Hlavní
Prevence

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby se zajistilo, že je co nejpřesnější a nejpřesnější.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na seriózní webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno i na ověřený lékařský výzkum. Vezměte prosím na vědomí, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy jsou heterogenní skupinou nemocí charakterizovaných monoklonální proliferací maligních lymfoidních buněk v lymforetických oblastech, včetně lymfatických uzlin, kostní dřeně, sleziny, jater a GI.

Toto onemocnění se obvykle projevuje periferní lymfadenopatií. V některých formách však nedochází k zvětšení lymfatických uzlin, ale v cirkulující krvi jsou abnormální lymfocyty. Na rozdíl od Hodgkinova lymfomu je nemoc charakterizována šířením procesu v době diagnózy. Diagnóza je založena na biopsii lymfatických uzlin nebo kostní dřeně. Léčba zahrnuje ozařování a / nebo chemoterapii, transplantace kmenových buněk se obvykle provádí jako záchranné terapie pro neúplnou remisi nebo opakování onemocnění.

Non-Hodgkinův lymfom je častější než Hodgkinův lymfom. Jedná se o 6. nejčastější rakovinu ve Spojených státech a přibližně 56 000 nových případů non-Hodgkinových lymfomů je hlášeno ročně ve všech věkových skupinách. Non-Hodgkinův lymfom však není jediným onemocněním, ale celou kategorií lymfoproliferačních maligních onemocnění. Incidence stoupá s věkem (střední věk 50).

ICD-10 kód

Příčiny non-Hodgkinových lymfomů

Většina non-Hodgkinových lymfomů (80 až 85%) pochází z B lymfocytů, ve zbytku případů je nádorem T lymfocytů nebo přirozených zabijáckých buněk. Ve všech případech jsou zdrojem časné nebo zralé progenitorové buňky.

Příčina ne-Hodgkinových lymfomů není známa, ačkoli, stejně jako u leukémie, existují silné náznaky virové povahy onemocnění (např. Virus lidské leukémie / lymfomu T-buněk, virus Epstein-Barrové, HIV). Rizikovými faktory pro vývoj ne-Hodgkinových lymfomů jsou imunodeficience (sekundární posttransplantační imunosuprese, AIDS, primární imunitní onemocnění, syndrom suchého oka, RA), infekce Helicobacter pylori, expozice určitým chemickým látkám a předchozí léčba Hodgkinova lymfomu. Non-Hodgkinovy ​​lymfomy jsou druhou nejčastější rakovinou u pacientů infikovaných HIV a AIDS je definován u mnoha primárních pacientů s lymfomem. Přeskupení C-tus je charakteristické pro některé lymfomy spojené s AIDS.

Leukémie a non-Hodgkinovy ​​lymfomy mají mnoho společných rysů, protože v obou patologiích se proliferují lymfocyty nebo jejich prekurzory. U některých typů non-Hodgkinových lymfomů je klinický obraz podobný leukémii s periferní lymfocytózou a postižení kostní dřeně přítomen u 50% dětí a 20% dospělých. Diferenciální diagnóza může být obtížná, ale obvykle u pacientů s mnoha lymfatickými uzlinami (zejména mediastinum), s malým počtem cirkulujících abnormálních buněk a výbuchů v kostní dřeni (je třeba provést 2 rizikové faktory, agresivnější nebo experimentální léčbu. U indolentních lymfomů by měla být upravena mezinárodní prediktivní index folikulárního lymfomu (FLIPI).

Non-Hodgkinův B lymfom

Non-Hodgkinův lymfom je maligní nádor, když lymfoidní buňky hematopoetické linie způsobují onemocnění. Toto onemocnění patří do neoplastické heterogenní kategorie. Ve srovnání s lymfogranulomatózou jsou pacienti s nehodgkinským lymfomem léčeni ve čtvrtině případů.

Příčiny onemocnění

Etiologie vývoje non-Hodgkinova lymfomu nebyla identifikována, je nutné mluvit o faktorech, které zvyšují hrozbu jejího výskytu.
Tato rizika zahrnují:

  • Infekce HIV;
  • Virus Epstein-Barr;
  • virus hepatitidy C;
  • autoimunitní tyreoiditida;
  • nemoci genetické povahy;
  • práce s nebezpečnými chemikáliemi;
  • účinek záření;
  • stáří, obezita;
  • expozice různým druhům karcinogenů;
  • revmatoidní artritida.

Hrozba non-Hodgkinova lymfomu roste s věkem. U 20–24leté mládeže diagnostika odhalí patologii u tří ze sto tisíc lidí. U pacientů ve věku 60–65 let je riziko onemocnění vyšší - 45 případů na sto tisíc. NCL mezi muži a ženami staršími 80 let je diagnostikována u 120 lidí ze sta tisíc.

Příznaky non-Hodgkinova lymfomu

Příznakem lymfosarkomu je zvýšení objemu lymfatických uzlin nebo výskyt novotvaru (v hlavě, podpaží, krku, tříslech). Většina případů výskytu zhoubných nádorů - více než zóna bránice.

Jedna desetina je zaznamenána ve spodních částech lymfokorektorů. S vývojem nemoci se příznaky zaznamenávají a narůstají do jednoho měsíce:

  • nepřiměřený úbytek na váze;
  • rychlá únava;
  • zvýšené pocení v noci;
  • zvýšená tělesná teplota po dlouhou dobu;
  • progresivní anémie;
  • vzhled skvrn na kůži;
  • znecitlivění končetin nebo jiných částí těla.

Podle umístění patologie se vytvářejí příznaky:

  • podráždění na povrchu těla;
  • porušení bolesti stolice a břicha;
  • přetrvávající kašel a dušnost;
  • bolest kloubů;
  • zvracení a nevolnost na lačný žaludek;
  • bolesti hlavy, snížené vidění.

Tyto příznaky jsou zaznamenány u nemocí, v tomto ohledu je v diagnóze nutná diferenciace od patologií.

Projev nemoci je rozdělen do dvou typů: indolentní a agresivní. V některých případech existuje agresivní charakter nádoru s generalizačním procesem.

Non-Hodgkinův lymfom v terminálním stadiu malignity je agresivní. Jiné stupně onemocnění s nízkým stupněm malignity jsou doprovázeny prodlouženou, chronickou, ale neočekávanou expresí.

Agresivní NCR jsou léčitelné, ale indolentní nemají šanci na vyléčení. Tato forma onemocnění je citlivá na klasické způsoby léčby, ale má projevenou tendenci k relapsu, což vede k úmrtí pacienta.

Někdy indolentní onemocnění může získat vysoký stupeň malignity a stát se ne-Hodgkinovým lymfomem B-buněk, což ovlivňuje kostní dřeň. Taková změna se nazývá Richterův syndrom a vyvolává zhoršení stavu pacienta..

Klasifikace B-buněčných lymfomů

Ve známých poddruzích nemoci je diagnostikována:

    • difuzní velký B-buněčný lymfom, nespecifický;
    • malobuněčný difuzní lymfom se štěpenými jádry / lymfocytární leukémie chronického typu;
    • Prolympocytární B-buněčná leukémie - pochází z lymfocytů bez tvorby nádorů. Při palpaci je zaznamenáno zvýšení objemu sleziny, analýzy ukazují zvýšený počet leukocytů. Kurz je agresivní;
    • lymfom sleziny - bolestivé změny v lymfatické tkáni v tomto orgánu. Pokračuje bez výrazných znaků. Hlavní ošetření je odstranění sleziny;
    • leukémie vlasatých buněk - charakterizovaná produkcí lymfocytů kostní dřeně. Je vzácný a asymptomatický. Liší se v „chlupatých“ leukemických buňkách;
    • lymfoplazmatický lymfom je velký novotvar v břišní zóně. Absence příznaků průběhu patologie je charakteristická, v důsledku čehož je onemocnění často detekováno v pozdějších stádiích. Zpravidla postihuje děti v primárním a školním věku;
    • buněčný plazmatický lymfom - myelom, plasmacytom, Franklinův syndrom, amyloidóza spojená s primární nebo imunocytem, ​​monoklonální gamapatie neznámého původu. Obvykle postihuje lidi nad 50 let;
    • MALT lymfom - patří k typu vzácných onemocnění. Může se šířit na sliznice trávicího traktu, štítné žlázy, brzlíku, slinných žlázách. Ohrožuje lidi nad 60 let;
    • nodulární lymfom - doprovázený výrazným zvýšením objemu a tuberozity orgánu, kde je proces umístěn, kvůli mnoha uzlům v něm. Toto onemocnění se označuje jako NHL s významnou mírou malignity;
    • folikulární lymfom - nezhoubný nádor vytvořený z dospělých B-lymfocytů ve folikulární základně lymfatické uzliny. Vyvíjí se pomalu, prognóza je obvykle pozitivní. Je fixována u lidí starších 60 let s imunitou, snížená různými chorobami;
    • primární folikulární lymfom je vyjádřen jako úzký hustý uzlík o průměru 4 cm nebo méně. Často jsou lokalizovány v oblasti hlavy, krku, kufru. Postihuje muže a ženy ve věku asi 55 let;
    • primární lymfom centrálního nervového systému je fixován během tvorby rakovinných buněk v lymfatické tkáni mozku nebo míchy;
    • lymfoidní granulomatóza - vzácné onemocnění, které se vyskytuje při poškození plic, povrchu kůže, jater, ledvin;
  • primární lymfom B-buněk mediastina - se tvoří v lymfatických uzlinách hrudní oblasti. Pomalé onemocnění, projevující se ve formě degenerace tkání lymfatických uzlin nebo dysplazie lymfocytů vnitřních orgánů;
  • intravaskulární velký B-buněčný lymfom - dochází k částečnému nárůstu maligních buněk v lumen kapilár různých orgánů;
  • anaplastický velkobuněčný ne-Hodgkinův lymfom - patří do kategorie agresivních nádorů. Je charakterizováno skupinovým nárůstem lymfatických uzlin na krku, v podpaží a dalších oblastech;
  • velký B-buněčný lymfom - způsobený herpesvirem typu 8. Často se objevuje v pleurální dutině těla nebo perikardu. Diagnóza u lidí s AIDS;
  • Burkittův lymfom - určený schopností rakovinných buněk zachytit lymfatický systém, krev, kostní dřeň, mozkomíšní mok. Téměř ve všech případech se nemoc vyskytuje u mužů do 30 let. Tento typ NHL je považován za agresivní. Intenzivní chemické ošetření pomáhá vyléčit 50% případů;
  • B-buněčné lymfomy, nezařazené, ale vlastní jiným typům NHL.

Velké NHL B lymfocytů je rozšířené - asi 30% případů difúzních non-Hodgkinových lymfomů, indolentní typy onemocnění jsou vzácné.

Léčba nádorů vyžaduje jedinečný přístup v důsledku začlenění gastrointestinálního traktu, meningů a významných orgánů do maligního procesu..

Diagnostika onemocnění

Vzhledem k agresivitě NHL se diagnóza provádí neprodleně v následujících fázích:

  • Vyšetření pacienta, zaznamenávání stížností.
  • Krevní test pomocí testů: klinický (detekce hladiny erytrocytů, leukocytů, krevních destiček a ESR) a biochemický (stanovení hladiny glukózy, lipidů a indikátorů).
  • Vyšetření biopsického materiálu.
  • Radiační vyšetření (CT, MRI, rentgen).
  • Pomocné studie (imunohistochemické, molekulárně genetické).

Biopsie se používá ke stanovení stavu lymfoidní tkáně, přítomnosti nebo nepřítomnosti rakovinných buněk. Metoda radiační diagnostiky pomáhá identifikovat umístění lymfomu, stadium nádoru.

Fáze non-Hodgkinova lymfomu

Podle úrovně prevalence procesu se dělí fáze onemocnění:

    • Dopad na jednu anatomickou kategorii lymfatických uzlin.
  • Zvýšení objemu nádoru a změny v lymfoidních tkáních důležitých orgánů na jedné straně bránice.
  • Růst lymfatických uzlin v hrudníku a pobřišnici. Ukončení fungování všech vnitřních orgánů.
  • V posledním stádiu onemocnění postihuje téměř celé tělo..

V počátečním a druhém období převládá vysoký podíl přežití v případě včasné diagnostiky a správné léčby..
K objasnění stupně NHL se používají označení:
A - nedostatek vnějších projevů;
B - zaznamená se jeden z příznaků:

  • vážné hubnutí v krátkém období;
  • zvýšení tělesné teploty;
  • zvýšené pocení v noci.

E - prevalence lymfomu vně lymfatického systému k orgánům;
S - patologické změny ve slezině;
X - detekce maligního nádoru lymfatické tkáně.

Terapie pro non-Hodgkinův lymfom

Způsob léčení nemoci je založen na použití radiační terapie, chemoterapie nebo chirurgického zákroku. Operace se používá v případě izolovaného lokalizovaného typu onkologické léze. Záření je účinné, pokud non-Hodgkinův lymfom je nízkého stupně a lokalizován.

V některých případech se radiační terapie používá, když chemoterapie není možná nebo pokud existují jiné kontraindikace. Přesto se polychemoterapie stává hlavní metodou léčby..

Tato metoda se používá s ozařováním a je docela účinná ve formě nezávislého ošetření. Kombinace různých metod poskytuje možnost získat stabilní a dlouhou dobu remise. V některých případech je průběh léčby doprovázen užíváním hormonálních léků.

Alternativní možností je terapeutický účinek interferonových léčiv, transplantace kostní dřeně, léčba monoklonálními protilátkami, použití kmenových buněk.

Difúzní NHL je léčen chemoterapií a ozařováním. Pomocí záření se dosáhne vysokého chemického účinku. Výrazný efekt se projeví po odstranění lymfatické uzliny. Chirurgický zákrok umožňuje získat tkáň pro diagnostiku a někdy eliminuje komplikace po terapii. Léčení difuzního velkého B-buněčného lymfomu střeva se provádí resekcí.

Terapie se provádí chemickými léky: rituximab, cyklofosfamid, vincristin. Injekce parenterálních léků poskytují účinnou odpověď na terapii.

Difúzní NHL je účinně léčen skupinami léků, jako jsou:

  • antimetabolity;
  • imunomodulátory;
  • antibiotika;
  • antineoplastická a antivirová činidla (Methotrexát, Vinblastin, Asparagináza).

Interferon alfa se používá mezi imunomodulátory. Pacienti s prognózou vývoje onemocnění (fáze I a II) jsou léčeni ve dvou fázích podle schématu ABVD..

Pacientům se špatnou prognózou je předepsána aktivní léčba:

  • Terapie ACOP nebo CHOP;
  • chemoterapie;
  • radiační terapie.

Obecně přijímaným templátem pro léčbu difúzního velkého buněčného NHL (stupeň 4) je 6 cyklů Rituximabu. Délka léčby a kombinace léčiv se liší v závislosti na věku a stabilitě stavu pacienta, stupni poškození.

Pomocná terapie

  • relaps je léčen Rituximabem, Dexamethasonem, Cytarabinem a Cisplastinem;
  • používat katétry u pacientů s více chemoterapeutickými cykly. Jsou implantovány pro odběr vzorků pro vyšetření a injekce;
  • pacient je pozorován každé tři týdny s přítomností zlepšení;

V celkovém objemu lymfomů zaujímá difuzní NHL s velkými buňkami 40%. Přežití je až 50% pacientů.

Non-Hodgkinův buněčný lymfom

Lymfom je maligní novotvar, který se vyvíjí v důsledku klonální proliferace B- nebo T-lymfocytů (1-3). Existují dvě hlavní skupiny lymfomů: Hodgkinovy ​​lymfomy a non-Hodgkinské lymfomy (NHL). Dále se non-Hodgkinovy ​​lymfomy dělí podle jejich buněčného původu, přibližně 80% z nich se vyvíjí z B lymfocytů, 14% z T lymfocytů a 6% z přírodních zabíječských buněk (2, 3). Bylo navrženo několik klasifikací lymfoidních nádorů pomocných orgánů oka, včetně klasifikace revidovaného Evropského amerického lymfomu (REAL) Světovou zdravotnickou organizací, klasifikace Ann Arbor, klasifikace Amerického smíšeného výboru pro rakovinu (AJCC). ) a další (3).

Klasifikace REAL byla vylepšena Světovou zdravotnickou organizací, níže je klasifikace zralých B-buněčných novotvarů WHO 2008 (3). Následuje klasifikace lymfoidních nádorů pomocných orgánů oka podle AJCC (American Joint Cancer Committee Committee, AJCC) na základě rozsahu nádoru a jeho specifické polohy..

Lymfom se může vyvinout v kterékoli části oka a jejích pomocných orgánů. Většina z nich jsou primární non-Hodgkinské lymfomy typu B-buněk, z nichž extranodální lymfomy B-buněk extranodální marginální zóny (ENMZL) mukózní tkáně spojené s mukózou (MALT) jsou nejčastější v periokulární oblasti. ). Tyto nízkoúrovňové lymfoidní nádory sliznic jsou charakterizovány lokalizací na oběžné dráze a na spojivce (1-29). Rovněž jsou diskutovány vzácnější lymfoidní novotvary, jako je Burkittův lymfom, T-buněčný lymfom, plazmacytom, plazmablastický lymfom a leukemické léze. U T-buněčného lymfomu (mykóza fungoides) jsou léze víček charakterističtější.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy orbity a pomocných orgánů oka se tradičně dělí na benigní (benigní reaktivní lymfoidní hyperplazie [BRLH]), střední (atypická lymfoidní hyperplazie [ALH]) a maligní. Je klinicky obtížné určit, zda je konkrétní lymfoidní nádor benigní nebo maligní, k objasnění diagnózy je nutné histologické vyšetření. Pro stručnost budou při popisu těchto patologických stavů použity výrazy „lymfom“, „lymfoidní nádor“ nebo „lymfoproliferativní nádor“..

Lymfoidní nádor orbity má obecně charakteristické klinické, radiologické a patologické příznaky. Obvykle se vyvíjí u starších pacientů, v této skupině pacientů je nejběžnějším maligním nádorem na oběžné dráze a představuje 24% všech maligních nádorů na oběžné dráze ve věkové skupině nad 59 let (7). Orbitální lymfom může být omezen na orbitální tkáně nebo může být projevem systémového lymfomu. Ačkoli se odhady různých autorů liší, desetiletý výskyt systémového lymfomu u pacientů s orbitálním lymfomem je přibližně 33% v jednostranném a 72% v dvoustranných orbitálních lézích (8)..

Po transplantaci orgánů se může objevit neobvyklá forma orbitálního lymfomu, která je způsobena imunosupresí. Tato forma nádoru byla nazvána "posttransplantační lymfoproliferativní porucha" (PTLD) a, jak se ukázalo, je podobná lymfomu spojenému s virem Epstein-Barrové; nejlepší léčbou je oslabení imunosuprese, aby imunitní systém hostitele mohl kontrolovat tuto patologii spojenou s virem (29).

a) Klinický obraz. Orbitální lymfom je obvykle bezbolestná, pomalu progresivní, jednostranná nebo bilaterální, přední orbitální hmota, která je často hmatatelná víčkem nebo spojivkou a je gumovitá. U těchto pacientů je vyšetřování spojivek na přítomnost charakteristických hustých infiltrátů a vyšetření cévnatky za účelem identifikace infiltrátů duhovky nebo uveálního traktu velmi důležité, přítomnost těchto změn s vysokou pravděpodobností naznačuje, že novotvarem orbity je lymfom..

b) Diagnostika. Podezření na orbitální lymfom vyžaduje pečlivé systémové hodnocení k diagnostice a vyhodnocení rozsahu souběžného systémového lymfomu. K diagnostice poškození oběžné dráhy, CT a MRI se provádí odhalení vejčité nebo protáhlé hmoty, která má tendenci opakovat tvar sousedních struktur oběžné dráhy s mírným zvýšením během kontrastu. Obvykle je nádor omezen na měkké tkáně. Kostní postižení je vzácné. Lymfoidní otok se může vyvíjet kdekoli na oběžné dráze, ale je často omezen na tkáň slzných žláz. Lymfoidní nádory slzné žlázy by měly být odlišeny od primárních epiteliálních nádorů slzné žlázy.

Lymfoidní nádory mají obvykle podlouhlý vejčitý nebo kosočtvercový tvar a sledují tvar oční bulvy a okružních kostí, obvykle nejsou doprovázeny erozí kostí nebo tvorbou kostní fosílie. Naproti tomu epitelové nádory slzné žlázy jsou charakterizovány zaobleným tvarem, často vymačkávají kost a způsobují tvorbu fosílií a někdy opravdovou destrukci kosti.

NEHODJKINOVÝ LYMFOM EYEBARU: KLINICKÝ OBRÁZEK, CT a MRI

Orbitální lymfom má docela charakteristické klinické a radiační příznaky, s největší pravděpodobností indikující diagnózu.

Malý exophthalmos napravo u 90letého muže. Historie lymfomu není zatížena. CT, axiální pohled: pacient zobrazený na obrázku výše; charakteristický difúzní novotvar orbity, opakující se obrysy oční bulvy a zrakového nervu. V takových případech je indikována incizní biopsie. Bilaterální lymfom slzných žláz u 37leté ženy. Všimněte si otoku tkáně v horních časových kvadrantech orbity na obou stranách. CT, axiální projekce: pacient uvedený na obrázku výše: Stanovují se novotvary obou orbit, ovlivňující slzné žlázy a opakující se kontury očních a orbitálních kostí. Exophthalmos a blefaroptóza napravo u muže ve věku 86 let. Axiální T1-vážené MRI skenování: pacient uvedený na obrázku výše; v časové části pravé oběžné dráhy je stanovena difúzní vejčitá hmota.

NECHODZHKINSKY LYMPHOMY EYEBIT: KLINICKÉ MOŽNOSTI A PATOLOGICKÉ ANATOMIE

Pacient s podezřením na orbitální lymfom by měl podstoupit kompletní oftalmologické vyšetření. Typický spojivkový nebo choroidální lymfom je vysoce pravděpodobný, že indikuje, že orbitální hmota je také lymfom.

U 68leté ženy mírná blefaroptóza a exoftalmy vpravo. CT, axiální pohled: pacient zobrazený na obrázku výše; v horní časové části oběžné dráhy je stanovena vejčitá hmota. Subtilní lymfoidní infiltrát v nadřazeném časovém kvadrantu fornixu spojivky stejného pacienta. Stejný pacient. Žlutooranžová lymfoidní infiltrace choroidu v dolním časovém kvadrantu. Odmítnutí léčby vedlo k pomalému nárůstu formací orbity, spojivky a cévnatky. Vysoce diferencovaný orbitální lymfom. Všimněte si vysoce diferencovaných lymfocytů a eozinofilního intranukleárního inkluzního těla (Dutcherova těla) v blízkosti středu fotografie (hematoxylin-eosin, x200). Histologický vzorek maligního orbitálního lymfomu. Jsou stanoveny špatně diferencované lymfocyty (hematoxylin-eosin, x250).

LYMFOM: KORELACE KLINICKÝCH ZNAKŮ A VÝSLEDKŮ MRI

Lymfom se může rozvíjet kdekoli na oběžné dráze, ale má predispozici k slzné žláze. Lymfom lagální žlázy je jednostranný nebo dvoustranný a může být izolovanou lézí nebo součástí systémového lymfomu. Obvykle se projevuje jako bezbolestná, pomalu progresivní hmota před orbitou, často viditelná nebo hmatatelná kůží. Je obtížné přeceňovat důležitost radiologických vyšetření, jako je CT a MRI, pro diagnostiku a plánování přístupu k biopsii. Odpovídající příklady jsou uvedeny, v každém případě byla diagnóza potvrzena histologicky.

Starší muž s masami obou slzných žláz. Axiální T1-vážená MRI se zlepšením gadolinia: stejný pacient jako na Obr. vyšší; mírné zvýšení pravé slzné žlázy a mírné zvýšení vlevo. Starší muž s klinickými příznaky nádoru levé lakrimální žlázy. Axiální T1-vážená MRI se zlepšením gadolinia: stejný pacient jako na Obr. vyšší. Je jasně vidět, jak novotvar opakuje obrysy oční bulvy a oběžné dráhy. Starší muž s otokem měkkých tkání v horních časových kvadrantech obou drah, bez bolesti. Axiální T1-vážená MRI se zlepšením gadolinia: stejný pacient jako výše; Jsou stanoveny podlouhlé hmoty, které sahají od slzných žláz podél vnějších svalů rekta.

NECHODGKINOVÝ LYMFOM EYEBARU: DIAGNOSTIKA A LÉČBA

Ve většině případů, je-li podezření na lymfom oka, je indikována biopsie. Otevřená biopsie se provádí pomocí nejpohodlnějšího přístupu určeného axiálními a koronálními tomogramy. Malé, dobře definované nádory na přední oběžné dráze by měly být pokud možno úplně odstraněny. U velkých, neresekovatelných nádorů se provádí řezná biopsie, přičemž se odstraňuje co nejvíce nádorové tkáně. Pokud byl pacient dříve diagnostikován lymfom a bylo stanoveno jeho stádium, provede se biopsie tenkou jehlou, aby se potvrdila diagnóza orbitální léze..

Axiální CT: dobře definovaný orbitální lymfom napadající slznou žlázu. Protože je nádor otevřený chirurgickému zákroku, doporučuje se, aby byl celý nádor odstraněn, nikoli řezná biopsie. Odstranění nádoru v jednom bloku přes vynikající časovou orbitotomii bez osteotomie. Objemová formace v horní nosní části orbity u 71leté ženy, která se projevila jako subkutánní novotvar; pacient nebyl dříve diagnostikován s lymfomem. Cytologické vyšetření materiálu TPAB: stejný pacient jako na obrázku výše; jsou pozorovány velké a malé lymfocyty. Diagnóza vysoce diferencovaného lymfomu (Papanicolaouovo barvení, x300). Vliv radiační terapie na orbitální lymfom. Axiální CT 70letého muže: stanoví se rozptýlená hmota v časové části pravé oko. Axiální počítačový tomogram pacienta znázorněný na obrázku výše, získaný po radiační terapii: je pozorována úplná regrese nádoru.

c) Patologická anatomie. Většina benigních nebo maligních orbitálních lymfomů je typu B-buněk a jsou histologicky klasifikovány jako extranodální lymfomy B-buněk v okrajové oblasti lymfoidní tkáně sliznic (8, 10). Existuje spektrum orbitálních lymfomů od benigní reaktivní lymfoidní hyperplazie po atypickou lymfoidní hyperplázii a čistý lymfom.

Benigní reaktivní lymfoidní hyperplázie je charakterizována polymorfním vzorcem tvořeným malými zaoblenými lymfocyty a plazmatickými buňkami. Často jsou přítomna mitoticky aktivní zárodečná centra. Atypická lymfoidní hyperplázie - přechodná forma mezi benigní reaktivní lymfoidní hyperplázií a čistým maligním lymfomem - sestává z monomorfních listů lymfocytů. Na rozdíl od benigní reaktivní lymfoidní hyperplázie jsou jádra poněkud větší, mohou být přítomna výrazná jádra a mohou být pozorovány i nerozvinuté folikuly. Maligní non-Hodgkinův lymfom je charakterizován více anaplastickými buňkami s většími rozdělenými jádry, výraznějším nukleárním pleomorfismem a velkým počtem výrazných jader. Lymfoidní folikuly a proliferace endoteliálních buněk jsou méně výrazné nebo zcela chybí (9,22,24).

d) Léčba. Léčba pacientů s podezřením na orbitální lymfom je plánována individuálně v každém případě. Obvykle se doporučuje excizní nebo incizní biopsie a optimální přístup je určen zobrazováním. Nezbytná je předchozí dohoda s patologem o správné přípravě odebrané tkáně pro imunohistochemii a průtokovou cytometrii. Chirurg by se měl pokusit odstranit veškerou nebo co nejvíce nádorové tkáně, jak je to možné, a přitom se vyhnout poškození důležitých struktur na oběžné dráze..

Pro vyloučení lymfomů v jiných vzdálených částech těla se provádí systémové vyšetření a radiační studie (8). U pacientů s diagnostikovaným systémovým lymfomem a lokalizací orbitálního neoplazmu v přední části orbity pod kůží je pro zabránění otevřené biopsii užitečné biopsie s jemnou jehlou. Při diagnostice systémového lymfomu a předepisování chemoterapie lze orbitální neoplasmus pozorovat pouze v období chemoterapie, aniž by se uchylovala k další léčbě. Pokud není detekován systémový lymfom, je indikována lokální radioterapie orbitálního lymfomu v dávce 2000 až 2500 cGy pro benigní nádory a od 3500 do 4000 cGy pro maligní nádory (1,8,10,14-17)..

Jiné alternativní léčby zahrnují intravenózní nebo lokální injekční imunoterapii rituximabem. V jedné analýze deseti pacientů, kteří dostávali intravenózní rituximab pro orbitální lymfom, při absenci systémového postižení, byla úplná kontrola lymfomu s mediánem sledování 2,5 roku dosažena u 36%, s rozvojem relapsů nebo pouze částečným účinkem léčby (64% případů). další radiační terapie (19). I když vyšetření neodhalí systémový lymfom, pacient by měl podstoupit následné vyšetření ročně nebo dvakrát ročně.

Analýza výsledků léčby podle klasifikace lymfomu podle amerického smíšeného výboru pro rakovinu (AJCC) a klasifikace lymfomu Ann Arbor zjistila, že výsledek byl více závislý na histologické struktuře než na velikosti nádoru nebo jeho konkrétní poloze (4). V další analýze 130 pacientů využívajících 7. vydání klasifikace lymfomů podle American Asociace pro rakovinu (AJCC) (tabulka 39.2) byla léčba prováděna podle histologického typu nádoru (tabulka 39.1), zvýšení stupně nádoru bylo spojeno se snížením pětiletého přežití (5) ). Zejména pětileté přežití bylo 68% u nádorů T1, 59% u T2, 29% u T3 a 33% u T4..

Zvláštní zmínku si zaslouží okružní extranodální B-buněčný lymfom v okrajové zóně, protože nedávné studie identifikovaly spojení tohoto nádoru s lymfomem lymfoidní tkáně žaludeční sliznice (MALT lymfom) a infekcemi Helicobacter pylori a Chlamydia sp. V současné době existuje zájem na léčbě některých případů MALT spojivkového lymfomu antibiotiky, která jsou účinná proti těmto organismům..

e) Seznam použité literatury:
1. Štíty JA, štíty CL, Scartozzi R. Přehled 1264 pacientů s orbitálními nádory a simulačními lézemi: Montgomeryho přednáška z roku 2002, část 1. Oftalmologie 2004; 111: 997-1008.
2. Coupland SE, Damato B. Lymfomy postihující oční a oční adnexu. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 523-531.
3. Jaffe ES. Klasifikace lymfomů WHO v roce 2008: důsledky pro klinickou praxi a translační výzkum. Hematology 2009: 523-531.
4. Graue GF, Finger PT, Maher E, et al. Staging a léčba očního adnexálního lymfomu: American Joint Committee on Cancer versus Ann Arbor. Eur J Ophthalmol 2013; 23: 344-355.
5. Sniegowshi MC, Roberts D., Bakhoun M., a kol. Oční adnexální lymfom: validace pokynů amerického smíšeného výboru pro rakovinu pro sedmé vydání. Br J Ophthalmol 2014; 98: 1255-1260.
6. Aronow ME, Portell CA, Rybicki LA, et al. Oční adnexální lymfom: hodnocení stagingového systému metastázy nádorových uzlin. Oftalmologie 2013; 120: 1915-1919.
7. Demirci H, Shields CL, Shields JA, et al. Orbitální nádory ve starší dospělé populaci. Ophthalmology 2002; 109: 243-248.
8. Demirci H, Shields CL, Karatza EC, et al. Orbitální lymfoproliferativní nádory: Analýza klinických rysů a systémového postižení ve 160 případech. Ophthalmology 2008; 115: 1626-1631.
9. Cockerham GC, Jakobiec FA. Lymfoproliferativní poruchy oční adnexy. Int Ophthalmol Clin 1997; 37: 39-59.
10. Coupland SE, Krause L, Delecluse HJ, et al. Lymfoproliferace v oční adnexě. Analýza 112 případů. Oftalmology 1998; 105: 1430-1441.
11. Lauer SA. Oční adnexální lymfoidní nádory. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11: 361-366.
12. Malek SN, Hatfield Al, Flinn IW. MALT lymfomy. Curr Treat Options Oncol 2003; 4: 269-279.
13. Tranfa F, Di Matteo G, Strianese D, a kol. Primární orbitální lymfom. Orbit 2001; 20: 119-124.
14. Yeo JH, Jakobiec FA, Abbott GF, et al. Kombinovaná klinická a počítačová tomografická diagnostika orbitálních lymfoidních nádorů. Am J Ophthalmol 1982; 94: 235-245.
15. Kennerdell JS, Flores NE, Hartsock RJ. Nízkodávková radioterapie pro lymfoidní léze na orbitě a oční adnexě. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 129-133.
16. Bolek TW, Moyses HM, Marcus RB Jr, et al. Radioterapie v léčbě orbitálního lymfomu. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44: 31-36.
17. Lee SW, Suh CO, Kim GE a kol. Role radioterapie pro primární orbitální lymfom. Am J Clin Oncol 2002; 25: 261-265.
18. Harada K, Murakami N, Kitaguchi M., a kol. Lokalizovaný lymfom lymfoidní tkáně spojené s oční adnexální mukózou léčený radioterapií: dlouhodobý výsledek u 86 pacientů se 104 léčenými očima. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88: 650-654.
19. Tuncer S, Tanyildiz B, Basaran M, et al. Systémová imunoterapie rituximabem v léčbě primárního očního adnexálního lymfomu: zkušenosti s jednou institucí. Curr Eye Res 2014; 23: 1-6.
20. Rath S, Connors JM, Dolman PJ, et al. Srovnání amerického smíšeného výboru pro rakovinu Staging systém založený na TNM (7. vydání) a klasifikace Ann Arbor pro predikci výsledku v očním adnexálním lymfomu. Orbit 2014; 33: 23-28.
21. Rasmussen PK, Coupland SE, Finger PT, et al. Oční adnexální folikulární lymfom: multicentrická mezinárodní studie. JAMA Ophthalmol 2014; 132: 851-858.
22. Knowles DM II, Jakobiec FA. Oční adnexální lymfoidní novotvary: klinické, histopatologické, elektronové mikroskopické a imunologické charakteristiky. Hum Pathol 1982; 13: 148-162.
23. Nicolo M., Truini M., Sertoli M., a kol. Folikulární velkobuněčný lymfom na oběžné dráze: klinickopatologický, imunohistochemický a molekulárně genetický popis jednoho případu. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol 1999; 237: 606-610.
24. Medeiros LJ, Harris NL. Lymfoidní infiltráty na oběžné dráze a spojivkách. Morfologická a imunofenotypická studie 99 případů. Am J Surg Pathol 1989; 13: 459-471.
25. Adkins JW, Shields JA, Shields CL, et al. Plasmacytom oka a orbity. Int Ophthalmol 1996; 20: 339-343.
26. Park KL, Goins KM. Hodgkinův lymfom orbity spojený se syndromem získané imunodeficience. Am J Ophthalmol 1993; 116: 111-112.
27. Písmo RL, Laucirica R, Patrinely JR. Imunoblastický B-buněčný maligní lymfom zahrnující orbitální a maxilární sínus u pacienta se syndromem získané imunodeficience. Ophthalmology 1993; 100: 966-970.
28. Písmo RL, Shields JA. Velkobuněčný lymfom na oběžné dráze s mikrovilárními projekcemi ("porcupinový lymfom"). Arch Ophthalmol 1985; 103: 1715-1719.
29. Douglas RS, Goldstein SM, Katowitz JA, et al. Orbitální prezentace posttransplantační lymfoproliferativní poruchy: malá série případů. Ophthalmology 2002; 109: 2351-2355.

- Vraťte se k obsahu v části „Onkologie“

Střih: Iskander Milevski. Datum zveřejnění: 28.5.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy - difuzní velkobuněčný B lymfom

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) - heterogenní skupina maligních lymfomů, které se liší biologickými vlastnostmi, morfologickou strukturou, klinickými údaji, rozdílnou reakcí na terapii.

Tato heterogenita odráží potenciál maligní transformace T-, B-, NK-lymfocytů v kterémkoli stadiu buněčné diferenciace..

NHL jsou solidní nádory s primárním zapojením extraboneálních lymfoidních tkání.

Může existovat leukémie s oběhem lymfomových buněk v periferní krvi. V 90% případů mají non-Hodgkinovy ​​lymfomy povahu B-buněk, v jiných případech jsou založeny na neoplastické klonální proliferaci T-, NK- nebo nediferencovaných buněk. Výskyt NHL je 5-7 případů za rok na 100 000 obyvatel.

Etiologie non-Hodgkinových lymfomů ve většině případů není jasná. Existují důkazy, že chronická antigenní stimulace virovou nebo bakteriální infekcí zvyšuje pravděpodobnost NHL.

Potvrzuje to vysoký výskyt ne-Hodgkinských lymfomů při infekci HIV a také u pacientů s endemickým typem Burkittova lymfomu, ve kterém je genom viru Epstein-Barr (EBV) vložen do genomu zdravých B-lymfocytů v 90% případů (se sporadickou variantou - v 15) %).

Zvýšený výskyt T-buněčné akutní lymfoblastické leukémie (T-ALL) nebo NHL byl odhalen u obyvatel Japonska a Karibských ostrovů při infekci lidským retrovirem - HLTV-1. Dalším příkladem je vývoj lymfomu MALT (mukoso-asociované lymfoidní tkáně) v přítomnosti infekce Helicobacter pylori. Při vývoji NHL může hrát roli lidský herpes virus HHV8, jakož i chronická infekce virem hepatitidy C.

Riziko vzniku NHL je zvýšeno u syndromu vrozené imunodeficience v přítomnosti autoimunitních onemocnění, i když ve druhém případě může hrát roli imunosupresivní terapie. U revmatoidní artritidy se riziko vzniku NHL zvyšuje 2,5krát, ale s použitím imunosupresiv se riziko zvyšuje až 10krát.

Iatrogenní faktor je imunosupresivní terapie při transplantaci orgánů: riziko vzniku NHL je 46krát vyšší než v běžné populaci, zatímco imunoblastický lymfom s poškozením centrálního nervového systému (CNS) se vyvíjí častěji.

Při dlouhodobé expozici pesticidům bylo zvýšené riziko morbidity NHL. Při vystavení ionizujícímu záření nedošlo k významnému zvýšení incidence ne-Hodgkinových lymfomů; nezáleží na kouření a pití.

Různé typy NHL mají charakteristické chromozomální translokace. V 80-90% folikulárních lymfomů je stanoveno t (14; 18) (q32; q21). 3Ta translokace způsobuje nadměrnou expresi genu BCL-2, což vede k potlačení programované buněčné smrti (apoptózy)..

Téměř ve všech případech Burkittova lymfomu je detekován t (8; 14) (q24; q32), což vede k aktivaci protoonkogenu MYC. Charakteristickým cytogenetickým markerem pro anaplastický velkobuněčný lymfom je t (2; 5) s tvorbou chimérického fúzního genu NPM-ALK..

Chromozomální abnormality byly odhaleny u chronické B-buněčné lymfocytární leukémie. Exprese některých onkogenů nebo apoptotických genů je samozřejmě pouze jedním faktorem ve vícestupňové patogenezi lymfomů..

V roce 2008 Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula klasifikaci NHL s jejich členěním na neoplazia geneze B-buněk, T-buněk a NK-buněk..

V klinické praxi je rozdělení na NHL buněk T-, B- a NK-buněk méně významné než gradace podle stupně malignity. Je také důležité rozdělit NHL na varianty v závislosti na počtu blastových buněk v nádorové tkáni, protože to určuje výběr odpovídající terapeutické taktiky..

Různé varianty non-Hodgkinových lymfomů lze rozdělit do dvou velkých skupin:

1. NHL s vysokým stupněm malignity (vysoce agresivní NHL). Vyznačují se rychlou progresí, střední nebo vysokou citlivostí na chemoterapii, takže je lze léčit podle standardních protokolů polychemoterapie (PCT)..

- difuzní velkobuněčný lymfom (DLBCL),
- Burkittův lymfom.

- lymfoblastická leukémie / lymfom,
- anaplastická velká buňka (ACCL) NHL,
- periferní NHL T-buněk,
- angioimmunoblastický non-Hodgkinův lymfom.

2. NHL nízké kvality (indolentní NHL). Tyto lymfomy jsou charakterizovány pomalou progresí, ne vždy vyžadují aktivní terapii, ale nejsou léčeny standardním PCT v progresivní fázi..

Tato skupina obsahuje následující možnosti NHL:

- folikulární stupeň NHL I-II,
- malý lymfom lymfocytů (B lymfocytární chronická lymfocytární leukémie),
- lymfomy okrajové zóny (extranodální typ MALT, mezní zóna sleziny, nodální).

- plísňová mykóza,
- Sesariho syndrom.

DLBCL se vyskytuje u 30%, folikulární lymfom - u 22%, lymfomy v marginální zóně - u 8%, lymfomy periferních T-buněk - v 7% případů; jiné NHL varianty se vyskytují s mnohem menší frekvencí.

Důležitým prvkem při formulaci diagnózy je staging ne-Hodgkinských lymfomů podle Ann-Arborovy klasifikace (1971) ve znění Costwolda (1990):

fáze I - postižení jedné lymfatické zóny na jedné straně bránice nebo jedné extra lymfatické zóny (IE),
fáze II - postižení dvou nebo více lymfatických zón na jedné straně bránice,
fáze III - postižení lymfatických zón na obou stranách bránice,
stadium III1: zvětšené lymfatické uzliny v horní části břicha,
stupeň III2 - 2: zvětšené paraaortální, mezenterické nebo l / uzly malé pánve,
fáze IV - difúzní postižení vnitřních orgánů nebo kostní dřeně a uzlů.

Klinický obrázek

V typickém případě onemocnění začíná výskytem zvětšeného, ​​méně často několika lymfatických uzlin, častěji periferních - cervikálních, axilárních, tříselných. Porážka mediastinálních a intraperitoneálních l / uzlů na začátku onemocnění je zaznamenána mnohem méně často.

Ve většině případů jsou lymfatické uzliny husté, nelepené na kůži, bezbolestné; později tvoří konglomeráty různých velikostí. Lymfatické uzliny se mohou pomalu zvětšovat v NHL nízké úrovně nebo rychle ve vysoce agresivních NHL. Zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin může být asymptomatické a může být detekováno náhodně na RTG hrudníku nebo se zřetelným klinickým obrazem při stlačení jícnu, průdušnice, vynikající vena cava.

Zvětšené lymfatické uzliny břišní dutiny a / nebo retroperitoneálního prostoru mohou způsobit dyspepsii, nepohodlí, střevní obstrukci, rozvoj ascitu, stagnaci v portálovém systému, otoky dolních končetin. Někdy je však nádorová léze lymfatických uzlin břišní dutiny stanovena bez přítomnosti klinických symptomů. V případech primární extranodální lokalizace mohou existovat léze gastrointestinálního traktu se symptomy nádoru, jater, mléčných žláz, varlat, centrálního nervového systému.

Během diseminace mohou být plíce a játra zapojeny do procesu, ve kterém může docházet k infiltraci a proliferaci nádorových lymfoidních hmot. Kostní dřeň je ve 20-30% případů ovlivněna leukemizací procesu, což vede k rozvoji granulocytopenie, anémie, trombocytopenie.

Zapojení centrálního nervového systému v době diagnózy je extrémně vzácné a je obvykle pozorováno pouze v pozdních stádiích vysoce agresivního NHL. Zvýšené riziko sekundárního poškození centrálního nervového systému je pozorováno při poškození mediastinálních lymfatických uzlin, varlat, leukemického procesu s Burkittovým lymfomem.

Klinický obraz závisí na lokalizaci nádoru: přítomnost nádorových formací v látce mozku je charakterizována symptomy poškození odpovídajících částí mozku; při poškození meningů je pozorován obraz leukemické meningitidy. Pacienti mohou mít intoxikační syndrom, zejména ve stadiu generalizace (noční pocení, nemotivovaná horečka, úbytek hmotnosti o více než 10% za posledních 6 měsíců)..

Pokud existuje podezření na NHL, měly by být provedeny následující vyšetření:

- soubor anamnézy nemoci s objasněním přítomnosti intoxikačního syndromu,
- palpace lymfatických uzlin všech periferních skupin,

- komplexní laboratorní vyšetření: kompletní krevní obraz, koagulogram, celkový protein, proteinogram, kvantitativní stanovení imunoglobulinů, pokud máte podezření na přítomnost monoklonálního proteinu - imunoelektroforéza, B2-mikroglobulin, kreatinin, močovina, kyselina močová; při podezření na hemolýzu - Coombsův test, haptoglobin, ohrožený antigen HIV,

- počítačová tomografie hrudníku,

- ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) břišní dutiny a malé pánve,
- myelogram a trepanobiopsie ke stanovení infiltrace lymfomu, imunofenotypizace (v přítomnosti leukémie - imunofenotypizace krevních blastů),

- fibrogastroduodenskopie, jaterní biopsie, rentgen kostní kostry, mozkové zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), lumbální punkce,
- vyšetření krku ucha-nosu (vyšetření ORL); emisní počítačová tomografie (EKG), ultrazvuk srdce.

Protože NHL je diagnostikována na základě morfologické studie tvorby nádorů, mělo by být finální považováno za histologické studium nádorové tkáně (biopsie zvětšené lymfatické uzliny, s extranodální lokalizací - postiženého orgánu nebo tkáně) s imunohistochemickým a molekulárním výzkumem..

Cytologické vyšetření tumor punctátu obvykle nestačí pro přesnou klasifikaci varianty non-Hodgkinových lymfomů. Imunofenotypizace umožňuje vyjasnit vlastnosti morfologických variant NHL v závislosti na úrovni narušené buněčné diferenciace.

V nepřítomnosti zvětšených periferních a mediastinálních lymfatických uzlin s podezřením na poškození břišních, retroperitoneálních lymfatických uzlin a / nebo sleziny je nutné stanovit diagnózu, vyjasnit variantu a fázi procesu, provést laparotomii s biopsií břišních lymfatických uzlin, jater a možné splenektomie. Je-li histologický závěr sporný, musí být biopsie opakována.

Diagnostika a léčba

Diferenciální diagnostika se provádí u jiných nádorů a také u reaktivních lymfadenopatií.

Pro léčbu NHL byly vyvinuty PCT protokoly, hlavní jsou uvedeny níže.

Protokol CHOP (cykly se opakují každých 21 dní):

cyklofosfamid - 750 mg / m2 IV v 1. den,
adriamycin - 50 mg / m2 IV 1. den,
vinkristin - 2 mg IV 1. den,
prednison - 100 mg / den, 1-5 dní.

Protokol R-CHOP (cykly se opakují každých 21 dní):

rituximab (mabthera) 375 mg / m2 IV v den 1, jinak protokol CHOP.

Protokol FCM (opakuje se každých 29 dní):

fludarabin - 25 mg / m2 IV, 1-3 dny,
cyklofosfamid - 200 mg / m2 IV, 1-3 dny,
mitoxantron - 8 mg / m2 IV 1. den.

Protokol FCR (opakuje se každých 29 dní po zotavení z intoxikace):

fludarabin - 25 mg / m2 IV, 2-1 dny,
cyklofosfamid - 250 mg / m2 IV, 2-4 dny,
rituximab - 375 mg / m2 IV v 1. den prvního cyklu,
rituximab - 500 mg / m2 i.v. 1. den druhého a následujících cyklů.

Terapie NHL se používá za použití protokolů ESHAP, DHAP, MINE, Rituximab-ICE.

Difuzní velký B buněčný lymfom

DLBCL je nejběžnější variantou NHL. Může vzniknout primárně nebo může být důsledkem transformace zralých buněčných lymfomů. Jeho morfologickým substrátem jsou difúzní proliferáty velkých transformovaných lymfoidních buněk s těžkopádným chromatinem v jádrech, přítomnost jader, bazofilní cytoplazma a středně vysoká proliferující frakce.

Studie molekulární podstaty klinické heterogenity DLBCL ukázaly, že existují dvě varianty DLBCL:

- s přítomností B-lymfocytů identických s buňkami zárodečného centra,
- s přítomností aktivovaných B-lymfocytů.

To znamená, že existují různé mechanismy lymfomogeneze. Aktivované B-lymfocyty nemohou existovat bez stálé podpory jaderného faktoru. Ve studii genové exprese primárního mediastinálního B-buněčného lymfomu (HCL) (subvariant DLBCL) bylo zjištěno, že tento podtyp lymfomu neodpovídá ani první, ani druhé variantě DLBCL, což se částečně shoduje v mnoha klinických a molekulárních datech s klasickým Hodgkinovým lymfomem.

Tento podtyp non-Hodgkinových lymfomů je obvykle pozorován v mladém věku, charakterizovaný rychlým zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin. Stejně jako ostatní DLBCL je pozitivní na CD19 a CD20. Při histologickém vyšetření nádoru je typická přítomnost sklerózy a monocytoidních lymfoidních buněk..

Cytogenetické vyšetření odhalilo abnormality Xp3q27-29 u 50% pacientů s DLBCL. Tato anomálie koreluje s přítomností přeskupení onkogenu BCL-6. Anti-apoptotický gen BCL-2 je také zapojen do procesu; jeho nadměrná exprese je prognosticky nepříznivý faktor. Většina DLBCL je pozitivní na antigeny CD19, CD20, CD22.

Přibližně ve 20% případů je tento proces rozšířen s častými lézemi extra-lymfatických zón.

DLBCL s primární testikulární lézí je extrémně vzácný, obvykle u lidí starších 50 let, často jsou pozorovány bilaterální léze. Přes primární lokalizovanou povahu této možnosti často dochází k rychlé zobecnění procesu s poškozením plic, pleurálních dutin, para-aortálních lymfatických uzlin, měkkých tkání.

Nepříznivými faktory v této variantě lymfomu jsou: zapojení regionálních lymfatických uzlin do procesu, významný průměr primárního nádoru - více než 9 cm, přítomnost intoxikačního syndromu, věk nad 65 let.

První linie terapie je radikální orchfunická lektomie. V pooperačních stádiích je prováděn průběh radiační terapie na druhém varle, pánevních lymfatických uzlinách a para-aortálních lymfatických uzlinách v celkové celkové dávce (TDS) 36 Gy. Avšak 6-8 cyklů polychemoterapie je účinnější; je vhodné provést prevenci neuroleukémie.

Faktory nepříznivé prognózy pro všechny varianty DLBCL jsou:

- věk nad 60 let,
- přítomnost souběžné patologie vnitřních orgánů,
- klinické stádium III nebo IV,
- hladina laktátdehydrogenázy nad 750 U / l,
- poškození kostní dřeně,
- extranodální léze dvou nebo více zón,
- přítomnost genar53 mutací,
- delece p15 a p16 supresorových genů a přeskupení genu BCL-2,
- přítomnost dalších cytogenetických abnormalit.

Vzhledem k vysokému stupni malignity DLBCL se doporučuje provádět aktivní PCT již ve fázi primární indukční terapie, přičemž při výběru možnosti PCT je třeba brát v úvahu přítomnost nepříznivých prognostických faktorů..

Pacienti s DLBCL ve stadiích I-II se podrobují kombinované chemoradiační léčbě podle „sendvičového“ typu: tři cykly polychemoterapie - ozáření počátečních lézních zón v SOD 36 Gy - tři cykly PCT podle stejného programu nebo nahrazení protokolu PCT v případě rozvoje rezistence na chemoterapii. Hlavní metodou léčby DLBCL ve stadiích III-IV je polychemoterapie, jejíž intenzita závisí na stupni nádorové malignity a klinických projevech..

Nejúčinnějším léčebným programem pro DLBCL je upravený program NHL-BFM-90 ve formě protokolu EL-M-04. Návrh protokolu je uveden níže.

cyklofosfamid 200 mg / m2 intravenózně kape 1-5 dní,
kapka dexamethasonu 10 mg / m2 IV po dobu 1-5 dnů.

• dexamethason 10 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• ifosfamid 800 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• methotrexát 1,0 g / m2 IV / IV den 1, 12 hodin
• doxorubicin 50 mg / m2 intravenózně 3. den
• cytarabin 150 mg / m2 ²2 4-5 dní
• vinkristin 2 mg i.v. 1. den
• vepezid 120 mg / m2 4-5 dní

• dexamethason 10 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• cyklofosfamid 200 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• methotrexát 1,0 g / m2 IV / IV den 1
• vinkristin 2 mg i.v. 1. den
• doxorubicin 25 mg / m2 intravenózně 4-5 dní

V přítomnosti faktorů nepříznivé prognózy (FNP) se provádějí 4 bloky polychemoterapie podle schématu A-B-A-B. V nepřítomnosti FNP se provádějí 2 bloky PCT podle schématu A-B + 2 cykly PCT podle schématu CHOP s intervaly mezi bloky 21 dnů, počínaje prvním dnem kurzu.

Současná terapie se provádí za účelem snížení vedlejších účinků protirakovinových léků, aby se předešlo komplikacím polychemoterapie. Protinádorová léčba, prevence hyperurikémie a nefropatie kyseliny močové s alopurinolem, prevence syndromu lýzy nádorů (pre-fáze), prevence diseminovaného intravaskulárního koagulačního syndromu (DIC) nepřetržitým podáváním heparinu v počáteční dávce 1000 U / hod, snížení nefrotoxicity cytostatik ), alkalizace moči, prevence toxického účinku methotrexátu (podávání leukovorinu pod kontrolou koncentrace methotrexátu v krvi) a cyklofosfamidu (podávání antidotum acroileinu, Mesna), korekce elektrolytové rovnováhy, stimulace granulocytopoézy faktoru stimulujícího granulocyty (G-CS) každý průběh PCT, korekce trombocytopenie, anémie, spotřeba faktorů koagulace krve (erytromy, trombokoncentrát, čerstvá zmrazená plazma (FFP)).