Hlavní
Osteoma

Adenokarcinom - nejčastější maligní nádor děložního těla

Mezi zhoubnými onemocněními žen je nejčastější patologie rakovina těla dělohy (endometria). Ze všech maligních nádorů této lokalizace představuje adenokarcinom 80%. Podle studie z roku 2008 činil počet nově diagnostikovaných případů onemocnění na světě více než 287 000. Ve struktuře maligních nádorů ženské populace je adenokarcinom děložního těla jedním z pěti nejčastějších nemocí, druhý pouze u rakoviny prsu a rakoviny kůže. Maligní onemocnění mají morfologické rozdíly - nádor se může tvořit z buněk žlázové tkáně, endometria dělohy, pojivové nebo svalové vrstvy. Na tomto základě jsou izolovány adenokarcinom dělohy (epiteliální nádor zvaný rakovina dělohy nebo endometriální adenokarcinom dělohy) a sarkom jsou izolovány.

Věk a geografie

„Oblíbenou“ věkovou kategorií patologie jsou ženy po menopauze ve věku od 55 do 69 let. Představují 70% nově diagnostikovaných nemocí. 25% z celkového počtu pacientů jsou premenopauzální ženy, zbývajících 5% případů připadá na podíl mladých žen mladších 40 let..

Většina pacientů jsou evropské bílé ženy žijící ve městech. U zástupců tmavé pleti je patologie téměř dvakrát častější. Prognóza bílé rasy je obvykle lepší než u afroameričanů, tato funkce je však pravděpodobně spojena s pozdější návštěvou lékaře u černých žen. Urbanizované ženy onemocní dvakrát častěji než venkovské ženy.

Klasifikace

V současné době je mezinárodní histologická klasifikace následující:

  • endometriální adenokarcinom;
  • adenokarcinom z čistých buněk;
  • spinocelulární karcinom;
  • glandulární spinocelulární karcinom;
  • serózní adenokarcinom;
  • mucinózní rakovina;
  • nediferencovaná rakovina.

Růst nádoru může probíhat v exofytickém, endofytickém nebo smíšeném typu. Pokud vezmeme v úvahu statistiku lokalizace děložního nádoru, nachází se častěji v oblasti těla a dna orgánu, méně často v dolním segmentu.

Velký význam má stupeň diferenciace nádoru, který ukazuje úroveň malignity. Na tomto ukazateli závisí předpovědi života ženy. Přidělit:

  1. vysoce diferencovaný adenokarcinom dělohy (G1) - nejméně maligní varianta;
  2. středně diferencovaný adenokarcinom dělohy (G2);
  3. špatně diferencovaný adenokarcinom dělohy (G3) - vysoký stupeň malignity.

Tabulka schematicky odráží projekce různých forem rakoviny dělohy:

Příznivá prognózaŠpatná prognóza
DiferenciaceG1G2 - G3
EtapaIII - IV
HistologieEndometrioidní adenokarcinom dělohyČisté buňky, serózní adenokarcinom, žlázový skvamózní a mucinózní karcinom
ŠířeníOmezená oblastRozsáhlý nádor s přechodem do děložního čípku
Cévní embolizaceNeviditelnýtady je

FIGO (Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví) klasifikace:

Fáze 0 - prekanceróza, atypický hyperplastický endometrium.

Fáze I - nádor je lokalizován uvnitř dělohy:

IA - lokalizace nádoru v endometriu;

IB - nádor roste z endometria do myometria 1 cm, vyjma serózní vrstvy.

Fáze II - nádor ovlivňuje tělo a krk.

Fáze III - nádor roste za hranice dělohy, ale nachází se v malé pánvi.

IIIA - nádor se šíří, roste do serózní membrány, objevují se metastázy (přídavky, lymfatické uzliny),

IIIB - ovlivňuje parametrické vlákno, může ve vagíně metastazovat.

Stádium IV - lokalizované mimo malé pánve, invaze do střeva, je určen močový měchýř.

Také spolu s klasifikací FIGO je rakovina endometria představována podle systému TNM. Obě klasifikace jsou relevantní a vzájemně se doplňují, což vám umožňuje zvolit nejoptimálnější taktiku léčby.

Typy vývoje

Přestože přesné důvody pro rozvoj rakoviny dělohy zůstávají nejasné, bylo přesně prokázáno, že nemoc patří do kategorie hormonálně závislých patologií. Existují 2 typy rakoviny endometria.

  • Typ 1 zahrnuje 2/3 všech diagnostikovaných případů rakoviny dělohy. Nemoc nastává v důsledku účinku estrogenů na endometrium, vyvíjí se hyperplázie, která se při absenci terapie transformuje na adenokarcinom. Je důležité, aby byl tento typ vývoje dobře diferencován a měl příznivou prognózu..
  • Vývoj onemocnění typu 2 je méně častý (¼ ze všech případů onemocnění). Patologie není spojena s působením estrogenů, proto není pozorována hyperplázie endometria. Je velmi obtížné rozlišit takový nádor, proto je prognóza v tomto případě nepříznivá.

V lékařské literatuře jsou popsány třetí typy vývoje nemoci, tj. Geneticky zděděný nádor. Je mimořádně vzácný, lze jej kombinovat se střevními nádory a patří k adenokarcinomům nízkého stupně. Takový adenokarcinom dělohy má velmi nepříznivou prognózu.

Stravovací návyky a rakovina dělohy

Na začátku materiálu jsme uvedli, že výskyt maligních nádorů dělohy v západních zemích je mnohem vyšší než na východě. Souvisí s návyky jídla - u žen, které jedí mastná jídla, se onemocnění vyskytuje častěji než u těch, které upřednostňují zeleninu a ovoce. Většina pacientů s adenokarcinomem a jinými typy onemocnění je obézní s nadváhou.

Další faktory

  • Zde jsou faktory, které zvyšují riziko rozvoje adenokarcinomu:
  • Nedostatek alespoň jednoho narození v životě.
  • Menopauza po věku 52 let.
  • Postmenopause s krvavým výbojem.
  • Cukrovka.
  • Hypertenze.
  • Dědičná predispozice.

Příznaky 1 - 2 stupně

Stejně jako jiné onkologické patologie nemá rakovina endometria bohatý klinický obraz. Je možné ho podezřívat z postmenopauzy, pokud si pacient stěžuje na patologické propuštění z genitálního traktu. V této fázi vývoje nádoru jsou potíže s špinením velmi vzácné..

U premenopauzální ženy může mít lékař podezření na rakovinu endometria, pokud si stěžuje na dlouhé a těžké menstruační krvácení, stejně jako v případě krvácení mezi obdobími. Podezření na nemoc je však velmi obtížné, protože většina žen prostě nehledá pomoc. U mladých žen je často diagnostikován nádor během vyšetření na neplodnost, dysfunkci vaječníků.

Příznaky 3 - 4 etapy

Pokud pacient dlouho nekonzultoval gynekologa, v přítomnosti raného stádia adenokarcinomu se onemocnění začíná vyvíjet, což se odráží v dynamice vývoje symptomů. Obecná slabina se objevuje a roste, dochází k nemotivované ztrátě tělesné hmotnosti. Takoví pacienti ve 3 - 4 týdnech mohou zhubnout o 8 - 20 kg, ale někdy ve fyzice nejsou žádné změny. Krvácení a špinění - typické pro tuto nemoc v tomto stádiu a mohou být přítomny mezi menstruací a postmenopauzálním obdobím.

V přítomnosti vzdálených metastáz (kosti, játra, plíce) se vytváří klinický obraz, který je charakteristický pro poškození cílového orgánu: bolest v muskuloskeletálním systému, patologické zlomeniny, bolest v játrech, možný vývoj žloutenky, bolest na hrudi, nemotivovaný kašel.

Diagnostické metody

Moderní diagnostické metody pro rakovinu dělohy jsou následující:

  • Cytologické vyšetření.
  • Samostatné diagnostické napětí.
  • Biopsie.
  • Transvaginální, transrektální, Dopplerův ultrazvuk.
  • CT vyšetření.
  • Magnetická rezonance.
  • Pozitronová emisní tomografie.

Zejména MRI a PET CT v předoperačním období jsou velmi důležité, což pomáhá přesně posoudit stav lymfatických uzlin, přítomnost nebo nepřítomnost invaze nádoru..

Léčba

V případě adenokarcinomu dělohy je léčba v každém případě vyvinuta individuálně a je určena stupněm onemocnění. Pojďme se blíže podívat, jaké metody se používají. Chirurgická intervence je považována za nejoptimálnější. Může být použit samostatně nebo v kombinaci s radiační terapií, chemoterapií a hormonální terapií. Pokud má pacient absolutní kontraindikace pro chirurgický zákrok, je předepsána radioterapie podle schématu.

Fáze I

V této fázi onemocnění začíná léčba chirurgickým zákrokem, který lze provádět různými metodami. Kromě extirpace dělohy lze v případě potřeby během operace odstranit i lymfatické uzliny a větší omentum. V závislosti na tom, zda byla provedena lymfadenektomie, je stanovena taktika dalšího pozorování a preventivní léčby pacienta..

Fáze II

Ve 30% případů ve stadiu II onemocnění jsou detekovány metastázy v lymfatických uzlinách pánevní oblasti. Chirurgická pomoc se provádí v následujícím rozsahu: extirpace dělohy, přídavky + pánevní a bederní lymfadenektomie. Adjuvantní terapie po operaci závisí na rozsahu intervence.

III-IV fáze

Pro každého pacienta je vytvořen individuální léčebný plán, který téměř vždy začíná operací. Chirurgická cytoredukce (odstranění většiny novotvaru) je následně doplněna chemoterapií a radiační terapií. Radiační terapie se obvykle podává po několika kurzech chemoterapie. Poté se opakuje průběh chemoterapie..

Hormonální terapie doplňuje komplexní léčbu prováděnou téměř ve všech stádiích. V každém případě jsou indikace stanoveny individuálně ošetřujícím lékařem.

Oficiální předpovědi a význam prevence

Každý pacient, u kterého byla diagnostikována maligní nádor dělohy, se po léčbě obává míry přežití. Při analýze statistik byly učiněny následující závěry o pětileté míře přežití v závislosti na stádiu choroby:

  • Stupeň 1 - 85 - 90%;
  • Stupeň 2 - 70 - 75%;
  • Stupeň 3 - 30 - 35%;
  • Fáze 4 - asi 5%.

Ve vysoce diferencovaných formách je samozřejmě míra přežití mnohem vyšší než v případech s nízkou diferenciací nádoru..

Chceme se zaměřit na význam preventivních opatření. Každá žena by měla každoročně podstoupit preventivní vyšetření, sledovat její tělesnou hmotnost, kontrolovat krevní tlak a koncentraci glukózy. V případě chronických patologií je nutné metodicky dodržovat doporučení lékařů. A vždy si dávejte pozor na své zdraví.

Jak se léčí adenokarcinom dělohy?

Co je to děložní adenokarcinom

Dosud nejsou k dispozici 100% přesvědčivé údaje o tom, co přesně vede k rozvoji adenokarcinomu dělohy. Hlavní teorie je, že toto onemocnění úzce souvisí s hladinou pohlavních hormonů. Proto je ve většině případů detekována u žen starších 55 let, které dosáhly věku menopauzy..

Současně je však podle vědců důležitý věk, ve kterém začíná změna hormonálního pozadí. Takže časný nástup menstruace a pozdní nástup menopauzy jsou považovány za stejně abnormální stavy, což naznačuje původně existující problémy s pohlavními hormony a v důsledku toho zvyšuje pravděpodobnost rozvoje adenokarcinomu.

Riziko maligních procesů se také zvyšuje za následujících okolností:

  • Dědičná predispozice. U žen, které mají blízké příbuzné a kterým byla diagnostikována rakovina těla nebo děložního čípku, vaječníků nebo prsu, je větší pravděpodobnost, že se vyvine rakovina dělohy..
  • Onemocnění endokrinního systému. Syntéza pohlavních hormonů a jejich hladina úzce souvisí se zdravotním stavem dalších žláz s vnitřní sekrecí: hypofýza, hypothalamus, štítná žláza a pankreas, nadledvinky atd. Při nemoci těchto orgánů a narušení produkce jejich hormonů lze pozorovat nadbytek estrogenů, které jsou spojeny s onkologickými onemocněními pohlavních orgánů..
  • Nezhoubné novotvary v endometriu: hyperplázie a polypy, ponechané bez včasné a adekvátní léčby, se mohou s věkem transformovat na maligní nádory.
  • Ovariální choroba. Syndrom polycystických vaječníků, endometriální cysta, chronický zánět slepého střeva a jiná onemocnění narušují produkci pohlavních hormonů a stávají se důležitými faktory, které provokují vývoj rakoviny dělohy.
  • Obezita. Subkutánní tuk plní funkci hormonálních látek a jeho přebytek je narušena hormonální rovnováha. V souladu s tím se zvyšuje pravděpodobnost rozvoje jakékoli rakoviny spojené s nerovnováhou v hladinách hormonů..
  • Potrat, bez porodu, kojení. Uvedené faktory se vztahují k okolnostem, které narušují cykličnost procesů v ženském těle nebo je náhle přerušují, jako v případě potratu. To může způsobit trvalou hormonální nerovnováhu a vést k maligním procesům..

Vědci tvrdí, že nejvyšší rizika jsou pozorována u žen, pro které jsou relevantní tři nebo více výše uvedených okolností. To znamená, že je velmi důležité, aby osoby ve vysoce rizikové skupině pravidelně procházely preventivním vyšetřením gynekologem - nejméně jednou ročně. To pomůže identifikovat nemoc ve stadiu, kdy je nejúčinněji léčitelná..

Fáze a typy adenokarcinomu

Adenokarcinom dělohy je klasifikován podle několika charakteristik: podle stupně prevalence maligního procesu, podle stupně malignity novotvaru, tj. Kolik rakovinových buněk je odlišeno od zdravých. Existuje také klasifikace podle typu průběhu a histologických rysů rakovinných buněk..

V závislosti na rozsahu šíření rakovinných buněk se adenokarcinom liší ve fázích:

  • Fáze I - maligní proces je omezen na tkáně dělohy.
  • Fáze II - tělo a děložní čípek jsou zapojeny do patologického procesu.
  • Fáze III - maligní proces se šíří do tkání vagíny, do tkání a orgánů přiléhajících k děloze, do tříselných lymfatických uzlin.
  • Fáze IV - jsou detekovány vzdálené metastázy, močový měchýř, střeva a další orgány jsou zapojeny do maligního procesu se závažným narušením jejich funkcí.

Podle stupně malignity procesu se rozlišují následující typy rakoviny dělohy:

  • Vysoce rozlišené. Buňky novotvaru se špatně mění a dobře reagují na terapii: prognóza pro zotavení je nejvýhodnější při včasné návštěvě u lékaře.
  • Střední rozlišení. Buňky nádoru se mírně mění, v důsledku čehož je účinnost léčby u tohoto typu onemocnění nižší než u vysoce diferencovaného typu..
  • Nízké rozlišení. Vývoj nemoci probíhá nejrychleji a terapie je nejméně účinná, protože buňky novotvaru jsou vysoce změněny, mají vysoký potenciál pro malignitu a je obtížné je léčit..

Podle charakteristik průběhu onemocnění se rozlišují následující typy adenokarcinomu:

  • Exophytic - růst maligních buněk nastává ve směru děložní dutiny.
  • Endofytické - nádorové buňky se šíří ven - mimo dělohu.
  • Smíšený růst buněk je pozorován v obou směrech.

Prognóza účinnosti léčby závisí na všech identifikovaných vlastnostech onemocnění: na tom, jak diferencovaný je nádor, jakým směrem se šíří buněčný růst a v jakém stádiu je onemocnění detekováno.

Posledním kritériem je jedno z nejdůležitějších: jít k lékaři při prvních známkách potíží a zahájení léčby ve fázi I-II dává větší šanci na úplné uzdravení.

Příznaky adenokarcinomu

Karcinom endometria může být asymptomatický po dlouhou dobu ai když se objeví první příznaky nemoci, mohou napodobit další problémy s genitourinárním systémem.

Nejběžnějším projevem adenokarcinomu je děložní krvácení. Mohou se připojit k vaší době. Současně se výtok během menstruace stává neobvykle hojným a prodlouženým. Kterákoli krvácení je pozorováno bez ohledu na dobu cyklu.

Pro počáteční období vývoje adenokarcinomu jsou navíc typické následující příznaky:

  • tažení nebo bolest v dolní části břicha nebo v zádech;
  • porušení menstruačního cyklu, která se projevují zejména nepravidelností menstruace;
  • hojný vaginální výtok při absenci příznaků dysbiózy, infekčních chorob a pohlavních chorob.

S postupujícím onemocněním jsou tyto příznaky spojeny se zvýšením objemu břicha, nepříjemným zápachem vaginálního výtoku, bolestí při pohlavním styku, poruchami močení a defekace.

Diagnóza adenokarcinomu

Příznaky tohoto onemocnění jsou nespecifické - jsou charakteristické pro jiná onemocnění pohlavních orgánů. Proto je velmi důležitá diferenciální diagnostika, během které jsou vyloučeny další patologie genitourinárního systému..

Seznam diagnostických opatření zahrnuje následující:

  • Ultrazvuk genitourinárního systému, pánevních orgánů a břišní dutiny.
  • CT / MRI břicha a pánevních orgánů.
  • Hysteroskopie - vyšetření dutiny dělohy a odebrání vzorků tkáně z podezřelých oblastí pro další výzkum.
  • Aspirační biopsie - odebírání vzorků tkáně z patologicky změněných oblastí pomocí tenké sondy.

Histologické příznaky maligního procesu lze stanovit pouze pomocí biopsie, proto je tento směr diagnostiky povinný. Výsledný vzorek tkáně se zkoumá pod mikroskopem, aby se určil typ rakoviny v závislosti na její buněčné struktuře: endometriální, čistá buňka, skvamózní buňka atd..

Všechny uvedené okolnosti jsou důležité pro diagnózu a až po obdržení úplného klinického obrazu lékař předepíše léčbu.

Léčba adenokarcinomu

Terapie je předepsána s přihlédnutím ke všem charakteristikám klinického případu: věk ženy, stádium a typ adenokarcinomu, přítomnost průvodních onemocnění u pacienta atd..

Pokud je nemoc detekována v prvním a druhém stádiu, když je diferenciace vysoká nebo střední a maligní proces je omezen na děložní dutinu, provede se operace s odstraněním tohoto orgánu, vaječníků a blízkých lymfatických uzlin.

Kromě toho je předepsána radiační a léková terapie, jejímž účelem je zastavit dělení rakovinných buněk, které by během operace mohly zůstat nepovšimnuty a které nelze moderními diagnostickými metodami detekovat..

Ve stadiích III a IV je účelnost chirurgického zákroku stanovena individuálně. V některých případech, pokud se maligní proces výrazně rozšířil a jsou přítomny vzdálené metastázy, může lékař zvolit konzervativní terapii, protože zdravotní stav pacienta zvyšuje pravděpodobnost nepříznivého výsledku operace..

Lékař zváží všechna rizika a přínosy chirurgického zákroku a pouze v případě, že přínosy jsou zřejmé - předepisuje chirurgický zákrok.

Včasné zahájení terapie ve stadiích I-III zajišťuje přežití u 79% pacientů po dobu nejméně pěti let a u 71% - po dobu 10 let.

Ve všech případech se však rozhodujícím faktorem stává stadium rakoviny. Při kontaktu s lékařem v první fázi je prognóza většinou příznivá a s každou další fází klesá pravděpodobnost zotavení..

Prevence adenokarcinomu

Neexistují žádná specifická opatření pro prevenci adenokarcinomu, proto by měla být hlavní pozornost věnována včasné detekci této choroby..

Chcete-li to provést, měli byste být vyšetřeni gynekologem a mamologem alespoň jednou ročně, a pokud jste ve vysoce rizikové skupině, měli byste pravidelně provádět podrobnější diagnostiku, včetně cytologických nátěrů, krevních testů na nádorové markery, MRI pánevních orgánů..

Co je děložní adenokarcinom a jeho klasifikace

Ženské reprodukční zdraví je vystaveno mnoha problémům. Reaguje na stres a nepříznivé podmínky prostředí. Nemoci postihující orgány reprodukčního systému jsou bohužel stále častější. Adenokarcinom dělohy je proces tvorby maligních nádorových útvarů v orgánech reprodukčního systému. Nemoc postihuje horní vrstvu dělohy - endometrium. Nebezpečí patologie spočívá v tom, že první fáze jeho vývoje probíhají bez viditelných symptomů. Ženy všech věkových skupin jsou ohroženy, ale nejčastěji je diagnostikována patologie u těch, kteří překročili práh 40-60.

Příčiny výskytu

Adenokarcinom dělohy je hormonálně závislý novotvar. Vnitřní vrstva dělohy degeneruje na maligní nádor na pozadí skutečnosti, že hladina steroidních hormonů v těle se mění. Zvýšení množství estrogenu způsobuje rychlou proliferaci endometriotické tkáně a riziko vzniku maligního nádoru se výrazně zvyšuje.

Odborníci identifikovali další důvody pro rozvoj patologie:

  1. Porucha menstruačního cyklu, která je spojena s potlačením ovulačního procesu. Současně dochází ke snížení hladiny progesteronu v těle, ke zvýšení hladiny estrogenu.
  2. Obezita. Lipoidní tkáň je schopna produkovat estrogenové hormony.
  3. Nesplnění reprodukční funkce. U žen, které neporodily, se riziko patologie významně zvyšuje.
  4. Dlouhodobá léčba hormonálními léky. Riziko vzniku maligního nádoru závisí na délce léčby a na dávce odebraných hormonů.
  5. Cukrovka.
  6. Hypertenze.
  7. Anovulace je stav, ve kterém se zralé vajíčko neuvolní uprostřed cyklu.
  8. Polycystický vaječník.
  9. Užívání Tamoxifenu na dlouhou dobu. Lék předepsaný k léčbě zhoubných novotvarů ve tkáních mléčné žlázy může způsobit rozvoj adenokarcinomu dělohy..
  10. Novotvary se vyskytují, pokud mají ženy jiné onemocnění dělohy.
  11. Dědičná predispozice je dalším faktorem, který může způsobit rozvoj patologie.
  12. Nezhoubné novotvary závislé na hormonech ve vaječnících.
  13. Časná menstruace a pozdní menopauza. Čím déle trvá menstruace v ženském životě, tím déle její tělo prožívá účinek estrogenu na vnitřní endometriotickou vrstvu dělohy. To zvyšuje riziko vzniku rakoviny..

Nelze popřít, že možnost rozvoje patologie se výrazně zvyšuje, pokud byla žena po dlouhou dobu v nepříznivých podmínkách (práce na pracovišti s nepříznivými účinky, život v ekologicky znečištěné oblasti). Málokdo ví, že nesprávná strava, závislost se mohou také stát faktory, díky nimž se mimo jiné objeví adenokarcinom dělohy..

Klasifikace

Patologie má klasifikaci, která se liší stupněm diferenciace:

  1. Vysoce diferencovaný adenokarcinom dělohy je forma patologie, ve které jsou maligní a abnormální buňky velmi podobné zdravým buňkám tkáně dělohy. Nemoc je povrchní, lokalizovaná v myometriální vrstvě. Patologie, která nepřekračuje tuto vrstvu, má pouze 1% pravděpodobnost, že se vytvoří metastázy.
  2. Středně diferencovaný adenokarcinom dělohy - tato patologie je doprovázena velkým počtem abnormálně změněných buněk dělohy. Nemoc má vyšší stupeň poškození, může způsobit komplikace. Frakce malých lymfatických uzlin je ovlivněna rakovinou, která se šíří spolu s tokem lymfy. Metastáza se u žen mladších 30 let obvykle nepozoruje. V jiných případech se objevuje v 9% vývoje patologie..
  3. Špatně diferencovaný adenokarcinom dělohy - patologie je charakterizována vysokým stupněm malignity buněk, u nichž začíná vznik abnormálních tkání ve velkém měřítku. Tato forma patologie má minimální příznivý výsledek. S tím je metastáza regionálních lymfatických uzlin téměř nevyhnutelná..

Patologie se také dělí na několik typů:

  • endometrioidní adenokarcinom dělohy - novotvar roste povrchně do vrstev myometria. Při včasné diagnostice je onemocnění úspěšně léčeno, odborníci dávají vysoké šance na úplné uzdravení. Endometriální adenokarcinom se vyskytuje v 75% případů rakoviny dělohy;
  • spinocelulární adenokarcinom (spinocelulární karcinom děložního čípku) - základem jsou spinocelulární buněčné struktury. Patologie se zpravidla stává důsledkem rakoviny děložního hrdla, je to docela vzácné;
  • papilární forma adenokarcinomu - sada polypů se stává základem nádoru.

Adenokarcinom děložního čípku

Adenokarcinom děložního čípku je považován za relativně vzácné onemocnění, které se vyskytuje pouze v 10% případů zhoubných novotvarů reprodukčního systému. Základem pro vznik nádoru jsou buňky produkující hlen. Patologie má jinou povahu předmětu:

  1. endofytický charakter - v tomto případě nádor roste a prohlubuje se do děložního hrdla směrem k tělu dělohy;
  2. exofytický charakter - novotvar se vyvíjí směrem k vagíně.

Diagnóza adenokarcinomu děložního čípku se provádí pomocí testu Papanicolaou. V tomto procesu se zkoumá nátěr odebraný z děložního čípku. Účelem analýzy je detekovat přítomnost nebo nepřítomnost rakovinných buněk. Nebezpečí patologie je, že její vývoj může být skryt. Včasný test pomáhá diagnostikovat onemocnění v raných stádiích, což výrazně zvyšuje šance na úspěšnou terapii..

Adenokarcinom těla dělohy

Zhoubný novotvar, který se vytváří ze svalové a slizniční tkáně dělohy, je adenokarcinom děložního těla. Nádor je ze své podstaty závislý na hormonech. Častěji je novotvary lokalizovány na děložním pozadí, mnohem méně často se formace může vyvíjet na isthmu dělohy, samotném orgánu.

Patologie ovlivňuje velkou oblast tkáně, rychle se šíří do sousedních buněčných struktur. Z tohoto důvodu může mít onkologický proces současně několik ohnisek vývoje. Může být ohromen:

  • lymfatické cesty;
  • struktury lymfatických uzlin;
  • vejcovody;
  • vaječníky;
  • tkáně, které obklopují dělohu;
  • tělo dělohy;
  • Čípek.

Toto onemocnění je častěji diagnostikováno u žen, které dosáhly premenopauzálního věku. Pro diagnostiku patologie je nezbytné provést histologické vyšetření nátěru odebraného z děložního čípku.

Fáze vývoje

Patologie má 4 fáze vývoje. Patření formace k jednomu nebo druhému stádiu je založeno na velikosti novotvaru. Zohledňuje také to, jak jsou zapojeny děložní svaly do onkologického procesu, zda existují metastázy. Specialisté berou v úvahu obecné příznaky vývoje nemoci.

  • Fáze I. Patologicky jsou buňky umístěny výhradně v děložní dutině. Endometrium je ovlivněno, myometrium již může být do procesu zapojeno. Poškození jiných orgánů, žádné lymfatické uzliny. Lékaři dávají dobrou prognózu pro úplné zotavení v této fázi..
  • Fáze II. Děložní děložní čípek je již zapojen do patologického procesu. Myometrium je ovlivněno hlouběji. Lymfatické uzliny a další orgány nejsou v této fázi ovlivněny.
  • Fáze III. Je pozorována progrese novotvaru. Roste do celé tloušťky endometria. Patologie ovlivňuje lymfatické uzliny, které jsou umístěny poblíž. Onkologický proces může také ovlivnit močový měchýř, konečník a orgány v okolí.
  • Fáze IV. Je pozorována aktivní metastáza. Metastázy v kostech, plicích lze nalézt.

Prognóza pro budoucnost přímo závisí na stádiu, ve kterém byla patologie detekována..

Jak se to projevuje

Adenokarcinom dělohy se hodí k rychlé diagnóze, ale bohužel ne všechny ženy chodí k lékaři, když mají alarmující příznaky. Často je zaměňují se známkami menopauzy, ospravedlňují stres, fyzickou námahu. Odborníci identifikovali důvody, proč je patologie diagnostikována v pozdních pokročilých stádiích:

  • u adenokarcinomu existují podobné příznaky u endometriálních onemocnění. Žena může být léčena hyperplázií, polypy. Nesprávně provedené diagnostické metody způsobují rozvoj nádoru, zatímco lékař léčí jiné onemocnění;
  • zanedbání nemoci může být vinou ženy. Mnoho z nich nehledá pomoc a všimne si, že menstruační tok je hojnější a delší. Ženy to spojují s menopauzou. Pocity bolesti lokalizované v bederní oblasti, vysvětlují stresem.

Odborníci identifikovali hlavní příznaky adenokarcinomu dělohy, které nelze ignorovat, a měli byste okamžitě vyhledat lékaře, podstoupit diagnostiku a zjistit příčiny zhoršení.

  1. Bohaté menstruace, během kterých vycházejí velké sraženiny. Tento příznak by měl upozornit ženu v každém věku..
  2. Krvácení různé intenzity mezi obdobími. V některých případech může dojít ke krvácení. Některé ženy, které prošly menopauzou, si jednoduše myslí, že znovu menstruují a nevidí lékaře. Nedávají pozor na malý výtok krví..
  3. Bohatý průhledný výtok z genitálního traktu se sliznicí nebo vodnatostí. Tento příznak může naznačovat, že žena má serózní adenokarcinom, který je považován za agresivní formu patologie.

Pokud má tělo onkologický proces, objeví se několik nespecifických příznaků.

  1. Tahající bolest lokalizovaná v bederní oblasti, v dolním břiše, v oblasti křížové kosti. Nepohodlí, bolest se objevuje při sexu.
  2. Obecná slabost těla, zvýšená tělesná teplota bez zjevného důvodu, zvýšené pocení, letargie.
  3. Náhlá ztráta hmotnosti bez objektivního důvodu v krátkém čase.
  4. Lze pozorovat nárůst obvodu břicha - je to způsobeno tím, že se v břišní dutině hromadí tekutina, vzniká ascites.

Vzhled těchto příznaků by měl nutit ženu k návštěvě lékaře. Včasná diagnóza zvyšuje šanci na úspěšný výsledek léčby patologie.

Diagnostika

Metody diagnostiky adenokarcinomu se významně neliší od detekce endometriálních patologií. Tyto zahrnují:

  • Místní vyšetření gynekologem. Tato metoda umožňuje detekovat abnormality ve velikosti dělohy, lymfatického systému a dalších patologických novotvarů.
  • Ultrazvuk je nejlepší metoda pro detekci lézí. Pokud jsou přítomny novotvary, ultrazvuk je určitě ukáže.
  • Onkologické nátěry s postiženým děložním hrdlem.
  • Hysteroskopie, samostatná diagnostická kyretáž. Specialista vytvoří vzorek tkáně, která je odeslána na histologické vyšetření.
  • CT, MRI jsou některé z nejpřesnějších způsobů diagnostiky patologií.
  • V případě potřeby proveďte urografii, kolonoskopii, lymfografii.

Jak zacházet

Terapeutická léčba adenokarcinomu dělohy má mírný účinek, který zahrnuje odstranění dělohy, přívěsky a následnou radioterapii, chemoterapii. Chirurgické metody léčby jsou předepisovány ve 1-2 stadiích patologického vývoje. Ve třetí fázi je třeba vzít v úvahu různé individuální faktory, které ovlivňují výběr terapie..

Pro léčbu takové patologie se uchylují k panhysterektomii, extirpaci. Pooperační období trvá přibližně 2 měsíce. Prvních několik dní po operaci může žena cítit mírné nepohodlí, bolest, neustálou slabost, únavu, poruchy stolice, nevolnost a zvracení. Léčba adenokarcinomu dělohy lidovými prostředky je možná pouze po konzultaci s ošetřujícím lékařem, výhradně jako další terapie k odstranění pooperačních symptomů.

Radiační terapie může být předepsána před i po operaci. Ozáření lze provést pomocí brachyterapie nebo na dálku. V případech, kdy adenokarcinom má nefunkční formu, stává se hlavní léčbou chemoterapie. Tato patologie je charakterizována hormonální závislostí, proto jsou pro její léčbu často předepisována hormonální léčiva, zejména ta, která snižují hladinu estrogenu..

Jaká je předpověď

Prognózy této patologie jsou nejpozitivnější, zejména s včasnou diagnózou. Kromě toho adenokarcinomy vysoce diferencované povahy patří mezi nejméně nebezpečné pro život, zejména s včasným chirurgickým zásahem, absencí procesu metastázování.

  1. Častěji je míra přežití po operaci v časných stádiích onemocnění extrémně vysoká, a to i při další radioterapii a chemoterapii. Odborníci dávají 90% šanci na úplné uzdravení ženy. S výhradou všech doporučení bude rehabilitace trvat asi 1 rok, po kterém se žena vrátí do svého obvyklého života..
  2. Míra přežití ve fázi II je patology snížena na 75%, protože patologie má složitý průběh. Po odstranění dělohy není žena schopna realizovat reprodukční funkci. Pooperační zotavení trvá dlouho, ale v normálním zdraví se žena vrací do normálního života.
  3. Ve fázi III rakoviny je šance na vyléčení snížena na 50%. Maligní buňky infikují tkáně mimo dělohu, během chirurgického zákroku může být nutné odstranit celou vagínu nebo její část.
  4. Fáze IV má velmi negativní prognózy. Metastázy v této fázi se aktivně šíří nejen do sousedních orgánů, ale v celém těle se pacient stává nefunkčním, je nutné uchýlit se k radiační terapii, která může pomoci zničit zhoubné buňky. Jak dlouho bude člověk žít s adenokarcinomem dělohy ve stadiu 4, žádný odborník řekne s jistotou. Statistiky však ukazují, že po diagnostikování této fáze je pravděpodobnost přežití během prvních 5 let 10–20%, vše záleží na individuálních charakteristikách patologie a těla pacienta..

V současné době neexistují žádné metody prevence adenokarcinomu, které významně zvyšují rozvoj rakoviny dělohy. Pro včasnou diagnostiku patologie musí žena dodržovat jednoduchá pravidla:

  1. Každých šest měsíců navštivte rutinní prohlídku gynekologa
  2. Pravidelně provádějte ultrazvuk pánevních orgánů.
  3. Včasné odstranění poruch endokrinního systému.
  4. Pokud je detekována jakákoli prekancerózní patologie, uchýli se k včasné léčbě.
  5. Vzdát se špatných návyků, vést zdravý a aktivní životní styl.
  6. Udržujte váhu pod kontrolou.
  7. Včasné, správné léčení cukrovky, hypertenze.

Žena, v jejímž rodině se vyskytly případy onkologických onemocnění pohlavních orgánů, by měla být na její stav zvláště pozorná. Existuje vysoká pravděpodobnost predispozice k rakovině..

Adenokarcinom je onkologická patologie, kterou lze léčit. Žena by měla pečlivě sledovat své zdraví a v případě nepříjemných alarmujících příznaků se poradit s lékařem.

Adenokarcinom dělohy

Adenokarcinom dělohy je maligní nádor endometria. Toto onemocnění je diagnostikováno častěji než jiné rakoviny dělohy (leiomyosarkom). Adenokarcinom se vyskytuje u 70% rakovin dělohy a řadí se na druhé místo mezi maligními nádory u žen po rakovině prsu.

Co je to děložní adenokarcinom a kde se tvoří

Tento typ rakovinného nádoru se může vyvíjet v endometriu, děložním čípku, ve vaječníkových tkáních, kde se tvoří sekrece sliznic. Adenokarcinom (adenokarcinom) děložního těla nebo děložního hrdla je nádor, který se tvoří z atypických buněk žlázových a drobných tkání.

Proč jsou takové nádory nebezpečné? Takové nádory mají často ložiskové ložiska v děložním pozadí a vyvíjejí se asymptomaticky po dlouhou dobu. Častěji se taková diagnóza vyskytuje ve věkové skupině od 40 do 65 let, ale v poslední době se tento typ rakoviny stal významně „mladším“ - asi 40% pacientů jsou ženy v reprodukčním věku.

Přední kliniky v Izraeli

Poznámka! U mladých pacientů s takovou patologií se může vyskytnout těžká menstruace a u postmenopauzálních žen se naopak může objevit netypické krvácení..

Když se nádor rozšíří do pánevních orgánů, může začít bolest zad, břicho začne růst, vaginální výtok a další nespecifické příznaky (úbytek hmotnosti atd.).

Příčiny adenokarcinomu

Adenokarcinom dělohy (kód MCB10 (NCD) - C54) je považován za rakovinu závislou na hormonech. Žlázová tkáň děložní vrstvy degeneruje a začíná se abnormálně vyvíjet na pozadí zvyšování hladiny pohlavních hormonů steroidního typu. Pokud se množství estrogenu zvyšuje, začnou abnormálně růst endometrium, což zvyšuje riziko rakoviny žláz..

Faktory, které zvyšují riziko adenokarcinomu, mohou zahrnovat:

  • Neplodnost, která je způsobena organickými poruchami reprodukce;
  • Anovulace, porušení uvolnění vajíčka uprostřed cyklu;
  • Vzhledem k neexistenci porodu tato kategorie žen zvyšuje riziko rozvoje tohoto typu onkologie;
  • Poruchy cyklu, které jsou spojeny s potlačením ovulace, se snížením progesteronu a zvýšením estrogenu;
  • Předčasná menarche - časná puberta (menstruace začala před 12 lety) nebo pozdní menopauza. Zvýšené trvání menstruace prodlužuje estrogenní účinek na endometrium dělohy a zvyšuje riziko onkologie;
  • Obezita, protože tuková tkáň produkuje estrogenové hormony;
  • Jakékoli benigní nádorové procesy ve vaječnících, ve kterých se produkují hormony;
  • Ovariální polycystická nemoc;
  • Hormonální léčba. Zde záleží na délce léčby a dávkování léčiv používaných k terapii;
  • Cukrovka jakéhokoli stupně;
  • Hypertenze;
  • Jakákoli patologie dělohy;
  • Dědičná predispozice;
  • Dlouhodobá léčba tamoxifenem.

To samozřejmě nejsou všechny rizikové faktory, které vyvolávají výskyt adenokarcinomu dělohy. Může to být vyvoláno nesprávnou stravou, špatnými návyky, prací s škodlivými látkami atd. Nedostatek sexuality může být také provokujícím faktorem pro vývoj nemoci..

Příznaky nemoci

Zpravidla se příznaky onemocnění začnou objevovat ve druhé fázi onemocnění, kdy se nádor rozšíří do děložního hrdla. U žen v plodném věku může menstruace trvat dlouho a krvácení se může objevit i mezi cykly. U žen v menopauze může menstruace pokračovat po dlouhé nepřítomnosti..

Běžné příznaky adenokarcinomu dělohy jsou:

  • Poruchy menstruačního cyklu;
  • Silné krvácení během menstruace;
  • Vzhled krvácení v postmenopauzálním věku;
  • V dolní části břicha a dolní části zad se vyskytují neustále bolestivé bolesti;
  • Břicho začíná růst;
  • Bolestivé pocity během a po pohlavním styku;
  • Časté a nepřiměřené zvyšování teploty;
  • Problémy se spánkem;
  • Únava a podrážděnost.

S rozšířením onkologického procesu může na okraji dělohy dojít k bolesti v perineu, která se zvyšuje s močením nebo pohlavním stykem.

Přítomnost silného krvácení během menstruace nebo vypouštění různé konzistence v postmenopauzálním věku neznamená vždy přítomnost adenokarcinomu, ale měla by sloužit jako důvod k konzultaci se specialistou. Přítomnost ostrého a nepříjemně vonícího výtoku již naznačuje značné rozšíření a rozpad nádoru dělohy, což je nepříznivý znak.

Rakovina dělohy v pozdějších stádiích vede k narušení pánevních orgánů. Toto je detekováno bolestí během vyprazdňování střev a močového měchýře a v poslední fázi - 4 stádia, se může vyvinout ascites. Běžným příznakem rakoviny dělohy je otok a mohou se objevit i příznaky onemocnění jiných orgánů - jater, plic, ledvin, mozku (v přítomnosti metastatického vývoje)..

Odrůdy adenokarcinomu dělohy

Adenokarcinom dělohy se vyskytuje v několika variantách. Jedním z jeho typů je adenokarcinom děložního čípku. Ačkoli je tento typ diagnostikován jen zřídka - v 10% případů jsou jiné skvamózní buněčné nádory. Adenokarcinom se vyvíjí z buněk vytvářejících hlen a má endofytický nebo exofytický charakter. V první variantě je rozšíření nádoru způsobeno zavedením do děložního hrdla směrem k tělu dělohy, s exofytickou povahou vývoje, proces jde směrem k vagíně. Tento typ onkologie je diagnostikován pomocí Pap testu (Pap test) a jedná se o studii nátěru z děložního čípku na nádorové markery. Protože se taková patologie často vyvíjí skrytě, provedení takové studie umožňuje její detekci v rané fázi..

Adenokarcinom těla dělohy vzniká ze sliznic a svalových tkání dělohy a je zhoubným nádorem. Tato formace je hormon-dependentní nádor, obvykle je taková formace lokalizována na děložním pozadí, méně často na děložním isthmu nebo úplně na celém orgánu. V důsledku růstu nádor zachycuje blízké buněčné struktury, v důsledku čehož se do procesu zapojuje děložní hrdlo, zkumavky, vaječníky atd. Tato forma rakoviny se obvykle vyskytuje v premenopauzálním věku a je stanovena histologií.

Formy adenokarcinomu dělohy

Adenokarcinom se může lišit v různých stupních buněčné diferenciace nádorového procesu:

  1. Vysoce rozlišené (G1);
  2. Středně diferencovaný (G2);
  3. Nízká diferenciace (G3).

Vysoce diferencovaná forma je charakterizována skutečností, že její buňky jsou prakticky nerozeznatelné od normálních buněk. Takový nádor se obvykle vyvíjí v myometriální vrstvě a má povrchní rozšíření. Tento typ nádoru nepřesahuje hranice myometria a pravděpodobnost metastáz je pouze 1%.

Mírně diferencovaná forma má velké množství různých abnormálně vyvinutých buněk. Proces vývoje a šíření takové choroby je identický s vývojem vysoce diferencované formy. Hlavním rozdílem mezi středně diferencovanou a vysoce diferencovanou formou je to, že do nádorového procesu je vtaženo stále více buněk..

Tato forma se vyznačuje vyšší závažností léze, zde můžete pozorovat různé komplikace a vedlejší patologické procesy. U mladých pacientů (do 30 let) se metastázy nevyvíjejí a v jiných kategoriích se metastázy šíří lymfogenní cestou v 9% případů..

Špatně diferencovaná forma je z hlediska histologie třetím stadiem rakoviny dělohy. Je zde vysoký stupeň malignity. Taková nízko diferencovaná forma má minimálně příznivý výsledek, takže pravděpodobnost regionálních metastáz je vysoká.

Druhy děložního adenokarcinomu

Experti rozdělují adenokarcinom na několik typů:

  1. Endometrioid. To představuje asi 75% případů rakoviny. Tento nádor roste do povrchové vrstvy myometria (serózní vrstva) a má příznivou prognózu;
  2. Spinocelulární buněčná rozmanitost je zpravidla vytvářena na pozadí cervikálního záhybu z dlaždicových struktur a je poměrně vzácná;
  3. Papilární odrůda je tvořena papilárními výrůstky (papilomy) a vypadá jako květák.

Fáze nemoci

Adenokarcinom je klasifikován podle následujících stupňů:

  • Fáze 1 je charakterizována vývojem nádoru v těle dělohy;
  • Fáze 2 - rakovina se začíná šířit do děložního hrdla;
  • Fáze 3 - nádor se šíří do okolní tkáně a v regionálních lymfatických uzlinách a vagině se začínají objevovat metastázy;
  • Fáze 4 je charakterizována rozšířením nádoru za hranice pánevních orgánů, může růst do močových a střevních tkání a objevují se vzdálené metastázy..

Diagnóza nemoci

Diagnóza onemocnění zahrnuje instrumentální a laboratorní výzkum. Jednou z diagnostických metod je biopsie, ale v počáteční fázi onkologie se tato metoda vyznačuje nízkým informačním obsahem - asi 50% pravděpodobnosti detekce nemoci.

Obvykle je předepsáno screeningové vyšetření, a pokud jsou zjištěny podezřelé momenty, je předepsán ultrazvuk pánevních orgánů..

Používá se také metoda hysteroskopie. Za tímto účelem se do dělohy vloží hysteroskop, pomocí kterého se provádí studie, provádí se cílená biopsie podezřelých oblastí, RSV dělohy a děložního hrdla a tkáň se jím odebírá pro histologii.

Pro mikroskopické zkoumání tohoto biomateriálu je také běžné použít seškrabávání děložní dutiny.

Další slibnou metodou pro diagnostiku děložního adenokarcinomu je endoskopie děložní dutiny pomocí fotosenzibilizátorů (fluorescenční diagnostika). Tato studie umožňuje vizualizaci malých objemových útvarů (do 1 mm). Po hysteroskopické a fluorescenční diagnostice se provede histologické vyšetření vzorku biopsie.

K posouzení prevalence adenokarcinomu se používají také CT a MRI..

Chcete získat cenovou nabídku na léčbu?

* Pouze za předpokladu, že budou obdrženy údaje o pacientově nemoci, bude zástupce kliniky schopen vypočítat přesný odhad léčby.

Léčba nemoci

Vysoký terapeutický účinek se považuje za operaci, při které se předpokládá, že děloha a její přívěsky jsou zcela odstraněny, následuje použití radioterapie a chemoterapie..

Pamatovat si! Chirurgická intervence má smysl ve stadiích 1–2 rakoviny, ve stadiu 3 nemoci je operace předepsána s ohledem na jednotlivé parametry pacienta.

Pro adenokarcinom dělohy se používá panhysterektomie nebo extirpace. Rehabilitace po takové léčbě je asi 2 měsíce.

Radiační terapie se používá před a po operaci. Samotné ozáření může být jak vzdálené, tak i metodu brachyterapie (když je radiační složka injikována přímo do oblasti nádoru).

Po operaci lze také předepsat chemoterapii, a pokud je nádor rozpoznán jako nefunkční, pak chemoterapie funguje jako hlavní metoda léčby. Chemoterapie se provádí pomocí následujících léků:

  • Mitomycin;
  • Docetaxel;
  • 5-fluorouracil;
  • Cisplatina a další.

Vzhledem k tomu, že adenokarcinom je hormon-dependentní nádor, je často léčen hormonální terapií, která je zaměřena na snížení hladiny hormonálního estrogenu..

Nejlepší pětileté přežití mají pacienti s diagnózou adenokarcinomu dělohy, kteří byli léčeni komplexní terapií, která kombinovala chirurgii, ozařování a chemoterapii. Lékař přidělí každému pacientovi individuálně léčbu, volbu taktiky pro jeho chování a další nuance.

Léčba lidovými léky může také přinést dobré výsledky, ale pouze v počátečním stádiu onemocnění as malým nádorem. V jiných případech může takové ošetření působit jako pomocný prostředek v hlavní metodě léčby a se souhlasem ošetřujícího lékaře..

Prevence adenokarcinomu a kolik lidí žije s takovou diagnózou

V prvním stadiu nemoci je šance na úplné odstranění nemoci po operaci a průběhu radioterapie a chemoterapie - asi 90%.

Ve druhé fázi onemocnění je léčba, a tedy i prognóza, komplikovanější. Potřeba odstranit dělohu, delší doba zotavení dává míru vyléčení asi 75%.

Ve stadiu 3 rakoviny dělohy je prognóza většinou nepříznivá, protože existují rozsáhlé metastázy. Míra přežití je asi polovina případů.

Čtvrtá fáze nemoci vyvolává otázku zachování tak plnohodnotného života pacienta, jako je ona obecně. Pravděpodobnost úmrtí v této fázi je asi 10-20%, ale vše záleží na velikosti samotného nádoru a počtu metastáz.

Protože neexistuje žádná konkrétní prevence rakoviny dělohy, stačí dodržovat řadu podmínek, které do jisté míry pomohou předcházet onemocnění nebo jej identifikovat v rané fázi:

  • Podstupujte každoroční gynekologická vyšetření;
  • Proveďte ultrazvuk pánevních orgánů;
  • Monitorujte endokrinní poruchy;
  • Včasné ošetření prekancerózních patologií těla a děložního čípku;
  • Jezte zdravé potraviny;
  • Sportujte s moderováním;
  • Sledujte svou váhu;
  • Během léčby cukrovky a hypertenze.

Také buďte pozornější na zdraví vnitřních genitálních orgánů, pokud existují případy jejich onkologie mezi příbuznými krve. Včasné vyléčení infekčních a zánětlivých patologií reprodukčního systému. Zkuste omezit kontakt s karcinogeny.

Související videa:

Otázka odpověď

Jak se nádory tmavých buněk liší od nádorů čistých buněk?

Liší se místem vzdělávání. Například, jasný buněčný nádor má vysoký stupeň malignity, dokonce i ve stádiu (la) a ovlivňuje genitourinární orgány, tmavý buněčný nádor má zvláštnost absorbovat hodně barviva během histologického barvení a je umístěn na prostatu.

Recenze pacientů

U starší tety byla diagnostikována rakovina dělohy T3n0m0, špatně diferencovaný adenokarcinom, po operaci byla provedena radiační terapie. Poté byly testy celkem dobré, prognóza je příznivá a lékař dokonce zrušil dříve předepsanou chemoterapii. Doufám, že to nebudete potřebovat.