalším komplikacím spojeným s recidivující PR. léčba.

Pacienti s HL s relapsem po polyCT nebo kombinované léčbě jsou rozděleni do 3 skupin podle načasování recidivy, povahy jejího průběhu a odpovědi na opakovanou léčbu:

  1. Pacienti s progresí onemocnění, kteří nedosáhli PR po prvním léčebném programu nebo s PR méně než 3 měsíce. po ukončení léčby.
  2. Pacienti s PR přetrvávali déle než 3 měsíce, ale méně než 1 rok - časné relapsy.
  3. Pacienti s PR přetrvávali déle než 1 rok - pozdní relapsy.

Střední doba přežití po relapsu v těchto skupinách je 1,3, 2,6 a 4,3 roku. Při použití chemoterapie první linie, včetně programu BEACOPP po programu ABVD, se opakovaných PR dosáhne pouze u 10–15% pacientů v prvních dvou skupinách. Při provádění terapie podle standardních programů druhé linie (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM atd.) Může 20letá známka přežít pouze 11% pacientů a 24% pacientů s remisí, která trvala méně než 1 rok. více než 1 rok.

Použití všech intenzivních režimů první linie při relapsu cLH je stejně neúčinné jako režimy druhé linie. Výjimkou je malý počet pacientů ze skupiny s nízkým rizikem (raná stádia bez nepříznivých prognostických příznaků), kteří dostali pouze 2 cykly polyCT podle schématu ABVD, následovalo ozáření počátečních lézních zón, u nichž 6 cyklů podle schématu BEASOPP bylo eskalováno stejně efektivně jako VDCT. Vyšetření pacientů před zahájením druhé linie léčby se provádí podle stejného schématu jako u počáteční léčby. V éře imunochemoterapie se stává povinným imunomorfologické ověření relapsů - pouze imunofenotypická charakteristika onemocnění umožňuje vybrat cílenou terapii a imunoterapii v každém případě.

Pokroku v léčbě relapsů bylo dosaženo po zavedení do rozšířené klinické praxe VDHT s autoTSCC, což zdvojnásobilo PFS i OS (obr. 1). Metoda volby u pacientů mladších 50 let s dobrým obecným stavem a refrakterním průběhem HL (nebyla dosažena částečná remise po ukončení chemoterapeutického stadia, byla uvedena progrese), stejně jako u pacientů s prvním časným relapsem, VDCT s autoTSCC. Tuto metodu léčby lze použít také u pacientů s prvním pozdním relapsem as velkou nádorovou hmotou nebo s druhým pozdním relapsem, pokud v předchozích stadiích léčby nebyl proveden velký objem RT (bederní páteř a pánevní kosti nebyly ozářeny) a / nebo CT, které brání kolekce hematopoetických kmenových buněk.

Obrázek 1. Přežití bez progrese a celkové přežití u pacientů s relapsem a refrakterním HL po HDCT (přizpůsobeno [36])

VDHT s autoTSKK se skládá ze tří fází (obr. 2). V prvním stádiu, za účelem stanovení chemosenzitivity nádorových buněk, snížení nádorové hmoty a mobilizace kmenových buněk před stádiem VDHT, se nutně provádí cytoreduktivní (indukční) terapie podle jednoho z režimů druhé linie (záchranná terapie), které nezahrnují alkylační léčiva, která aktivně potlačují hematopoézu (alkeran), prokarbazin, drogy obsahující nitroso).

Obrázek 2. Schéma vysoké dávky chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk krve

Většinou se jedná o schémata DHAP, IGEV, ICE, je možné použít i jiná alternativní schémata. Pokud je v důsledku indukční terapie dosaženo PR nebo PR (trvající nejméně 4 týdny), je provedena aferéza - stimulace a odběr krevních kmenových buněk. Negativní výsledky PET před fází vysoké dávky mají důležitou prognostickou hodnotu pro účinek VDCT s autoTSCC. Jak PFS, tak OS jsou významně lepší u pacientů s úplnou metabolickou odpovědí po cytoreduktivní fázi (obr. 3)..

Obrázek 3. Prediktivní hodnota PET před fází vysoké dávky (upraveno z [87])

Po dosažení cytoredukce (PR nebo PR) se provede třetí, skutečně vysokodávkový stupeň, VDCT, nejčastěji podle schématu BEAM, jehož účelem je konsolidovat účinek dosažený v cytoreduktivní fázi. Po 24–48 hodinách se kmenové buňky shromážděné ve fázi aferézy vracejí k pacientovi, což zajišťuje rychlou obnovu hematopoézy - během 10–14 dnů. Je třeba zdůraznit, že celý postup stimulace a sběru hematopoetických kmenových buněk a jejich vrácení pacientovi není léčebným postupem, je zaměřen výhradně na rychlé obnovení hematopoézy, tj. Je doprovodnou terapií. Proto by tato metoda léčby měla být přesněji nazývána „vysokodávková chemoterapie pod ochranou autologních hematopoetických kmenových buněk“..

Kontraindikace pro fázi vysokých dávek jsou: absence perzistentní (méně než 4–6 týdnů) PR nebo PR, stav ECOG 2 nebo více, snížení srdeční produkce - až o 40% nebo méně, přítomnost funkční plicní nedostatečnosti, nekontrolovaná infekce, nedostatečný sběr kmenových buněk, nekontrolovaná komorbidita. Četné předchozí linie terapie narušují toleranci a účinnost vysokodávkového stadia, i když je PR nebo PR dosaženo během cytoredukčního stadia.

Indukční terapie podle jakýchkoli režimů druhé linie se provádí v konvenčních chemoterapeutických nebo hematologických odděleních, ale vysokodávková fáze může být prováděna pouze ve specializovaných odděleních s náležitě vyškoleným zdravotnickým personálem a zařízením.

Tyto léčebné programy umožnily téměř zdvojnásobit počet PR - až 60–80%, 3-leté PFS - až 40–60% ve srovnání se skupinou pacientů, kteří pokračovali v léčbě bez konsolidace vysokých dávek. Rozdíly v pětiletém OS jsou však méně významné, protože mnoho pacientů po selhání léčby v programech druhé linie dostává VDCT při druhém nebo následném relapsu..

Při léčbě opakovaných relapsů, v závislosti na době jejich výskytu a předchozí terapii, a také u pacientů, u nichž není VDHT indikována, lze použít schémata různých generací, první i druhé linie. Každý následný relaps však snižuje šance pacienta na dlouhodobé přežití - méně než 10% pacientů se čtvrtým relapsem cLH přežije 10 let.

Cílená terapie a imunoterapie u pacientů s relapsem / žáruvzdorností klasického Hodgkinova lymfomu po vysoké dávce chemoterapie

VDHT s autoTSCC je metodou volby pro léčbu pacientů s CFH s chemosenzitivním relapsem nebo refrakterními formami první linie chemoterapie. Po HDCT s autoTSCC se však relapsy vyskytují u 40–50% pacientů s chemosenzitivním relapsem au ¾ pacientů s refrakterními formami. Prognóza u pacientů s CLC s relapsem po HDCT s autoTSCC je extrémně nepříznivá: 5letý OS nepřesahuje 15%, pokud se používají různé standardní režimy druhé chemoterapie.

Obrázek 4. Celkové přežití pacientů s CF po alogenní transplantaci ve srovnání s kontrolní skupinou: 5letá míra přežití pacientů, kteří podstoupili alogenní transplantaci, 65% oproti 5% ve skupině pacientů se standardním CT (přizpůsobeno [78])

Alogenní (dárcovská) transplantace krvetvorných kmenových buněk (alloHSCT), která se používá od počátku 80. let, se ukázala jako slibná metoda pro léčbu relapsů po HDCT pomocí auto-HSCC. (obr. 4). Metoda je založena na imunologické reakci štěpu proti lymfomu, která probíhá paralelně s reakcí štěpu proti hostiteli a předpokládá, že zdravý imunitní systém dárce bude působit proti nádoru pacienta. Protinádorový účinek reakce štěpu proti lymfomu je realizován pouze s minimální zbytkovou hmotou nádoru. Proto, stejně jako pro VDCT s autoTSCC, je pro úspěch alogenní transplantace nutná fáze cytoredukce, která odhalí chemosenzitivitu nádoru, a optimálním výsledkem ve fázi cytoredukce je dosažení úplné remise..

Použití nových režimů kondicionování se sníženými dávkami chemoterapeutických léčiv (režimy RIC) v alogenních transplantacích, jakož i nové režimy profylaxe štěpu proti hostiteli, významně snížilo úmrtnost související s terapií a zvýšilo bezpečnost léčby.

V souladu s doporučeními Evropské skupiny pro transplantaci kostní dřeně (EBMTG) Mezinárodního registru transplantace kostní dřeně (IBMTR) by pacienti s cLH s chemosenzitivním relapsem po VDCT s auto-SCC a dobrým obecným somatickým stavem měli být považováni za kandidáty na allo-SCC. U těchto pacientů by měla být prodiskutována možnost takové terapie a hledání dárců..

S příchodem nových léků s biologickými mechanismy působení na nádor se může čas a místo alogenní transplantace změnit. VDHT a alogenní transplantace vyřešily problém relapsu léčby u mnoha pacientů s CFH. Zůstává však poměrně velká skupina pacientů, kteří nejsou kandidáti na VDCT s auto-TCSC nebo alogenní transplantací, a pacienti, u nichž došlo k recidivě po transplantaci. Pokroky v molekulární biologii v porozumění patogenezi cLH, které odhalily nové možnosti pro léčbu relapsů, přispěly k řešení problému léčení relapsů HL po HDCT..

Použití monoklonální protilátky CD30 v monomodu při léčbě cLH analogicky s rituximabem (anti-CD20) nebylo úspěšné. Na počátku 2000. let. Bylo objeveno nové vysoce účinné protirakovinné léčivo, monomethyl auristatin E (MMAE), ale extrémně vysoká toxicita byla překážkou jeho přímého klinického použití. Myšlenka použití monoklonální protilátky CD30, specifického markeru nádorových buněk B-R-III, jako vehikula pro dodávání MMAE přímo do nádorové buňky se ukázala jako úspěšná..

Realizace této myšlenky vedla k vytvoření nového cíleného léku brentuximab vedotin, který prokázal svou vysokou účinnost. Brentuximab vedotin je konjugát, ve kterém je monomethyl auristatin E připojen k CD30 protilátce prostřednictvím linkeru. Mechanismus účinku brentuximab vedotinu je následující (obr. 5): konjugát dodává cytotoxické činidlo MMAE do cílových buněk, protilátka CD30 se váže na povrch buněk CD30 receptoru -R-SH. V důsledku interakce protilátky CD30 s receptorem CD30 konjugát vstoupí do buňky a přesune se k lysozomům.

Obrázek 5. Primární mechanismus účinku a zprostředkované / sekundární účinky brentuximab vedotinu (upraveno z [95])

V lysozomu se MMAE uvolňuje kvůli destrukci linkeru. V buňce MMAE inhibuje polymeraci tubulinu, čímž blokuje buněčný přechod z fáze G2 do fáze M buněčného cyklu. Zastavení buněčného cyklu v této fázi způsobuje apoptózu nádorové buňky. Celá kaskáda zprostředkovaných / sekundárních účinků vyvolaných vedotinem brentuximabem zvyšuje protinádorový účinek.

Ve skupině pacientů s relapsem cLH po HDCT s autoTSCC au pacientů s rezistentním nebo recidivujícím průběhem při použití samotného brentuximabu vedotinu byla celková odpověď získána u 75% pacientů, frekvence PR dosáhla 37%. Se střední dobou sledování 35,1 měsíce. Pětiletý OS v celé skupině pacientů byl 41%, střední OS byl 40,5 měsíce. proti 15 měsícům podle dřívějších údajů z literatury a ve skupině s PR nebyl medián dosažen.

Podle výsledků této studie byl brentuximab vedotin registrován ve Spojených státech, Evropě a Rusku pro léčbu v monomodu u pacientů s cLH s relapsem / žáruvzdorností po VDHT s autoTSCC nebo po 2 nebo více liniích předchozí terapie v případech, kdy VDHT s autoTSCC není považována za možnost terapie. Pro podávání léčiva musí být exprese antigenu CD30 stanovena při počáteční diagnóze nebo při relapsu. Při potvrzování citlivosti nádoru se provádí nejméně 8, ale ne více než 16 cyklů (injekce) terapie. Trvání terapie může být přibližně 1 rok s monitorováním během léčby každé 4 cykly. Po ukončení ošetření se kontrola provádí ve standardním režimu. Pokud se během léčby brentuximabem změní klinická situace (dosažení úplné nebo přetrvávající částečné protinádorové odpovědi), je možné provést autologní nebo alogenní HSCT..

Získané výsledky zahájily celou kaskádu studií s cílem hledat možnost zlepšení výsledků terapie cLH jak v relapsech, včetně přípravy na VDHT s autoTSCC a alloTSCC, tak v první linii terapie. Většina výzkumu probíhá a zveřejňují se pouze předběžné výsledky. Protože řada studií prokázala výrazně vyšší protinádorovou účinnost kombinace standardních režimů cytoreduktivní chemoterapie s brentuximabem, doporučení NCCN (1.2018) pro pacienty, kteří jsou kandidáty na HDCT s autoTSCC, odrážejí možnost použití brentuximab vedotinu v kombinaci s jinou cytostatickou redukcí před VDHT s autoTSKK - 1 injekce ve standardní dávce v den 0 každého cyklu s následujícími schématy:

  • DHAP (dexamethason / cisplatina / vysoká dávka cytarabinu);
  • ESHAP (etoposid / methylprednisolon / vysoká dávka cytarabinu / cisplatiny);
  • ICE (ifosfamid / karboplatina / etoposid);
  • bendamustine.

Problém relapsů po VDHT s autoTSCC je stále relevantní. Předchozí analýza míry relapsů ukázala, že 90% relapsů nastane během prvních 2 let a 75% relapsů nastane během 1 roku. Průběh cLH u pacientů s progresí po HDCT s autoTSCC se stává chronickým, standardní léčebné programy v této kategorii pacientů jsou neúčinné a většina pacientů umírá na progresi onemocnění. Proto dalším krokem bylo studovat možnost použití brentuximabu u pacientů s cLH ve standardním mono režimu po HDCT s autoTSCC za účelem ovlivnění minimálního zbytkového onemocnění (konsolidační terapie). Randomizovaná, slepá, placebem kontrolovaná studie AETHERA provedená za tímto účelem prokázala proveditelnost tohoto přístupu: dvouletá PFS ve skupině s brentuximabem byla statisticky významně vyšší a činila 63% oproti 51% ve skupině s placebem (obr. 6). Konsolidační léčba brentuximabem však měla největší význam u pacientů s vysokým rizikem recidivy po HDCT a její význam se zvyšoval s počtem rizikových faktorů..

Obrázek 6. Přežití bez progrese u pacientů s CFH s vysokým rizikem relapsu po HDCT následované autoTSCC, kteří dostali brentuximab vedotin versus placebo, multivariační analýza v závislosti na rizikových faktorech (citováno z [81])

Po zveřejnění výsledků studie AETHERA byl úřad FDA registrován brentuximab vedotin v srpnu 2015 a v srpnu 2016 v Rusku jako lék na konsolidaci remise po HDCT s autoTSCC u pacientů s cLH se zvýšeným rizikem relapsu nebo progrese onemocnění po autoTSCC: rezistence k prvnímu linie léčby, relaps nebo progresi lymfomu do 12 měsíců. po ukončení první linie léčby přítomnost extranodálních lézí. Použití brentuximab vedotinu by mělo být zahájeno po zotavení z autoTSCC na základě klinického úsudku. Tito pacienti jsou indikováni k léčbě brentuximab vedotinem v mono režimu až do 16 cyklů jako konsolidační terapie s monitorováním každé 4 cykly (infuze). Velmi účinná byla také opakovaná terapie brentuximab vedotinem po úspěšné předchozí léčbě drogou (obr. 7)..

Obrázek 7. Aktivita nových léků při léčbě relapsů a refrakterních forem HL (přizpůsobeno [82])

Na konci roku 2017 byly prezentovány výsledky studie ESHELON-1, která prokázala statisticky významnou výhodu nahrazení bleomycinu brentuximabem vedotinem v režimu A + AVD oproti klasickému „zlatému standardu“ - ABVD v léčbě pokročilých stádií cLH: míra přežití 2 roky byla 82% proti 77% (obr. 8). Tato metoda je registrována pro léčbu společných fází HL pouze FDA, ale dosud není zahrnuta do žádného z doporučovacích systémů (NCCN 2018, ESMO, ruské pokyny)..

Obrázek 8. Přežití bez progrese u pacientů s pokročilým cLH ve studii ESHELON-1 - výhoda nahrazení bleomycinu brentuximab vedotinem (přizpůsobeno [83])

Modifikace režimu zvyšujícího se BEASOPP nahrazením bleomycinu a vinkristinu za brentuximab vedotin ve studii fáze 2 prokázala vysokou účinnost srovnatelnou s účinností režimu zvyšujícího se BEASOPP, ale výrazně nižší toxicitu této varianty BEASOPP - režimu BrECADD. Brentuximab vedotin odhalil nové možnosti v léčbě relapsů cLH, ale nevyřešil problém pacientů, kteří nedosáhli úplné remise - medián PFS je stále méně než rok. Základem zásadně nového přístupu k léčbě COL byly pokroky ve studiu mechanismu úniku spontánně se objevujících nádorových buněk z kontroly imunitního systému. Tvorba anti-PD1 protilátek (nivolumab, pembrolizumab), blokování signálu pro apoptotickou smrt, kterou nádorová buňka přenáší na T-lymfocyty, a přítomnost univerzálních genetických změn v B-R-III buňkách, což vede k expresi ligandů PD-L1 a PD-L2 na buněčné povrchy B-R-III pro molekulu PD-1, otevřely nové možnosti léčby cLH. Fyziologický význam receptoru PD-1 (programovaná smrt) je omezit aktivitu cytotoxických T-lymfocytů, aby se zabránilo jejich hyperaktivaci, což může vést k rozvoji autoimunitních reakcí. Tento mechanismus se však také podílí na vzniku fenoménu úniku nádoru z imunitní kontroly. U mnoha nádorů, včetně cLH, se zjistilo, že prvky aktivace dráhy PD-1 inaktivují nádorově specifické T-lymfocyty, které nádorové buňky používají k zabránění imunitní detekce a destrukce. Ligandy PD-L1 a PD-L2 vázáním k receptorům PD-1 na povrchu T buněk blokují rozpoznávací mechanismus a aktivitu T buněk proti nádorům. Výsledkem je, že T buňky přestanou rozpoznávat a ničit nádorové buňky (obr. 9)..

Obrázek 9. Cesta signalizace nádorových buněk k apoptóze v T-lymfocytech

Myšlenka blokování interakce PD-1 a PD-L1 / 2 tvořila základ pro vývoj nové třídy léků - blokátorů dráhy PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a začala být široce používána při imunoterapii nádorových onemocnění, včetně cLH (Obr. deset).

Obrázek 10. Biologické účinky blokády PD-1. Výrazná exprese ligandů PD-1 na Hodgkinových a Reed-Sternbergových buňkách (HRS) v důsledku amplifikace (zvýšení počtu kopií) lokusu 9p24.1 nebo EBV. Signál PD-L1 a PD-L2 prostřednictvím receptoru PD-1 exprimovaného na intratumorálních T buňkách, který potlačuje funkci T buněk, což vede k neúčinné protinádorové imunitní odpovědi. PD-1 signální blokáda s anti-PD-1 monoklonální protilátkou nivolumab zabraňuje potlačení funkce a depleci T buněk (přizpůsobeno [84])

Obě léčiva jsou monoklonální protilátka podtřídy IgG4. Nivolumab je plně lidská IgG4 monoklonální protilátka a pembrolizumab je humanizovaná IgG4 monoklonální protilátka. Aminokyselinové sekvence pembrolizumabu a nivolumabu jsou více než 80% identické, s výjimkou variabilních fragmentů, které se přímo vážou na receptorové epitopy. Avšak tyto dvě molekuly jsou při vazbě na receptor orientovány odlišně v prostoru a vazebné oblasti, i když se překrývají, se zcela neshodují. V posledních letech vedlo porozumění tomuto mechanismu imunitního úniku nádoru z kontroly těla spolu s vývojem technologie pro tvorbu monoklonálních protilátek, které inhibují dráhu PD-1, vést k lavinovitému zvýšení počtu klinických studií u mnoha typů nádorů. Charakteristickým rysem nové generace imuno-onkologických léčiv je to, že jejich účinek není zaměřen na aktivaci imunitního systému, ale na odstranění inhibice, kterou nádor má na imunitní systém, a obnovení přirozené imunitní odpovědi. Buňky B-R-III se liší od ostatních nádorových buněk tím, že genetické změny - amplifikace (zvýšení počtu kopií) lokusu 9p24.1 - se vyskytují v absolutní většině buněk - u 99% pacientů, což vysvětluje vyšší účinnost blokátorů ve srovnání s jinými nádory cesta PD-1 při léčbě CLH (obr. 11).

Obrázek 11. Míra odezvy různých nádorů na terapii nivolumabem [85]

Dvě studie druhé fáze CheckMate 205 (nivolumab) a KEYNOTE-087 (pembrolizumab) prokázaly podobně vysokou účinnost blokátorů PD-1 u pacientů s cLH s recidivou po VDCT s autoTSCC, včetně těch, kteří již dostali brentuximab vedotin buď ve stadiu před VDKT nebo v v období po transplantaci a také u pacientů, kteří nejsou kandidáty na VDHT s relapsem po brentuximabu vedotinu. Celková odpověď byla zjištěna u 63,7% pacientů ve studii CheckMate 205 a 69% ve studii KEYNOTE-087 a úplné remise byly pozorovány u 16% a 22,4%. Upozorňujeme na trvání reakce v této extrémně nepříznivé skupině pacientů. Ve studii CheckMate 205 se střední dobou sledování 23 měsíců. střední doba bez progrese byla 15 měsíců. v celé skupině pacientů a nebylo dosaženo u pacientů s úplnou remise, ale ještě působivější výsledky byly prokázány OS - o 12 měsíců. to bylo 92%. Ve studii KEYNOTE-087, OS do 9 měsíců. činil 97,5% a GFS - 63,4%. Obě drogy jsou registrovány v USA a Evropě pro léčbu CFH a v Rusku v červenci a srpnu 2018.

Nivolumab: u pacientů s recidivujícím cLH po VDHT s autoTSCC a terapií brentuximab vedotinem (nebo ne kandidáty na autoTSCC s relapsem po brentuximabu) nebo po 3 nebo více liniích systémové terapie, včetně autoTSCC, je možné použít lék nivolumab v mono lék pro lékařské použití LP-004026 od 30.07.2018).

Pembrolizumab: pro léčbu pacientů s refrakterní COL nebo pacientů s relapsem onemocnění po třech nebo více předchozích liniích léčby se doporučuje použití pembrolizumabu v monomodu (Návod k použití léčivého přípravku k lékařskému použití LP-003972-010818 ze dne 08/01/2018).

Léčba nivolumabem a pembrolizumabem je prováděna, dokud není potvrzena progrese onemocnění nebo dokud není toxicita nesnesitelná. Indikace pro přerušení léčby jsou diskutovány samostatně v každé klinické situaci podle výsledků vyšetření každých 6 měsíců. V rámci klinických studií se studují různé kombinace inhibitorů PD-1 se standardními chemoterapeutickými režimy, včetně kombinace nivolumabu s režimem ABVD v první linii s působivým účinkem - ze 63 pacientů druhá linie vyžadovala pouze dva. V současné době jsou pro léčbu CLH aktivně zkoumány další nové terapeutické molekuly, protilátky a imunotoxiny..

Nejúčinnější však byly brentuximab a nivolumab (obr. 12). Pokus spojit dvě nejúčinnější imunopreparace s různými mechanismy účinku - brentuximab a nivolumab v jednom programu se ukázal jako slibný. U pacientů s relapsem / rezistencí prokázalo použití této kombinace ve fázi cytoredukce před HDCT s autoTSCC vysokou účinnost - celkový účinek dosáhl 85%, PR byly získány u 64% pacientů a 53% bylo PET negativních. Pacienti s recidivujícím onemocněním nebo progresí, kteří mohou být léčeni novými léky, by je však měli dostat pouze v rámci výzkumných programů. U pacientů, kteří nejsou kandidáty na VDHT, jakož i pro paliativní účely, je možné použít různé režimy, včetně gemcitabinu a CCNU, bendamustinu v mono režimu a / nebo lokální RT, což umožňuje některým pacientům získat dostatečně dlouhodobý remise, uspokojivá kvalita života a dobrá míra dlouhodobého přežití. Volba terapie pro tyto pacienty je vždy individuální..

Obrázek 12. Účinnost různých imunitních léčiv v monomodu při léčbě CLH (citováno z: Batlevi CL a Younes A, Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2013)

U pacientů s paliativní cytopenií je možné použít různé metronomické režimy na pozadí současné léčby. Tento přístup umožňuje některým pacientům dosáhnout uspokojivé kvality života i bez dosažení remise..

Léčba relapsů Hodgkinova lymfomu s převahou lymfoidů

Biopsie lymfatických uzlin při zjištění relapsu, zejména u pacientů s poškozením kostní dřeně a lymfoidních orgánů pod bránicí, je povinná z důvodu nutnosti vyloučit přeměnu na velký T lymfocyt / bohatý B lymfocyt bohatý na histiocyty (THRLBCL).

Intenzivní exprese CD20 receptorů nádorovými buňkami umožňuje léčit lokální relapsy monoterapií rituximabem u pacientů s NLHLP bez známek transformace.

V případě diseminovaných relapsů je záchranná terapie indikována podle schémat podobných léčbě relapsů v CLC, v kombinaci s rituximabem a / nebo ozářením postižených oblastí. V některých případech se doporučuje VDHT s autoTSCC, zejména v případě opakovaných relapsů. V současné době neexistují žádné údaje, které by určovaly přínos jakéhokoli terapeutického přístupu při léčbě recidivujícího NLHLP. Doporučuje se individuální léčba.

Vyhodnocení účinnosti léčby by mělo být provedeno po 2, 4 cyklech polyCT, po ukončení chemoterapeutického stádia a po ukončení celého léčebného programu. Výsledky léčby by měly být hodnoceny podle standardních kritérií odezvy na léčbu lymfomů. Je-li dosaženo PR, pravidelné vyšetření a dotazování pacienta, vyšetření laboratorních údajů, rentgenová kontrola hrudních orgánů, ultrazvuk břišní dutiny a periferních lymfatických sběračů by měly být prováděny po dobu 1 roku každé 3 měsíce, po 2. roce - každých 6 měsíců, dále - ročně. U pacientů, kteří podstoupili ozáření cerviko-supraclavikulárních lymfatických kolektorů, se doporučuje studie funkce štítné žlázy (hladina hormonů stimulujících štítnou žlázu) každoročně po dobu 5 let a v případě potřeby konzultace endokrinologa.

Potvrdit úplnost prominutí při první následné kontrole po 3 měsících. po ukončení léčby by mělo být během diagnostiky a léčby provedeno CT skenování všech oblastí původní léze se zvýšením kontrastu a dalších radiologických studií. Doporučuje se (ale není povinné) provádět PET, aby se potvrdila úplnost remise v případě zbytkových hmot nádorů přesahujících 2,5 cm. V budoucnu se CT doporučuje pouze v případě podezření na recidivu a PET, stejně jako v počátečním vyšetření, až po potvrzení diagnózy k určení rozsahu léze. Zobrazování PET během sledování se nedoporučuje, protože míry recidivy PET jsou velmi nízké a falešně pozitivní frekvence jsou vysoké. Při každé následné návštěvě by měli být pacienti důkladně dotazováni, aby identifikovali příznaky, které naznačují pozdní toxicitu léčby. Je třeba si uvědomit, že riziko rozvoje kardiotoxicity zůstává vysoké po dobu 10 let po RT do mediastinální oblasti, kdy se často setkáváme s urychleným rozvojem koronární patologie. Rutinní screening se doporučuje, aby se vyloučila druhá rakovina (např. Mamografie u žen, které dostaly RT pro mediastinum před dosažením 30 let)..

Je-li nádorová hmota snížena o méně než 75% původní velikosti, která je určena součtem jejích dvou největších průměrů, stabilizace nebo progrese nemoci, je nutné provést kompletní restaging, a pokud existují pochybnosti o závažnosti léčebného účinku, biopsie zbytkového nádoru. Léčba by měla pokračovat v souladu s výsledky restagingu a vyšetření bioptického materiálu..

PET sken provedený po ukončení terapie může detekovat přetrvávání nádorové tkáně, zejména pokud byl PET proveden před zahájením léčby. V klinických studiích umožnil PET po 2–3 cyklech polyCT identifikovat skupinu pacientů se špatnou prognózou. Rozvrstvení pacientů na základě údajů z PET lze však použít pouze v rámci protokolů klinického výzkumu a nelze jej přesto považovat za standardní přístup, s výjimkou intenzifikační terapie u pacientů, kteří zahájili léčbu ABVD, kteří byli pozitivně testováni na PET-2..

Druhé lékové režimy (kandidáti na VDHT s autoTSCC)

  • Dexamethason 40 mg IV, dny 1-5
  • Ifosfamid 2000 mg / m2 IV cap., Dny 1-4
  • Je nezbytné udržovat alkalickou močovou reakci (pH nad 7,4), čehož se obvykle dosáhne zavedením 200 ml 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného před zahájením podávání ifosfamidu. Pro ochranu sliznice močového měchýře před účinky ifosfamidu se uromitexan (mesna) používá v celkové dávce 100% cytostatické dávky. Zavádění uromitexanu se provádí podle následujícího schématu: 50% denní dávky intravenózně kape obvyklou rychlostí souběžně s infuzí ifosfamidu (je možné podávat ve stejné lahvičce s ifosfamidem). Po ukončení infúze ifosfamidu se doporučuje intravenózní kapání uromitexanu v dávce 25% dávky ifosfamidu po 4 a 8 hodinách.
  • Vinorelbin 20 mg / m2 IV, den 1
  • Gemcitabin 800 mg / m2 IV kapání, dny 1, 5
  1. 48 hodin před zahájením a po celou dobu cyklu polyCT se doporučuje užívat allopurinol v dávce 600 mg / den, zatímco denní objem moči by měl být dostatečný a reakce moči by měla být neutrální nebo mírně alkalická. Při selhání ledvin se dávka alopurinolu upravuje podle hladiny kreatininu.
  2. Jednou z metod nucené diurézy k udržení polyurie nad 2000 ml / den může být celková vodní zátěž 2000–3000 ml / m 2 (Ringerův roztok, 5% roztok glukózy, 0,9% roztok NaCl) se zavedením diuretik podle indikací. Celkové zatížení vodou zahrnuje veškerou opilou tekutinu a veškerou tekutinu podanou parenterálně.
  3. Během cyklu polyCT denní podávání antiemetik (Zofran, Kitril atd.).
  4. Pro ochranu gastrointestinální sliznice během období užívání prednisolonu se doporučuje užívat omeprazol (nebo parietu) v dávce 20 mg / den..
  5. Doporučuje se používat G-CSF (Neupogen v dávce 5 μg / kg nebo jeho analogy v odpovídajících dávkách) v přítomnosti standardních indikací: leukopenie pod 1000 leukocytů na 1 μl a lymfopenie pod 300 lymfocytů na 1 μl nebo leukopenie stupně III doprovázené horečnatou horečkou.
  6. Doporučuje se výrazně omezit spotřebu šťáv, ovocných nápojů, čerstvého ovoce a zeleniny, jakož i příjem drog, včetně vysokých dávek kyseliny askorbové, aby se vyloučily produkty, které nebyly tepelně ošetřeny. Režim pití - mírně alkalické minerální vody. Je vhodné zahájit plnění pitné vody 1-2 dny před začátkem chemoterapie - 2000-3000 ml / den.
  • Intravenózní kapání gemcitabinu 1 000 mg / m2, 1., 8. den
  • Intravenózní kapání oxaliplatiny 130 mg / m2, den 2
  • Ifosfamide 2000 mg / m2 IV kapání, 1. den (s uromitexanem, jako ve schématu IGEV)
  • Dexamethason 40 mg perorálně, dny 1-4
  • Dexamethason 40 mg IV, dny 1-4
  • Cisplatina 100 mg / m2 IV kapání, 24hodinová infúze, 1. den (zatížení vodou v souladu s pokyny pro podávání cisplatiny)
  • Cytarabin 2 g / m2 IV kapání 2 r / den, den 2
  • Etoposid 40 mg / m2 IV kapání, dny 1-4
  • Methylprednisolon 500 mg IV kapání, dny 1-5
  • Cisplatina 25 mg / m2 / den IV, kontinuální infuze, 1-4 dny (zatížení vodou podle pokynů pro podávání cisplatiny)
  • Cytarabin 2000 mg / m2 IV kapání, den 5
  • Ifosfamid 1330 mg / m2 IV kapání, dny 1-3
  • Mesna (uromitexan) 1330 mg / m 2 IV kapání, dny 1-3 (jako ve schématu IGEV)
  • IV kapání Etoposidu 65 mg / m2, dny 1-3
  • Kapání mitoxantronu 8 mg / m2 IV, den 1
  • Ifosfamide 1500 mg / m 2 IV kapání, dny 1-5 (s uromitexanem, jako ve schématu IGEV)
  • Etoposid 150 mg / m2 IV kapání, dny 1-3
  • Cytarabin 100 mg / m2 IV kapání, dny 1-3
  • Methotrexát 3000 mg / m2 IV kapání, den 5
  • Vepesid 100 mg / m2 IV kapání, dny 1-3
  • Ifosfamid 5000 mg / m2 IV 24hodinová infúze, den 2 (s uromitexanem jako v režimu IGEV)
  • Kapka karboplatiny 400 mg / m2 IV kapání, den 2
  • Gemcitabin 800 mg / m2 IV kapání, 1. a 4. den
  • Vinorelbin 20 mg / m2 IV, den 1
  • Kapání bendamustinu v dávce 90 mg / m2 IV, 2. a 3. den
  • Prednizolon 100 mg / den, dny 1-4
  • G-CSF subkutánně plánovaným způsobem a bez ohledu na počet leukocytů od 8. do 12. dne nebo do obnovení počtu leukocytů

Léčba pokračuje 22. až 29. dnem. Pouze 4 cykly.

  • IV kapání gemcitabinu 1 000 mg / m2, dny 1, 8, 15
  • Cisplatina 100 mg / m2 IV kapání, den 15
  • Methylprednisolon 1000 mg IV kapání, dny 1-5

Léčba pokračuje 29. den.

Schémata druhé linie

(ne kandidáti na VDHT s autoTSKK)

  • Cisplatina 100 mg / m2 IV kapání, den 1
  • Intravenózní kapání gemcitabinu 1 000 mg / m2, 1., 8. den
  • Dexamethason 40 mg perorálně, dny 1-4
  • Gemcitabin 1 000 mg / m2 i.v. po kapkách, 1. den
  • Oxaliplatina 120 mg / m2 intravenózní kapání, 1. den
  • Vinorelbin 25 mg / m2 IV, 1., 8. den
  • Gemcitabin 800 mg / m2 IV, dny 1, 8, 15
  • Prokarbazin 100 mg / m2 uvnitř, 1.-7
  • Dexamethason 60 mg / m2 ústy, dny 1-15
  • Lomustin 100 mg / m2 uvnitř, den 1
  • Etoposid 100 mg / m2 orálně, dny 1-3, 21-23
  • Methotrexát 30 mg / m2 / m, dny 1, 8, 21, 23
  • Dexamethason 24 mg perorálně, dny 1-10
  • Karmustin 60 mg / m2 IV kapání, den 2
  • Melphalan 20 mg / m2 IV, den 3
  • IV kapání Etoposidu 200 mg / m2, dny 4-7
  • Cytarabin 100 mg / m2 IV kapání 2 r / den, dny 4-7
  • Karmustin 60 mg / m2 IV kapání, den 1
  • Etoposid 75 mg / m2 IV kapání, dny 2-5
  • Cytarabin 100 mg / m2 IV kapání 2 r / den, dny 2-5
  • Melphalan 30 mg / m2 IV, den 6
  • Lomustin 100 mg / m2 uvnitř, den 1
  • Cytarabin 100 mg / m2 IV kapání 2 r / den, dny 1-5
  • Etoposid 100 mg / m2 IV kapání, dny 3-5
  • Prednizolon 40 mg / m2 orálně, dny 1-5
  • Prednizolon 20 mg perorálně
  • Cyklofosfamid 50 mg perorálně
  • Etoposid 50 mg perorálně
  • Prokarbazin 50 mg perorálně

Léky se užívají denně, dokud hladina leukocytů neklesne pod 3 × 109 / l, příjem se obnoví po obnovení krevního obrazu každý den, každý druhý den nebo ve frakčním režimu (5 dní v týdnu, 2 dny volno), v závislosti na individuální toleranci. Denní dávka léků zůstává vždy konstantní, je možné změnit pouze počet dní v týdnu, kdy jsou drogy užívány.

Další terapeutické možnosti pro refrakterní CL

  • Bendamustin 70-90 mg / m2 jako 30minutová intravenózní infuze, dny 1-2

Léčba pokračuje 29. den. Celkem 6 cyklů.

Monoterapie brentuximabem s vedotinem pouze pro imunohistochemicky potvrzenou cLH (NB! Nepoužívá se pro NLHLP)

  • Brentuximab vedotin 1,8 mg / kg ve formě 30 minutové intravenózní infuze.

Injekce se opakují každé 3 týdny. Pokud tělesná hmotnost pacienta přesahuje 100 kg, měla by se při výpočtu dávky použít hodnota hmotnosti 100 kg. U pacientů, kteří nejsou kandidáti na VDHT s autoTSCC, je-li dosaženo stabilizace nebo s pozitivní dynamikou onemocnění, pokračuje léčba v monoterapeutickém režimu až do 16 injekcí, ale ne méně než 8, v nepřítomnosti progrese as hodnocením citlivosti každé 4 injekce. Celková doba léčby je přibližně 1 rok.

  • Nivolumab 3 mg / kg nebo 240 mg ve formě 30minutové intravenózní infuze každé 2 týdny. nebo 480 mg každé 4 týdny. (** Návod k použití léčivého přípravku pro lékařské použití LP-004026 od 30.07.2018)

Léčba léčivem se provádí až do progrese nebo netolerovatelné toxicity. Indikace přerušení léčby jsou diskutovány samostatně v každé klinické situaci podle výsledků vyšetření každých 6 měsíců.

  • Pembrolizumab 200 mg jako 30 minutová intravenózní infuze. Injekce se opakují každé 3 týdny.

(Návod k použití léčivého přípravku pro lékařské použití LP-003972-010818 ze dne 01.08.2018). Léčba léčivem se provádí, dokud se nepotvrdí progresi onemocnění nebo dokud se nevyvinula nesnesitelná toxicita. Indikace přerušení léčby jsou diskutovány samostatně v každé klinické situaci podle výsledků vyšetření každých 6 měsíců.

Chcete-li zakoupit, obraťte se na předplatné oddělení:

© Všechna práva vyhrazena. Žádná část této knihy nesmí být reprodukována v jakékoli formě bez písemného souhlasu držitelů autorských práv..