Hlavní
Teratoma

Non-Hodgkinův lymfom mediastina

a) Zkratky:
• Hodgkinův lymfom (HL)
• Non-Hodgkinův lymfom (NHL)
• Difuzní velký B buněčný lymfom (DCCL)
• Velký B buněčný mediastinální lymfom (mediastinální DCCL)
• Mediastinální lymfom „šedé zóny“ (mediastinální LSD)
• T-lymfoblastický mediastinální lymfom (mediastinální LBL)
• Lymfadenopatie (LAP)

b) Definice:
• Heterogenní skupina zhoubných novotvarů pocházejících z lymfocytů
• Hodgkinův lymfom (HL):
o Zhoubný novotvar vyvíjející se z B-buněk zárodečného centra nebo B-buněk po germinálním původu
o Určeno přítomností Berezovského-Sternbergových buněk a jejich variant na pozadí zánětu
• Non-Hodgkinův lymfom (NHL):
o Heterogenní skupina zhoubných novotvarů, která se vyvíjí z prekurzorů B buněk, prekurzorů T buněk, zralých B buněk, zralých T buněk nebo přírodních zabíječských buněk

c) Synonyma:
• Hodgkinova choroba, lymfogranulomatóza

d) Klinické aspekty mediastinálního lymfomu. Časté varianty mediastinálních lézí s lymfomem:
• U HL a NHL je často pozorováno poškození hrudních orgánů, a to jak v důsledku vývoje nádoru v mediastinu, tak v důsledku systémových projevů nemoci.
• Objemová formace předního mediastina:
o Hodgkinově lymfomu (HL):
- Druhý nejčastější znak HL:
Nejčastěji lokalizované v krku o Primární non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) mediastina (hlavně v předním mediastinu):
- DCCL
- Mediastinální lymfom „šedé zóny“ (mediastinální LSD)
- T-lymfoblastický mediastinální lymfom (mediastinální LBL)
• Diseminovaná lymfadenopatie (LAP) (hmotnost v předním mediastinu není detekována samostatně):
o V NHL se mediastinum často podílí na nádorovém procesu: je pozorována lymfadenopatie několika skupin lymfatických uzlin (místo samostatné hmoty v předním mediastinu)
o V takových případech nejsou patologické změny považovány za primární mediastinální lymfomy, ale za projevy systémového onemocnění.
• Méně často se primární nebo sekundární lymfomy vyskytují v jiných orgánech:
o Plíce
o Pleura
o Perikardium
oh, srdce
o Hrudní zeď
o Bones

e) Staging mediastinálního lymfomu:

1. Luganova klasifikace (pozměněna Ann Arbor):
• Lokalizovaná nemoc:
o mě:
- Postižení jedné lymfatické uzliny nebo jedné skupiny lymfatických uzlin
- Extra-lymfatická léze (E): léze jednoho extra-lymfatického orgánu v nepřítomnosti postižení lymfatických uzlin
asi II:
- Postižení dvou nebo více skupin lymfatických uzlin na jedné straně bránice
- Extra-lymfatická léze (E): stadium I nebo II a omezené zapojení sousedních extra-lymfatických orgánů do nádorového procesu
o II masivní:
- Fáze II + masivní lymfadenopatie
• Časté onemocnění:
asi III:
- Porážka lymfatických uzlin na obou stranách bránice; poškození lymfatických uzlin nad bránicí a slezinou
o IV:
- Zapojení vzdálených extra-lymfatických orgánů do nádorového procesu

• Hodnocení na základě výsledků FDG-PET / CT:
o Tato metoda je v současné době standardem pro staging lymfomu a stanovení rozsahu léze před zahájením léčby.
• rentgen hrudníku se nepoužívá pro inscenování
• FDG-PET / CT je standardem pro staging lymfomů s vysokou absorpcí FDG:
o Lymfom odpovídá zaměření akumulace FDG v lymfatických uzlinách nebo v extra-lymfatických orgánech
o Metoda je vhodná pro diagnostiku většiny histologických typů lymfomů, s výjimkou chronické lymfocytární leukémie, lymfocytárního malobuněčného lymfomu, lymfoplasmacytického lymfomu, Waldenstromovy makroglobulinemie, mykózy fungoidů a NHL okrajové zóny, pokud není podezření na transformaci na agresivní formu
• CT vyšetření je upřednostňováno pro staging lymfomů, které neakumulují FDG:
o Šest největších dominantních patologických oblastí v cílových orgánech (lymfatické uzliny a extra-lymfatické orgány); dimenzování ve dvou rozměrech (dlouhá a krátká osa)
o Kritérium LAP; velikost dlouhé osy> 1,5 cm
o Extra lymfatické patologické oblasti: velikost podél dlouhé osy> 1,0 cm
o V přítomnosti více než šesti patologických oblastí (včetně lymfatických uzlin a extra-lymfatických orgánů) se kvantitativní hodnocení zbývajících patologických změn neprovádí:
- Tyto patologické změny také zahrnují pleurální nebo perikardiální výpotek a ascites.

• Indexy A a B:
o Nepřítomnost (A) nebo přítomnost (B) jednoho nebo více systémových projevů:
- Horečka neznámého původu> 38,3 ° C
- Noční pocení
- Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti během předchozích 6 měsíců
o Používáno pouze pro Hodgkinův lymfom (HL)
• Index X (masivní lymfadenopatie):
o Tam je diskuse o definici o Špatný prognostický faktor
o Není požadováno; místo toho lze uvést největší velikost nádoru:
- Relevantní pro stanovení prognózy Hodgkinova lymfomu (HL):
Určeno pomocí CT (rentgen se nepoužívá)
10 cm nebo> 1/3 příčného hrudníku na úrovni hrudního obratle

• Poškození sleziny:
o Nejlepší detekce pomocí FDG-PET / CT
- Splenomegalie:
Kritérium splenomegálie: velikost> 13 cm
- Uzlové útvary:
- Velká jednoduchá objemová formace

• Poškození jater:
o Nejlepší detekce pomocí FDG-PET / CT:
- Difúzní nebo fokální zvýšení vychytávání FDG ± přítomnost jednotlivých nebo diseminovaných uzlů

• Poškození kostní dřeně:
o Úloha biopsie kostní dřeně ve světle FDG-PET / CT:
- U Hozhkinova lymfomu (HL) není předepsáno
- Indikováno pro DCCL, pokud jsou výsledky PET negativní a histologické nálezy jsou sporné; má velký význam pro taktiku správy pacientů
- Je charakterizována nízkou citlivostí při detekci lézí kostní dřeně v případě folikulárního lymfomu, lymfomu z plášťových buněk a nejpomaleji rostoucích lymfomů; biopsie se obvykle vyžaduje pro účely inscenace
- Difúzní zvýšení hladiny vychytávání FDG v nepřítomnosti ložisek: reaktivní hyperplázie (bez léze lymfomu)

• Jsou-li výsledky histologického vyšetření sporné nebo existuje podezření na maligní transformaci, mělo by být provedeno posouzení pomocí PET, aby bylo možné pod dohledem této metody provést biopsii.

f) Vyhodnocení mediastinálního lymfomu během léčby a na konci léčby:

1. Hodnocení lymfomů, které intenzivně akumulují FDG, se provádí v pětibodové stupnici s FDG-PET / CT a lymfomy, které neabsorbují FDG - s CT:

• Pětibodová stupnice pro FDG-PET / CT:
o 1: žádné vychytávání FDG
o 2: absorpce tumoru nepřesahuje mediastinální absorpci (tumor jater (střední))
o 5: nádor> játra (signifikantní) nebo detekce nových lézí
o X: nová ložiska zvýšené akumulace FDG, s největší pravděpodobností nesouvisející s lymfomem
o Součet bodů rovný 1 nebo 2: úplná metabolická odpověď
o Součet bodů rovný 3: při průběžném hodnocení, s vysokým stupněm pravděpodobnosti, označuje úplnou metabolickou odpověď, při konečném hodnocení to znamená příznivou prognózu:
- Ve studiích, ve kterých je FDG-PET / CT kritériem pro substituční terapii, je skóre 3 obvykle považováno za nedostatečnou odpověď na léčbu, čímž se zabrání nedostatečné terapii
o Skóre rovné 4 nebo 5:
- pokles ve vztahu ke stavu před zahájením léčby:
Částečná metabolická odpověď na léčbu v průběžném hodnocení pomocí FDG-PET / CT
Reziduální metabolicky aktivní nádor se stanoví po léčbě
- zvýšení hladiny vychytávání FDG ve srovnání se stavem před léčbou, mírné snížení hladiny vychytávání FDG nebo výskyt nových ložisek

• Průběžné hodnocení pomocí FDG-PET / CT za účelem zjištění pozitivní reakce v časných stádiích léčby (hlavně pro výzkumné účely):
o Spolehlivý prognostický faktor pro Hodgkinův lymfom (HL) a agresivní formu non-Hohkinova lymfomu (NHL)
o Překonává mezinárodní prediktivní bodovací systém a mezinárodní predikční index
o V současné době neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že substituce léčby založená na prozatímním posouzení FDG-PET / CT vede ke zlepšenému výsledku
o Substituce terapie na základě výsledků průběžného hodnocení FDG-PET / CT se doporučuje pouze v případě jasného progresi onemocnění

• Kritéria účinnosti léčby na konci hodnocení pomocí FDG-PET / CT (u všech pacientů):
o Kompletní odpověď: žádná zvýšená akumulace FDG, i když není dynamika velikosti patologické formace
o Reziduální metabolicky aktivní nádor: snížená hladina vychytávání FDG ve srovnání se stavem před léčbou, avšak> hladina vychytávání FDG v játrech; biopsie by měla být provedena za účelem stanovení možnosti konzervativní terapie (zejména v případě HL a DCCL)
o Progrese onemocnění: zvýšení hladiny vychytávání FDG ve srovnání se stavem před léčbou, mírné snížení hladiny vychytávání FDG nebo výskyt nových ložisek

• Kritéria účinnosti léčby na konci hodnocení pomocí CT (u některých pacientů):
o Částečná odpověď: pokles o více než 50% v celkové velikosti šesti nejvýznamnějších lymfatických uzlin nebo extra-lymfatických ohnisek
o Průběh choroby: 50% zvětšení velikosti podél krátké osy jedné lymfatické uzliny

• FDG-PET / CT se doporučuje pro folikulární lymfom s velkou hmotou nádoru po chemoterapii rituximabem

• Při zánětu souvisejícím s léčbou lze identifikovat oblasti nespecifického zvýšení vychytávání FDG:
o Při průběžném hodnocení by měla být studie provedena co nejdříve po chemoterapii
o Nejméně tři týdny, s výhodou 6-8 týdnů o Dva týdny po léčbě faktorem stimulujícím kolonie granulocytů
o Tři měsíce po radiační terapii

2. Zvláštní příležitosti:
• Pokud se konglomerát lymfatických uzlin rozpadne na několik samostatných lymfatických uzlin, přidá se plocha každého lymfatického uzlu, aby se odhadla velikost dezintegrované hmoty
• Pokud se jednotlivé lymfatické uzliny sloučí do jednoho konglomerátu, porovná se plocha konglomerátu se součtem oblastí každé lymfatické uzliny; zvýšení> 50% svědčí o progresi onemocnění

3. Dynamické pozorování v běžné praxi:
• Neuplatňuje se (zejména pro HL a DCCL)
• Provádí se pouze pro klinické indikace
• Provádění následných opatření lze považovat za racionální při studiu reziduálních pomalu rostoucích lymfomů

g) Úloha CT se zvýšeným kontrastem u mediastinálního lymfomu. Kontrastní CT může odhalit změny, které u nativní CT nelze detekovat:
• Zřídka ovlivňuje taktiku léčby
• Vyznačuje se vyšší dávkou záření
• Optimálně se používá v kombinaci s FDG-PET

a) U mladé ženy s difuzním B-velkobuněčným lymfomem mediastina odhaluje CT se zvýšením kontrastu v předním mediastinu dominantní objemovou lézi heterogenní hustoty obsahující zóny nekrózy.
(b) U stejného pacienta s FDG-PET / CT ve struktuře nádoru jsou vizualizovány oblasti intenzivní absorpce FDG a oblasti bez akumulace FDG odpovídající oblastem nekrózy..
Vzdělávání vytlačuje sousední struktury. Měl by být zaznamenán malý pleurální výpotek. Difuzní velký B-buněčný mediastinální lymfom je nejčastější primární non-Hodgkinův mediastinální lymfom. (a) U stejného pacienta CT vyšetření se zvýšením kontrastu po dvou cyklech chemoterapie ukázalo významné snížení patologické měkké tkáně v předním mediastinu.
(b) U stejného pacienta je na konci léčby FDG-PET / CT vizualizována snížená hladina vychytávání FDG měkkými tkáněmi ve srovnání s mediastinem (2 body), což odpovídá úplné metabolické odpovědi, a to navzdory přítomnosti zbytkové tvorby měkkých tkání mediastinu..
Radiační terapie po remisi po chemoterapii zlepšuje přežití bez onemocnění. (a) Kontrastem zesílené CT (vlevo) a FDG-PET / CT (vpravo) po ukončení terapie se stanoví Hodonkinova lymfomová nodulární skleróza. Úroveň absorpce FDG nepřekračuje úroveň absorpce pomocí mediastinu (2 body), což odpovídá úplné metabolické odpovědi, a to i přes absenci změn ve velikosti nádoru..
(b) Pacient s nodulární sklerózou s Hodgkinovým lymfomem. S FDG-PET / CT hrudníku (vlevo) a břišního a retroperitoneálního prostoru (vpravo) na konci léčby je vizualizováno intenzivní vychytávání FDG pravým paratracheálním a pravým lícním lymfatickým uzlem (5 bodů), což odpovídá progresi onemocnění.

h) Reference:
1. Castillo JJ a kol.: Biologie a léčba plazmablastického lymfomu. Krev. 125 (15): 2323-30, 2015
2. Xie Y et al: Histologická klasifikace difuzních velkých B lymfocytů. Seminář Hematol. 52 (2): 57-66, 2015
3. Barrington SF et al: Úloha zobrazování při stanovení stadia a hodnocení lymfomu: konsenzus pracovní skupiny pro mezinárodní konferenci o zobrazování maligních lymfomů. J Clin Oncol. 32 (27/3048-58, 2014)
4. Cheson BD et al: Doporučení pro počáteční hodnocení, stanovení stadia a hodnocení odpovědi Hodgkinova a non-Hodgkinova lymfomu: klasifikace Lugano. J Clin Oncol. 32 (27) 3059-68, 2014
5. Dabrowska-lwanicka A et al: Primární mediastinální velký B-buněčný lymfom. Curr Hematol Malig Rep. 9 (3) 273-83, 2014

Střih: Iskander Milevski. Datum vydání: 4.2.2019

Mediastinální lymfom

Mediastinální lymfom je maligní nádor, který se vyvíjí z mediastinálních lymfatických uzlin. Ve většině případů se mediastinální lymfom projevuje příznaky stlačení orgánů hrudní dutiny: kašel, potíže s dýcháním a polykáním, bolest na hrudi; svědění, noční pocení jsou často zaznamenány. Mediastinální lymfom je detekován rentgenem a CT, diagnóza je potvrzena po mediastinoskopii, histologickém a imunomorfologickém vyšetření fragmentu nádoru. Standardní léčebné režimy pro lymfomy zahrnují ozařování a chemoterapii; v některých případech je možné chirurgické odstranění mediastinálního nádoru.

Mediastinální lymfom

Termín "lymfom mediastina" se vztahuje k nehodgkinským (retikulosarkom, lymfosarkom) a Hodgkinovým (lymfohgranulomatózám) lymfomům, primárně ovlivňujícím lymfatické uzliny mediastinu. Ze všech nádorů mediastinu tvoří lymfomy malou skupinu, avšak frekvence mediastinálních lézí v lymfohgranulomatóze je až 90% a v nehodgkinských lymfomech až 50%. Mediastinální lymfomy se vyskytují převážně u mladých lidí a lidí středního věku (20–45 let). Ve většině případů jsou lymfomy lokalizovány v předním horním patře mediastina. Prodloužená indolentní (s lymfogranulomatózou) nebo rychlá agresivní (s lymfosarkomem) samozřejmě komplikuje včasnou detekci maligních lymfomů. Řešení tohoto problému vyžaduje integraci úsilí odborníků v oblasti onkologie a hrudní chirurgie..

Příčiny mediastinálního lymfomu

Ve většině případů zůstává bezprostřední příčina mediastinálního lymfomu u konkrétního pacienta nejasná. Hematologie však zná faktory, které zvyšují pravděpodobnost lymfoidní neoplasie v obecné populaci. Mezi vysoce rizikové skupiny patří pacienti, kteří se zotavili z infekční mononukleózy, virové hepatitidy C, infikovaných HIV; trpící autoimunitní patologií (SLE, revmatoidní artritida atd.), stejně jako ti, jejichž nejbližší příbuzní trpěli hemoblastózou. Některé genetické patologie charakterizované primární imunodeficiencí jsou spojeny s vývojem lymfoproliferačních onemocnění - jedná se o Wiskott-Aldrich, Louis-Bar (ataxia - telangiectasia) syndromy, Duncan atd..

Je třeba poznamenat, že pravděpodobnost lymfomů s různou lokalizací je vyšší u pacientů podstupujících chemoterapii nebo radiační léčbu jiných druhů rakoviny a také u lidí, kteří po transplantaci orgánů dostávají imunosupresivní terapii. Mezi nepříznivé exogenní faktory je upřednostňována průmyslová nebezpečí, environmentální problémy, nadměrná izolace a zvýšená spotřeba živočišných bílkovin. Vliv konzumace alkoholu a tabáku na vývoj lymfomů nebyl jednoznačně potvrzen.

Mediastinální lymfomy mohou být primárního (původně se vyvíjejícího v mediastinálním prostoru) nebo sekundárního původu (jedná se o metastatické neoplazmy nebo projevy generalizované formy lymfogranulomatózy)..

Příznaky mediastinálního lymfomu

Lymfogranulomatóza mediastina v počátečních stádiích má minimální příznaky. Jedinou známkou onemocnění je často nárůst mediastinálních uzlů, detekovaný rentgenem hrudníku. Počáteční klinické projevy obvykle zahrnují malátnost, zvýšenou únavu, nespavost, sníženou chuť k jídlu a hubnutí. Vyznačuje se periodickým zvyšováním tělesné teploty, suchým kašlem, pocením v noci, svědivou pokožkou. V pozdějších fázích Hodgkinova lymfomu mediastina se vyvíjí kompresní syndrom způsobený komprimací struktur mediastina. Klinickým projevem tohoto syndromu může být dušnost, tachykardie, zhoršené polykání, chrapot, otoky krku a obličeje (syndrom superior vena cava). Při vyšetření je často určeno zvětšení krčních a axilárních lymfatických uzlin, vyboulení hrudníku, expanze safénových žil na hrudi.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy mediastina jsou častěji zastoupeny retikulosarkomem, nodulárním nebo difúzním lymfosarkomem. Vyznačují se rychlým infiltračním růstem a časnými metastázami do plic, kostní dřeně, sleziny, jater a kůže. U lymfosarkomu mediastina převládají příznaky kompresního mediastinálního syndromu - obtížné dýchání, dusivý kašel, dysfonie, cyanóza, komprese SVC. Přibližně u 10% pacientů s mediastinálním lymfomem se vyvine exsudativní pohrudnice nebo chylotorax, způsobený obstrukcí žilní nebo lymfatické drenáže nebo invazí nádoru do pohrudnice. V pokročilých stádiích může nádor napadnout perikard, aortu, bránici, hrudní stěnu.

Diagnóza mediastinálního lymfomu

Mediastinální lymfomy nejsou vždy diagnostikovány rentgenem. Počítačová tomografie, podrobněji než obyčejná radiografie, umožňuje zvážit konglomerát nádoru, zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin, zapojení paratracheálních, tracheobronchiálních a hilarních lymfatických uzlin. Diagnostický význam zobrazování magnetickou rezonancí při ověřování mediastinálních lymfomů není uznáván všemi autory.

Kromě těchto studií se používá ultrazvuk mediastina, který umožňuje posoudit stav intrathorakálních lymfatických uzlin, které jsou pro rentgenové zobrazování nepřístupné. Ještě citlivější metodou je lymfoscintigrafie s citronanem gallitým. Pro detekci komprese průdušnice a průdušek se provádí bronchoskopie.

Protože taktika léčby mediastinálního lymfomu je určena histologickým a imunohistochemickým typem nádoru, biopsie je povinným stadiem diagnostiky. Se zvýšením lymfatických uzlin pro palpaci se provádí excisní, punkční nebo předepsaná biopsie. V ostatních případech je chirurgická biopsie prováděna pomocí mediastinoskopie, parasternální mediastinotomie, diagnostické torakoskopie.

Je třeba rozlišovat mediastinální lymfom od ostatních mediastinálních nádorů, mediastinálních cyst, sarkoidózy, tuberkulózy LHL, echinokokózy, lymfadenitidy různých etiologií, metastáz karcinomu plic, mediastinitidy atd..

Léčba a prognóza mediastinálního lymfomu

Výběr léčebného protokolu pro mediastinální lymfom závisí hlavně na typu a rozsahu nádoru. U místní lymfohgranulomatózy je indikována lokální radiační terapie. Někdy, s izolovanou lézí mediastinálních lymfatických uzlin, se uchylují k chirurgickému odstranění následovanému radiační léčbou. Algoritmus pro léčbu běžných stádií lymfogranulomatózy zahrnuje kombinovanou chemoradiační terapii nebo polychemoterapii.

Lymfosarkomy mediastinu také dobře reagují na léčbu konzervativními metodami - ozařováním a chemoterapií. Mnoho onkologů a hrudních chirurgů v posledních letech argumentovalo za odůvodnění chirurgického odstranění mediastinálního lymfomu. V operativních případech lze operaci provést již v diagnostické fázi (tzv. Totální biopsie), většina chirurgů však uznává vhodnost provedení po předběžné protinádorové terapii (odstranění zbytkového nádoru)..

Úspěšnost léčby a přežití pacientů s mediastinálním lymfomem do značné míry závisí na imunomorfologické diagnóze. Pětiletý práh přežití bez výskytu lokálních forem Hodgkinova lymfomu překoná 90% pacientů; ve stadiu IV lymfogranulomatózy, dokonce i po polychemoterapii, toto číslo není více než 45%. Lymfosarkomy mají mnohem horší prognózu v důsledku rychlé zobecnění procesu a časté recidivy..

Lymfom

Obecná informace

Dnes zjistíme, co je lymfom. Toto je obecný název pro nádory pocházející z lymfoidní tkáně. Při tomto onemocnění je postižen lymfatický systém těla, který zahrnuje lymfatické uzliny spojené lymfatickými cévami, kostní dření, mandle, brzlík, střevní lymfatické plaky a slezinu.

Co je to nemoc a co se s ní děje? Tento proces začíná v buňkách lymfatického systému (T a B lymfocyty), a to kvůli narušení procesu jejich vývoje. Změněné prekurzory lymfocytů se začnou aktivně dělit a v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech se vyskytují „nádorové“ lymfocyty, které vytvářejí lymfomy. Termín „lymfom“ spojuje mnoho nemocí, které se liší projevy a klinickým průběhem..

Existují dva typy: Hodgkinův lymfom (ICD-10 kód C81) a non-Hodgkinův lymfom (NHL). První je mnohem méně běžný, zejména u mladých lidí a je charakterizován poškozením mízních uzlin. Jeho charakteristickým rysem je detekce specifických Sternbergových buněk v lymfatických uzlinách. Prognóza tohoto onemocnění je příznivá..

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (ICD-10 kód C82-C85) jsou velkou skupinou nemocí, jejichž klasifikace je založena na povaze rakovinových buněk. Tato onemocnění se vyznačují řadou lokalizací nádorů, a tedy průběhem a prognózou. Tento typ lymfomu se vyvíjí v jakýchkoli orgánech, kde je lymfatická tkáň. Jejich riziko se zvyšuje s věkem a děti a dospívající onemocní mnohem méně často. Hodgkinův lymfom a non-Hodgkinovy ​​lymfomy metastázují, šíří se mimo ohnisko a znovu ovlivňují různé orgány.

Otázka je často kladena: je rakovina lymfomu nebo ne? Ano, je to maligní lymfoproliferativní onemocnění, to je rakovina. Výše uvedená onemocnění jsou sjednocena termínem „maligní lymfom“, který také zahrnuje lymfocytární leukémii, lymfocyty, paraproteinemickou hemoblastózu (onemocnění těžkého řetězce, mnohočetný myelom a Waldenstromova makroglobulinemie). Nicméně non-Hodgkinovy ​​lymfomy mohou být agresivní a mít nepříznivou prognózu života, nebo naopak mohou být relativně benigní a pomalu se vyvíjet, proto je prognóza příznivější..

Podle prognostického principu je NHL konvenčně rozdělena do dvou skupin: benigní (indolentní) nádor a agresivní (maligní). Morfologicky jsou indolentní lymfomy nejčastěji zralými a malobuněčnými lymfomy a agresivními jsou lymfomy vysokých a velkých buněk. U dětí a dospívajících jsou všechny NHL vysoce maligní. Benigní mají dobrou prognózu, protože pacienti mají přežití více než 10 let. K léčbě benigního NHL v časných (I a II) stádiích se používá pouze radioterapie, ale obvykle na léčbu v konečných stádiích nereagují. Agresivní typ nádoru má rychlejší průběh, ale pacienti jsou léčeni vysokými dávkami chemoterapeutických režimů.

Hlavní body, které určují průběh nemoci, jsou stupeň diferenciace buněk, které tvoří nádor, a povaha růstu samotného nádoru v orgánu nebo v lymfatické uzlině. Na základě toho se prognóza liší od příznivé (střední délka života 15-20 let) do nepříznivých (méně než 1 rok v případě absence léčby).

Patogeneze

Autoimunitní proces nebo přítomnost infekčního agens způsobuje aktivaci T a B buněk, což je vede k intenzivnímu a opakovanému dělení. V důsledku takového nekontrolovaného dělení dochází k rozpadům DNA (dochází k abnormálnímu klonu). Postupem času nahrazuje normální buněčnou populaci a vyvíjí se lymfom.

  • Hodgkinsky (Lymphogranulomatosis).
  • Non-Hodgkinovy ​​lymfomy. To zahrnuje lymfoproliferativní onemocnění různých lokalizací a morfologií.

Lokalizací se non-Hodgkinův lymfom dělí na:

  • Nodální nádory se zapojením do lymfatických uzlin.
  • Extranodální nádory. V posledních letech se u pacientů infikovaných HIV zvýšil počet nádorů s poškozením gastrointestinálního traktu, centrálního nervového systému, kůže, sleziny a generalizovaných forem..

Podle struktury jsou nádory:

Tempo růstu:

  • Indolentní nádory s pomalým a příznivým průběhem s očekávanou délkou života až 10 let i bez léčby.
  • Agresivní s mírou přežití méně než 2 roky.
  • Vysoce agresivní s rychlým rozšířením metastáz a rychlým rozvojem.

Klasifikace podle přítomnosti buněk, z nichž se proces vyvíjí:

Budeme stručně zvážit jednotlivé formy a pomůžeme pochopit, co je lymfom - fotografie, které budou uvedeny níže.

Difuzní non-Hodgkinův lymfom

Pokud existuje morfologický závěr „difuzní lymfom“, znamená to difúzní růst nádoru, který mění normální strukturu lymfatické uzliny nebo tkáně. V lymfatických uzlinách infiltruje zcela nebo částečně normální tkáň, její výživa je narušena a často měkké tkáně umístěné poblíž jsou infiltrovány nádorem.

Primární diagnóza je stanovena zkoumáním bioptického materiálu.

Fotografie non-Hodgkinova lymfomu

Folikulární lymfom

Abychom pochopili, jak probíhá proces tvorby nádoru, musíte se seznámit se strukturou lymfopoézních orgánů, ve kterých se tvoří lymfocyty z prekurzorů. Lymfopoéza se vyskytuje v lymfoidní tkáni nalezené v brzlíku, slezině, lymfatických uzlinách, mandlích a ve střevních lymfatických folikulech.

Brzlík je ústředním orgánem lymfopoézy. V něm dochází k množení a diferenciaci T-lymfocytů. V žláze je izolována kortikální látka umístěná v periferii, která je naplněna T-lymfocyty a jejich prekurzory, lymfoblasty a středová mřížka, umístěná ve středu, obsahuje zralé lymfocyty. T-lymfocyty jsou přenášeny krevním oběhem do periferních orgánů imunogeneze (slezina, lymfatické uzliny, slepý střev, mandle, folikuly gastrointestinálního traktu a dýchací systém) a tam se osídlují T-dependentní zóny, kde se mění v podtřídy (zabijáci, pomocníci, supresory).

V lymfatické uzlině se rozlišuje kortikální látka a paracortická zóna. Kůra se skládá ze zaoblených lymfoidních folikulů (shluky lymfoidních buněk, makrofágy a B-lymfocyty). Lymfoidní folikul má centrální zónu - centrum reprodukce a zónu periferního pláště.

Ve středu reprodukce se B-lymfocyty množí a v plášti jsou B-lymfocyty paměti. Parakortikální zóna obsahuje T-lymfocyty, které migrovaly z brzlíku (to je T-zóna) a v této zóně se diferencují (T-ničitelé, T-paměťové buňky, T-pomocníci).

Lymfoidní folikuly sleziny se nacházejí pouze v bílé dřeňce orgánu. Co se týče struktury, folikuly se liší od folikulů lymfatických uzlin, protože obsahují T-zóny a B-zóny a jediný folikul má reprodukční centrum, plášť, okrajovou a periarteriální zónu. První dvě zóny jsou B-zóna sleziny: ve středu reprodukce se B-lymfocyty dělí a nacházejí se v různých stádiích vývoje. K akumulaci paměťových B-lymfocytů dochází v zóně pláště. V periarteriální zóně jsou T-lymfocyty a v mezní zóně interagují T- a B-lymfocyty.

V patologickém procesu se ve všech oblastech lymfatické uzliny nacházejí modifikované nádorové folikuly. Folikuly mají stejný tvar a stejnou velikost, ale jsou umístěny velmi těsně a navzájem se deformují. Výrazná T zóna je vždy rozlišována mezi folikuly, které obsahují malé lymfocyty a venuly. Většina benigních lymfomů se vyznačuje růstem folikulů. Asi 90% všech folikulárních lymfomů je způsobeno genetickou abnormalitou.

Folikulární lymfomy jsou diagnostikovány ve věku 60 let a rostou pomalu. V průběhu času se však folikulární lymfom může vyvinout v difuzní lymfom, který rychle roste. Ve stadiích I-II radiační terapie folikulárních nádorů dosáhlo 95% pacientů kontrolu nad tímto onemocněním.

Izolace variant lymfomů v souladu s morfologií je zcela opodstatněná, protože nádor může pocházet z B a T buněk, z buněk pláště a okrajové zóny folikulu a prognóza onemocnění závisí na tom. Kromě toho samotné lymfocyty, z nichž nádor pochází, mohou být malé a velké, což má také prognostickou hodnotu. Například velkobuněčný lymfom, který se skládá z velkých lymfoidních buněk, se vyznačuje vysokou proliferativní aktivitou, a proto je pro prognózu onemocnění nepříznivé významné zvýšení počtu velkých buněk v nádoru. Klasifikace to bere v úvahu a přítomností lymfoidních buněk, z nichž nádor pochází, se rozlišují lymfomy B a T-buněk. Většina nádorů jsou B-buňky. Skupina B-buněk zahrnuje:

  • Difuzní velký B-buněčný lymfom tvoří jednu třetinu NHL. Jak název napovídá, v nádoru převládá difúzní růst a velké lymfoidní B buňky. Tento typ lymfomu se vyskytuje po 60 letech a je charakterizován rychlým růstem, progresí a vysokým stupněm malignity. Avšak 50% pacientů je zcela vyléčeno, protože nádory jsou citlivé na terapii. Difuzní velkobuněčný nádor buď vznikne zpočátku, nebo se do něj transformují indolentní nádory zralých buněk (například folikulární nebo MALT forma). Tento typ nádoru má různé extranodulové lokalizace. Ovlivněn je centrální nervový systém, kůže, kosti, měkké tkáně, varlata, slezina, slinné žlázy, brzlík, plíce, ledviny, ženské orgány, prsten Pirogov-Waldeyer. Například je často pozorován nádor brzlíku, který se projevuje přítomností velké nádorové hmoty v předním mediastinu, protože rychle postupuje a šíří se, vytlačuje okolní orgány a tkáně.
  • Lymfoproliferativní nádor centrálního nervového systému. Mícha nebo mozek se účastní patologického procesu. Má špatnou prognózu, míra přežití během 5 let není vyšší než 30%.
  • Malý buněčný lymfocytární lymfom. Vzácná varianta onemocnění pomalu postupuje, ale přesto na léčbu nereaguje dobře.
  • Folikulární lymfom. Snad nejběžnější typ nádoru, protože se vyskytuje u každého pátého pacienta s NHL. Je charakteristický indolentní (benigní) průběh, takže pětileté přežití může být 70%.
  • Lymfom plášťových buněk. Také forma B-buněk, ale nepříznivá prognóza.
  • Non-Hodgkinský B-buněčný lymfom pocházející z buněk v okrajové zóně. Mohou to být uzlové nádory, které se vyvíjejí z buněk mezní zóny lymfatických uzlin a extranodální, které se vyvíjejí ve štítné žláze, slezině, žaludku a mléčné žláze. Tento druh je charakterizován pomalým ošetřením a dobrým přežitím, pokud je ošetření prováděno včas..
  • B lymfocytární lymfom mediastinální. Vzniká v mediastinu a pochází z B-lymfocytů brzlíku. Je to vzácná forma, častější u mladých žen. Při včasném ošetření je regenerace dosažena v 50% případů..
  • Waldenstromova makroglobulinémie (druhé jméno je lymfoplasmacytický lymfom). Toto je nejvzácnější forma NHL, která se vyznačuje zvýšenou tvorbou IgM. Pacienti trpí vysokou viskozitou krve a mají vysoké riziko krevních sraženin. Průběh nemoci je jiný.
  • Leukémie chlupatých buněk. Vzácný typ lymfomu, který se vyskytuje u starších lidí. Má pomalý průběh.
  • Folikulární, který byl popsán výše.
  • Burkittův lymfom. Také B-buněčný nádor běžný u dětí a mladých mužů. Liší se v rychlém růstu a agresivitě, ale včasná léčba vyléčí 50% pacientů.
  • Vážné dutiny.
  • Extranodální mezní zóna spojená se sliznicemi (MALT lymfom).
  • Intravaskulární velké B buňky.

T-buněčný lymfom je reprezentován:

  • T-lymfoblastický nádor (nebo leukémie progenitorových buněk). Těžké a vzácné onemocnění, které se vyskytuje u mladých lidí se špatnou prognózou. Pokud je počet blastových buněk menší než 25%, je onemocnění považováno za lymfom, pokud je jejich počet vyšší než 25%, jedná se o leukémii.
  • Periferní lymfomy T-buněk, které zahrnují kůži, podkožní tkáň a střeva se symptomy enteropatie (enteropatie typu T-buněk).
  • Hepatolienal.
  • Anaplastický velkobuněčný lymfom lymfatických uzlin.

T-buněčný lymfom kůže. Fotografie houbové mykózy

Průběh téměř všech NHL T-buněk je rychlý, resp. Výsledek je nepříznivý - pětiletá míra přežití není více než 25–35%. Léčba využívá chemoterapii CHOP, která bude popsána níže..

Lymfom plášťových buněk je podtyp NHL patřícího do skupiny nádorů B-buněk. Pochází ze změněných B-lymfocytů plášťové zóny. V klasických případech jsou změněné buňky malé nebo střední velikosti, připomínají malé lymfocyty a kontury jádra jsou vždy nepravidelné.

Velké buňky jsou neobvyklé u plášťového lymfomu. Důležitým aspektem v lymfomogenezi jsou genetické mutace v genech, které ovlivňují rychlost buněčného dělení. U těchto nádorů je detekována specifická chromozomální translokace. Příbuzní pacientů mají zvýšené riziko různých lymfoidních nádorů..

Nádory zón pláště jsou hodnoceny jako agresivní a jsou považovány za variantu se špatnou prognózou. Toto je obvykle 3-4 roky po standardní léčbě a 5-7 let u pacientů, kteří dostávali agresivnější terapii. Tento poddruh je 3-10% a vyskytuje se u starších mužů.

Latentní fáze před nástupem transformace nádoru B-lymfocytů a nástup příznaků může být dlouhá. Ve většině případů je nádor plášťových buněk detekován pozdě (ve stadiích III - IV), kdy již dochází k poškození kostní dřeně a membrán mozku, kromě generalizované lymfadenopatie a lézí gastrointestinálního traktu (lymfatické polypy se objevují v celém zažívacím traktu). Rovněž dochází k poškození plic, měkkých tkání, hlavy a krku, očních tkání, genitourinárního systému.

Burkittův lymfom

Jedná se o vysoce agresivní lymfom, který pochází ze zralých B lymfocytů. Vyskytuje se u dětí (u nich je to 30-50% všech druhů) a infikovaných virem HIV. Extranodální (extranodální) lokalizace nádoru je pro LB typičtější. Nejčastěji jsou postiženy orgány břišní dutiny: tenké střevo (častěji jeho koncová část), mezentérie, stejně jako žaludek, tlusté střevo, pobřišnice, játra, slezina. Poškození kostní dřeně a centrálního nervového systému se vyskytuje se stejnou frekvencí a je ve 20-35% případů. Typické je také zapojení ledvin, vaječníků, varlat..

Toto onemocnění se vyskytuje v několika variantách. Endemická varianta se nachází u černých dětí v Africe a migrantů z Afriky. V klinickém obraze této varianty ovlivňuje Burkittův nádor obličejový skelet (čelisti, oběžné dráhy), jakož i ledviny, varlata, slinné a mléčné žlázy a centrální nervový systém..

Fotografie Burkittova lymfomu

Ojedinělá varianta se vyskytuje mimo endemickou zónu a nádor má stejnou lokalizaci.

Varianta spojená s imunodeficiencí nastává na pozadí stavů imunodeficience. Například po transplantaci orgánů a pacientů s AIDS. Je běžnější u lidí infikovaných virem HIV a vyvíjí se v raných stádiích základní choroby. Častěji jsou lidé nemocní. Projevuje se zvýšením lymfatických uzlin, sleziny a poškozením kostní dřeně (leukemizace). Ten způsobuje nedostatečnost hematopoézy kostní dřeně - vyvíjejí se těžké cytopenie (pokles všech krevních obrazů).

Léčba nádoru Brackett v Izraeli provádí mnoho klinik. Zahrnuje chirurgický zákrok k odstranění nádoru (je-li to možné a dostupné), kombinace chemoterapie, radioterapie a imunoterapie. Jednou z nadějných oblastí je biologická terapie - použití monoklonálních protilátek, které působí na patologicky změněné B-lymfocyty, což přispívá k regresi onemocnění. Prognóza léčby závisí na stadiu procesu v době léčby, věku pacienta a lokalizaci primárního zaměření.

Mozkový lymfom

Primární lymfomy CNS představují pouze 1–2% celkového NHL. Nacházejí se u starších lidí ve věku 60-70 let a jejich prevalence se s věkem zvyšuje. U mladých lidí se mozkový lymfom vyskytuje pouze při stavech imunodeficience: imunitní onemocnění, syndromy primární imunodeficience, infekce HIV, po transplantaci orgánů, během supresivní terapie (metotrexát). Nádory jsou často spojeny s virem Epstein-Barr.

Příznaky poškození CNS se vyvíjejí postupně a liší se v závislosti na umístění nádoru. Porážka čelních laloků se vyskytuje nejčastěji a projevuje se úzkostí a změnami osobnosti. U pacientů se vyvíjí bolesti hlavy v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku. S porážkou hlubokých struktur mozku se objevují epileptické záchvaty. U všech pacientů s imunodeficiencí má mozková léze multifokální charakter a nádor roste do meningů.

Prognóza onemocnění je špatná, protože ani odstranění nádoru nezvyšuje přežití. Důvodem je mnoho faktorů: mnohočetné léze, infiltrační růst, hluboké umístění. Léčba používá standardní chemoterapeutické režimy (CHOP), které jsou kombinovány s radiační terapií, ale to nevede ke zvýšení přežití. Jedna radiační terapie poskytuje míru přežití 1-1,5 roku.

Výsledky léčby se mírně zlepšily po použití cytostatik, které pronikají hematoencefalickou bariérou - intravenózní infúze vysokých dávek methotrexátu, které udržují požadovanou koncentraci účinné látky v mozku déle než jeden den. Kromě toho je methotrexát injikován endolumbálně do mozkomíšního moku punkcí na úrovni 4-5 bederních obratlů. To umožňuje získat vysokou koncentraci účinné látky v mozkomíšním moku a zlepšit výsledky léčby. Kromě methotrexátu se používají vincristin, prokarbazin a cyklofosfamid. Primární poranění míchy je velmi vzácné a má špatnou prognózu. Klinicky se léze projevují slabostí svalů, smyslovými a pohybovými poruchami.

Kožní lymfom

Neoplastická onemocnění této lokalizace jsou spojena s proliferací změněného klonu lymfocytů v kůži. Nádory lymfatické tkáně kůže zůstávají dlouho nerozpoznávány a pacienti jsou dlouhodobě léčeni dermatology s dalšími diagnózami. Důvodem je skutečnost, že novotvary lymfoidní tkáně napodobují řadu chronických zánětlivých dermatóz (ekzém, parapsoriáza, kopřivka, alergická dermatitida). A pouze důkladné vyšetření (patomorfologické a imunohistochemické vyšetření vzorků biopsie) umožňuje stanovit lymfomy T a NK buněk (převažují a představují 90%) a B lymfocyty (o něco více než 9% případů). Průměrný věk pacientů, kteří mají první příznaky nemoci, je 54–65 let.

Téměř čtvrtina pacientů má anamnézu nadměrného slunečního záření (spálení od slunce) a kontakt se škodlivými průmyslovými faktory. Jsou to chemikálie, zvýšená prašnost, nepříznivé mikroklima, kontakt s palivy a mazivy. Také je odhalena přítomnost onkologické patologie u příbuzných - onkologická onemocnění vnitřních orgánů. Kožní lymfomy mohou být T-buňky a B-buňky, ale ty první převládají.

Potřeba izolovat lymfomy podle tohoto principu je způsobena nejen zvláštností klinických projevů, ale také významným rozdílem v prognóze. Zaprvé, lymfomy T-buněk jsou závažnější a mají špatnou prognózu. Pokud jde o projevy na klinice, u T-buněk jsou zaznamenány generalizované kožní léze a B-buňky se často projevují jako jednotlivé prvky. Pro stanovení diagnózy však nestačí pouze klinický projev - histologické vyšetření a imunohistologické vyšetření.

Plísňová mykóza je nejčastějším maligním nádorem lymfoidní tkáně kůže. Ve stadiích I - II - A zahrnuje léčba lokální glukokortikoidy, ultrafialové záření lézí a léčbu PUVA. V pozdějších stádiích (IIB-III) se léčba provádí v hematologických odděleních podle obecných protokolů. Pozdní fáze mají špatnou prognózu, navzdory pokračující léčbě v důsledku progrese.

Fotografie benigního lymfocytu

Je důležité vědět, že mezi patologií kůže jsou benigní nádory. Lymfocytom nebo pseudolymfom kůže je benigní nádor spojený s hyperplazií lymfoidní tkáně kůže. Podle histologie se kožní lymfocyt skládá z lymfocytů a histiocytů. Lymfocytom může spontánně ustupovat a znovu se objevit.

Ve většině případů je jeho vývoj usnadněn traumatem kůže (mikrotrauma, tetování, akupunktura, kousnutí hmyzem, silikonové implantáty, náušnice a piercing). Na pozadí infekce se často objevují lymfocyty - svrab, borelióza, leishmanióza, virus lidské imunodeficience.

Mediastinální lymfom

V mediastinu se nejčastěji nachází Hodgkinův lymfom, velké B-buňky a T-buňky. Vzhledem k tomu, že rentgenový snímek (v mediastinu nachází obrovský nádor) a klinika pro všechny formy je nespecifická (dušnost, bolest na hrudi, kašel, intoxikace), pouze histologická diagnóza vám umožní objasnit diagnózu a zvolit účinnou léčbu. Zdrojem nádoru jsou mediastinální lymfatické uzliny nebo brzlík. Nádor se šíří do sousedních orgánů (plíce, pleura, krevní cévy, sternum, perikard), pacienti mají výtok do pohrudnice a perikardu, což komplikuje průběh nemoci.

Lymfom sleziny

Odkazuje na pomalé formy nemoci. Je asymptomatický a je detekován náhodou během vyšetření a ultrazvuku. Díky zvětšení sleziny jsou sousední orgány (žaludek, střeva) stlačeny. Pacient si stěžuje na těžkost v levé hypochondrii, rychlou sytost během jídla. Jiné příznaky jsou nespecifické a jsou společné pro lymfoproliferativní onemocnění: úbytek hmotnosti, pocení, horečka večer a v noci.

Jedinou metodou pro stanovení diagnózy je odstranění sleziny a následné vyšetření (histologické a imunohistochemické). S pomalým a asymptomatickým průběhem, normální krevní obraz, pacient nepotřebuje léčbu. Když se objeví změny v krvi, potíže se slabostí, pocení, zvětšené lymfatické uzliny a slezina, provede se léčba rituximabem (lidské monoklonální protilátky - Mabthera, přípravky Acellbia). Objevily se případy transformace do agresivnější formy.

Nádory slinné žlázy

Pokud vezmeme v úvahu lymfoproliferativní nádory slinné žlázy, pak je v první řadě varianta difúzního velkého B-buněčného lymfomu a autoimunní chronický zánět u Sjogrenova syndromu zvyšuje riziko MALT lymfomu žlázy. Pokud jde o výskyt MALT lymfomu, bere první místo žaludek, poté kostní dřeň a orgány hlavy - slinné žlázy a oběžné dráhy. Sjogrenovu nemoc nelze považovat za benigní, protože existuje vysoké riziko lymfomu a úmrtnost je významně zvýšena v přítomnosti lymfoproliferativních onemocnění.

Sjogrenova choroba je považována za autoimunitní a lymfoproliferativní onemocnění, protože již v rané fázi (během prvních 4-5 let) se u 56% pacientů rozvine lymfom typu MALT. Příznakem podezření na lymfoproliferativní onemocnění je prodloužené rozšíření žlázy na stupeň II a lymfadenopatie nebo kombinace rozšířené žlázy se splenomegalií. Pro včasnou diagnostiku lymfoproliferačních onemocnění žláz se používá biopsie zvětšené žlázy. Citlivost na imunochemoterapii nádorů slinných žláz různého původu je vysoká a míra remise 84 až 100%.

Mezi reaktivní (vyskytují se na pozadí systémových onemocnění) mohou být nádorové léze slinné žlázy, které se někdy mohou proměnit v maligní lymfom, nazývány benigní lymfoepiteliální léze žlázy. Existuje difúzní lymfocytární infiltrace parenchymu žlázy s rozvojem atrofie žláz. K tomuto poškození dochází u autoimunitních onemocnění..

Druhou patologií benigní geneze je nekrotizující sialometaplasie. Toto onemocnění se často vyvíjí s dekompenzací kardiovaskulárního onemocnění nebo selháním ledvin u starších osob. S touto nemocí se ve slinných žlázách tvrdého a měkkého patra vyvíjí benigní zánětlivý proces..

Anamnéza traumatu na patře může mít za následek otoky nebo bolestivé vředy na patře. Na klinice se projevuje ve formě bezbolestného uzlu pod slizniční membránou patra malé velikosti (do 1 cm). Někdy mohou být uzliny symetricky umístěny v patrech, sliznice nad nimi je červená a není ulcerovaná. S těžkou sialometaplasií sliznice na uzlu ulceruje. Spontánně ustupuje během 1,5 až 2,5 měsíce, u některých se znovu vyvíjí. Přes typický obrázek je konečná diagnóza stanovena morfologickým vyšetřením.

Zvláštní formy lymfomů

Sladový lymfom (známý také jako maltoma nebo MALT lymfom) je nádor z lymfoidní tkáně sliznic. To znamená, že nedochází ke změnám v lymfatických uzlinách, jako v klasické verzi, ale ve sliznici. Tento typ lymfomu je detekován ve druhé polovině života a postihuje hlavně ženy. Sladový lymfom se může vyvíjet v jakémkoli orgánu, ale častěji jsou postiženy žaludek, štítná žláza a slinné žlázy. V těchto orgánech se mění lymfoidní tkáň po autoimunitním procesu nebo dlouhodobém chronickém zánětu.

Žaludeční lymfom je nejčastější variantou forem MALT a vyvíjí se po 60 letech. Předpokládá se, že provokujícím faktorem tohoto nádoru je infekce Helicobacter pylori. K aktivaci onkogenního procesu může dojít také u dlouhodobě trvající jiné infekce. Obvykle se nádor objeví v antrum žaludku, méně často je postiženo tělo. Žaludeční sliznice obvykle neobsahuje akumulaci lymfoidní tkáně. Přítomnost H. pylori v hlenu stimuluje klony B-lymfocytů, což vede k tvorbě lymfoidní tkáně. B-lymfocyty tkáně akumulují genetické změny - t translokace (11; 18). Nachází se pouze ve formách MALT a je spojen s agresivním průběhem nemoci. V případě translokace není remise nádoru po antibiotické léčbě H. pylori možná. Translokace je důležitým ukazatelem pro výběr správné léčby.

Klinický obraz závisí na stadiu. Na počátku - neexistují žádné příznaky nebo se vyskytují drobné dyspeptické poruchy a syndrom nevyjádřené bolesti, který se neliší od příznaků chronické gastritidy. Existuje pálení žáhy, říhání se vzduchem, bolest v epigastrii, nesouvisející s příjmem jídla. Charakteristické rysy jsou přetrvávající příznaky a exacerbace více než 3krát ročně. S dalším vývojem se objevují obtíže, charakteristické pro maligní lymfoproliferativní nádory (úbytek hmotnosti, snížená chuť k jídlu, horečka). Při krevním testu může dojít ke snížení hladiny hemoglobinu a počtu červených krvinek.

Z hlediska vyšetření se provádí fibrogastroskopie s biopsií, protože pouze fibrogastroduodenosskopie neodhalí charakteristické změny tohoto onemocnění. Proto se provádí více biopsií z podezřelých oblastí žaludku a konečná diagnóza je založena na morfologickém vyšetření..

V počátečním stádiu se v mukózní membráně nacházejí lymfoidní folikuly, které jsou obklopeny plášťovou zónou a plazmovými buňkami. V reaktivním stádiu jsou lymfoidní folikuly obklopeny malými lymfocyty, které pronikají sliznicí. Ve stadiu rozvinutého lymfomu jsou buňky podobné centrocytům umístěny kolem folikulů. Jak je uvedeno výše, s nízkou mírou malignity vede léčba anti-Helicobacter pylori k vymizení lymfoidní tkáně na sliznici - substrát zmizí, z něhož se později lymfom MALT vyvíjí. V ostatních případech je léčba předepsána podle protokolu.

Lymfom tenkého střeva má různé histologické varianty: MALT-forma, folikulární, difúzní velkobuněčná, periferní T-buňka, anaplastická velkobunka. Toto onemocnění se projevuje bolestmi břicha a agresivními T-buněčnými formami se může na začátku onemocnění objevit perforace střeva. Fenotyp T-buněk tedy patří k nepříznivým faktorům. Za nepříznivé faktory se rovněž považují pozdní stádia nemoci a celkový špatný stav pacienta. Lymfom tenkého střeva je léčen za účasti chirurgů, radiačních terapeutů a chemoterapeutů. U lokalizovaných forem se provádí resekce nádoru a radiační terapie. V pokročilých stádiích - chemoterapie.

Program chemoterapie v závislosti na variantě nádoru. U pacientů s nízkou malignitou lze použít monoterapii fludarabinem (lze použít fludarabin + cyklofosfamid). Pro agresivní se používá režim SNOR. Radiační terapie se používá, pokud je nádor zpočátku velký nebo pokud reziduální nádor zůstává po chemoterapii. Enteropatie související s T-buňkami je vzácné onemocnění, které způsobuje průjem a významnou ztrátu hmotnosti. V tenkém střevě se objevují rozsáhlé ulcerace a nekróza. Chirurgie a chemoterapie mají malý účinek. Prognóza je nepříznivá.

Jak vidíte, lymfom u dospělých může mít jinou strukturu a lokalizaci. Proto se příznaky lymfomu u dospělých a průběh nemoci také liší. Charakteristické příznaky (například zvětšení sleziny, lymfatických uzlin) mohou naznačovat přítomnost tohoto onemocnění lymfatického systému, ale pouze krevní test, histologické vyšetření vzorku biopsie, imunologické studie mohou přesně stanovit příslušnost k určitému typu nádoru a zvolit správnou léčbu.

Pokud vezmeme v úvahu rychlost růstu všech lymfomů, pak se berou v úvahu indolentní: B lymfocytární lymfocytární, folikulární (typ I-II), mykóza plísní, mezní zóna, angioimmunoblastická a anaplastická velká buňka. Tyto nádory mají příznivou prognózu. Mezi agresivní patří: folikulární (typ III), difúzní, velkobuněčný, Burkitt-like, B-velkobuněčný mediastinál. Mezi vysoce agresivní patří: lymfom plášťové zóny, T-buňka tenkého střeva, periferní T-buňka, Burkittův nádor.

Důvody

Spolehlivé důvody nejsou známy, ale existují faktory, které zvyšují riziko rozvoje onemocnění:

  • Infekční. Ve vývoji Burkittova lymfomu endemického pro Afriku je virus Epstein-Barr považován za důležitý. Ve 100% případů je zjištěno porušení 8. chromozomu. Ojedinělá varianta onemocnění je vzácná. Obecně je virová DNA nalezena ve 30% případů. Virus imunodeficience také zvyšuje riziko vzniku NHL. Stupeň rizika lymfoproliferativních onemocnění navíc závisí na době onemocnění AIDS a načasování antiretrovirové léčby. Lymfropický virus typu I je považován za příčinu T-buněčné leukémie / lymfomu a Helicobacter pilory je příčinou výskytu MALT lymfomů zažívacího traktu.
  • Environmentální faktory. Herbicidy, fungicidy a insekticidy používané v zemědělství mají negativní vliv na organismus. Při delším kontaktu s nimi se incidence zvyšuje 2-7krát.
  • Věk je pro NHL důležitým rizikovým faktorem. Většina případů NHL je diagnostikována u lidí nad 60 let.
  • Ionizující záření mírně zvyšuje riziko NHL.
  • Primární a sekundární imunodeficience (vyvíjí se při užívání imunosupresiv). Existuje souvislost mezi dysfunkcí imunitního systému a vývojem NHL v dědičných syndromech (Wiskott-Aldrich, Klinefelter, Chediak-Higashi). U čtvrtiny pacientů s dědičnou patologií imunitního systému se vyvinou zhoubné novotvary a u 50% z nich se vyvine NHL. Nejvýznamnější je imunosupresivní terapie předepsaná orgánovým transplantátům. V podmínkách imunodeficience se vyvíjejí agresivní difúzní velkobuněčné lymfomy a často je ovlivněn centrální nervový systém.
  • Předpokládá se, že při užívání steroidů, mustargenu, cyklofosfamidu se zvyšuje riziko NHL.
  • Zvyšuje riziko obezity NHL.

S kombinací několika faktorů se nádor vyvíjí častěji. Je možné, že používání kávy, Coca-Cola, jaterních jídel má negativní účinek, ale neexistují přesvědčivé údaje o důležitosti těchto potravin. Kouření a alkohol také nehrají významnou roli ve vývoji této choroby..

Příznaky lymfomu

Symptomy lymfomu jsou různé, ale prvními projevy onemocnění jsou zvětšené lymfatické uzliny na periferii. Zpočátku mírně mění velikost a zůstávají mobilní (nejsou pájeny na kůži a okolní tkáně). Jak lymfatické uzliny postupují, slučují se a vytvářejí konglomeráty (častěji s lymfogranulomatózou). Je důležité, aby s lymfomy nebyla zvětšená lymfatická uzlina doprovázena známkami zánětu (uzly jsou bezbolestné) a nevyskytují se žádné známky infekčního onemocnění (angíny, angíny, sinusitidy). Rovněž stojí za pozornost věnovat se uzlům, které se zvýšily v reakci na infekční faktor, ale po dlouhou dobu se nesnížily a naopak se zvyšovaly. Současně se u všech lymfomů rozlišují běžné příznaky nemoci (tzv. B-symptomy):

  • Teplota (horečka až 38 C).
  • Přívalové noční pocení.
  • Ztráta váhy.

Další příznaky závisí na tom, kde se lymfom nachází. Symptomy u dospělých (konglomerát zvětšených uzlin na krku) se projevují kompresí jícnu a průdušnice - dochází k potížím s polykáním jídla, s obtížemi s dýcháním a kašlem. Lymfogranulomatóza se obvykle projevuje zvětšenými lymfatickými uzlinami v krku, které se slučují se sousedními tkáněmi. Zpočátku jsou zvětšené uzly pohyblivé, elastické, zřídka bolestivé a nelepené na kůži. Pokud rychle rostou a sloučí se do velkých konglomerátů, je to pocit nepohodlí. Někteří pacienti po požití alkoholu pociťují bolest v oteklých lymfatických uzlinách. Non-Hodgkinovy ​​formy nejsou charakterizovány pájením uzlů do konglomerátů.

U dospělých jsou na krku povrchové a hluboké lymfatické uzliny. Povrchové krční uzly jsou umístěny v blízkosti krčních žil (vnější a přední), na okraji svalu lichoběžníku a na zadní straně krku. Z nich lymfatické cévy přenášejí lymfu do hlubokých uzlů, které jsou umístěny v řetězci podél jugulární žíly a jsou rozděleny do horních hlubokých a dolních. Vzhledem k tomu, že jsou všechny lymfatické uzliny spojeny, nádorový proces se rychle šíří a zvětšené a svařované lymfatické uzliny deformují oblast krku a stlačují orgány.

Nárůst inguinálních a axilárních lymfatických uzlin není doprovázen nepohodlím a zhoršenou pohodou, proto tomu pacienti dlouho nevěnují pozornost. Při významném zvýšení lymfatických uzlin břišní dutiny, které je detekováno ultrazvukem, nebo poškození Waldeyerova prstenu, lze předpokládat ne-Hodgkinův lymfom. Podobně je v NHL běžná generalizovaná lymfadenopatie..

Mezi příznaky non-Hodgkinova lymfomu s postižením prsu patří nepohodlí na hrudi a bolest spojená s běžnými příznaky B. Objemný lymfom nosohltanu způsobuje potíže s dýcháním nosem, ztráta sluchu je možná, protože aparát vnitřního ucha je vymačkaný a vydutý, což je spojeno se stlačením orbity oka. Při izolované lézi paraortálních lymfatických uzlin, které jsou umístěny retroperitoneálně podél páteře, bude pacient v noci trápit bolest v bederní oblasti. Zvětšené lymfatické uzliny břišní dutiny způsobují nepohodlí břicha, rozvoj střevní obstrukce, lymfhostázi, střevní dyspepsii (nadýmání, průjem), zhoršenou močení, obstrukční žloutenku. Primární testikulární lymfom způsobuje erektilní dysfunkci, zvětšení šourku.

Mediastinální lymfom

Lokalizace nádoru v mediastinu je charakteristická pro lymfogranulomatózu a T-lymfoblastický lymfom. U 15–20% pacientů začíná lymfogranulomatóza přesně zvětšením mediastinálních uzlin, které je náhodně detekováno během fluorografie. Později, když je velikost nádoru významná, dochází k obsedantnímu kašlu, dušnosti, bolesti za hrudní kosti, potížím s polykáním, ztrátě hlasu a kompresi nadřazené vévy, což se projevuje otokem obličeje, bolestmi hlavy, rozšířenými žilami krku a obličeje.

Hydrotorax (tekutina v pleurálním prostoru) se často vyvíjí, což zhoršuje dýchací potíže a perikardiální výtok může způsobit srdeční tamponádu. Velké lymfomy mačkají nejen jícen, ale také žaludek, takže je v žaludku těžkost, snížená chuť k jídlu a říhání. Pokud je připojena léze centrálního nervového systému, u pacienta se objeví křeče a zhoršené vědomí a poškození kostní dřeně pokračuje cytopenií. Vzhledem k rychlému růstu nádoru se stav pacienta rychle zhoršuje.

Fotografie příznaků mediastinálního lymfomu

V přítomnosti velké nádorové hmoty se na krku a hrudi objeví žilní pletivo.

Burkittův lymfom: příznaky

Jedná se o nejčastější břišní nádor u dětí ve věku 5 let a starších. Typickou klinikou je „akutní břicho“, jehož příčinou je střevní obstrukce způsobená kompresí střevního nádoru z vnějšku, gastrointestinální krvácení a perforace žaludku nebo střev..

Lokalizace nádoru v břišní dutině je charakteristická pro rychle rostoucí lymfom, který vyžaduje naléhavý začátek léčby. Růst nádoru je tak rychlý, že často v době, kdy je pacient hospitalizován, je lézí masivní nádorový konglomerát, do kterého je zapojeno několik orgánů. Pacienti jsou přijímáni do nemocnice ve vážném stavu, který je spojen s intoxikací, velkou hmotou nádoru, vyčerpáním a závažnými poruchami elektrolytů. Kromě břišních orgánů ovlivňuje Burkittův nádor ledviny, vaječníky, mízní uzliny krku a u 15% je postižena lebka obličeje. Mediastinum je do procesu zřídka zapojen..

U pacientů se rychle vyvine akutní selhání ledvin, které je spojeno nejen s poškozením ledvin, ale také se syndromem lýzy tumoru a zhoršenou exkrecí moči v důsledku komprese močovin nádorem.

Primární kožní lymfomy

Nejběžnější mykóza plísní. V počáteční fázi se objevují pomalu rostoucí skvrny podobné ekzému. S přechodem do fáze plaku se tyto prvky stávají hustými a jsou pociťovány při pohmatu. Tabule mají velikost 4 × 5 cm, jsou červené a mírně svědí. S progresí nemoci v pozdějších stádiích se zvyšuje počet plakových prvků a objevují se jednotlivé uzly 6 × 8 cm, které mají jasné hranice a tmavě červenou barvu. Pacient má obavy ze silného svědění. Některé uzly mohou ulcerovat. Toto je již nádorové stádium. Proces u různých pacientů nemusí nutně probíhat ve všech stádiích a je možný nástup nemoci z nádorového stádia..

Kožní lymfom. Fotografie příznaků v rané a pozdní fázi

Analýzy a diagnostika

  • Klinický krevní test s výpočtem leukocytového vzorce a stanovením ESR se provádí pouze k vyloučení leukémie. Lymfom není diagnostikován krevním testem, protože krevní test na lymfom nevykazuje specifické změny. Zvýšená ESR odráží aktivitu procesu, je možné snížit počet erytrocytů, leukocytů, destiček. Klinicky se to projevuje anémií (únava a dušnost), zvýšenou náchylností k infekcím a tendencí ke krvácení..
  • Biochemický krevní test - často se stanoví zvýšení hladiny laktát dehydrogenázy.
  • CT vyšetření hrudníku, břicha, pánevních orgánů a krku. Je žádoucí CT celého těla.
  • Ultrazvuk malé pánve a břišní dutiny.
  • Aspirace kostní dřeně a trepanobiopsie.
  • V případě stížností z gastrointestinálního traktu se provádí esofagogastroduodenoskopie a kolonoskopie.
  • Když se objeví příznaky z centrálního nervového systému, provede se MRI mozku a cytologické vyšetření mozkomíšního moku k detekci nádorových buněk.
  • Histologické vyšetření (biopsie kostní dřeně nebo lymfatické uzliny) a imunohistochemie jsou zásadní. Imunohistochemická studie odhaluje markery B lymfocytů, markery T lymfocytů, těžké a lehké řetězce imunoglobulinů.
  • Cytogenetický výzkum - identifikace abnormalit v chromozomech. V případě varianty plášťových buněk by měl být získaný materiál (kostní dřeň, krev, lymfatické uzliny) vyšetřen na přítomnost t translokace (11,14).
  • Nejinformativnější je pozitronová emisní tomografie, která kombinuje možnosti CT a radionuklidové metody..

Léčba lymfomu

Jak je tato nemoc léčena? Závisí to na tvaru. U indolentních lymfomů nemusí být léčba předepsána v první fázi. „Pozorovací“ taktika se používá pro pomalu tekoucí folikulární lymfomy. Když se objeví příznaky, které naznačují poškození vnitřních orgánů nebo když proces začíná rychle postupovat, je zahájena léčba (radioterapie, chemoterapie, monoklonální protilátky, cytostatika, transplantace kmenových buněk). Léčba agresivních forem se provádí ihned po stanovení diagnózy..

Základní léčbou je chemoterapie nebo chemoimunoterapie. Někdy po dokončení této léčby je podána radiační terapie a existuje reziduální nádor. Pokud mluvíme o Hodgkinově lymfomu v raných stádiích, pak se okamžitě použije radiační terapie. Chemoterapie je standardní léčba agresivních lymfomů. Podle protokolů se používají standardní režimy polychemoterapie: CHOP (doxorubicin + cyklofosfamid + vinkristin + prednisolon) nebo R-CHOP s přídavkem rituximabu (monoklonální protilátky). V závislosti na stadiu onemocnění se používají různé možnosti léčby:

  • Ve stadiu I-II bez velkého nádoru a v nepřítomnosti nepříznivých prognostických faktorů se podávají pouze 3 až 4 cykly CHOP nebo R-CHOP. Po ukončení polychemoterapie jsou postižené oblasti ozářeny.
  • Ve stadiích III-IV se provádí 6-8 cyklů R-CHOP, následuje ozařovací terapie.

Taková léčba obvykle poskytuje stabilní remisi, ale vyskytují se časté případy recidivy nádoru. Recidiva se považuje za časnou, pokud se objeví před 1 rokem po ukončení léčby a pozdní, pokud po 1 roce. V tomto případě se taktika léčby mění: používají léčiva druhé linie (kombinace platinových a cytarabinových léků) v obvyklých dávkách, provádí se vysokodávková chemoterapie a provádí se autologní transplantace kmenových buněk. Cílem vysokodávkové chemoterapie je zničit všechny nádorové buňky, které nebyly zničeny standardními dávkami léčiv.

Léčba DHAP ve druhé linii zahrnuje dexamethason, cisplatinu, cytarabin a faktor stimulující kolonie granulocytů (stimulátor leukopoézy, zejména granulocytů). Jsou provedeny dva takové cykly a když je dosaženo úplné nebo částečné remise, podává se vysokodávková chemoterapie. Režimy chemoterapie, které zahrnují platinu a cytarabin, jsou standardem pro mnoho situací. Kombinace preparátů platiny a cytarabinu je založena na synergismu účinku.

U folikulárních typů lymfomů je vzhledem k jejich relativní benigitě předepsána pouze radiační terapie v počátečních stádiích a pokud existuje velká nádorová hmota, doporučuje se chemoterapie. V pozdějších stádiích jsou podávány režimy COP a CHOP a je přidán rituximab. Je také možné použít režimy obsahující fludarabin, které se obvykle používají u chronické lymfocytární leukémie. Tento režim zahrnuje fludarabin, cyklofosfamid a MabThera (monoklonální protilátky).

Léčba mediastinálního lymfomu závisí na stadiu. Když je diagnostikována druhá fáze onemocnění, je předepsána chemoterapie a radiační léčba. Ve vážnějších případech - chirurgická léčba a poté chemoterapie.

Léčba žaludečních lymfomů MALT v pozdějších stádiích zahrnuje chirurgický zákrok, po kterém se chemoterapie provádí podle režimu COP (cyklofosfamid, vinkristin, prednisolon) a v případě agresivního nádoru se používá režim CHOP. U remise každých 6 měsíců po dobu 5 let pacienti podstoupí endoskopické vyšetření operovaného žaludku a stanoví přítomnost Helicobacter pylori. Pokud jsou bakterie detekovány, provede se eradikace. Pokud je detekována recidiva nebo diseminace nádoru, provádí se chemoterapie nebo radioterapie.

Nejrychleji rostoucí a nejagresivnější Burkittův nádor se vyznačuje vysokou chemosenzitivitou, a proto při krátké pulzní vysokodávkové polychemoterapii v kombinaci s rituximabem se dosáhne 80–90% úplných remisí (hematologických a cytogenetických). Mezi faktory nepříznivé prognózy, která vyžaduje intenzivní chemoterapii, patří poškození centrálního nervového systému, kostní dřeně, ledvin, velká velikost nádoru a zvýšení LDH více než 2krát. Léčba by měla také zahrnovat korekci poruch elektrolytů a v případě selhání ledvin se provádějí denní hemodialyzační sezení, proti kterým pokračuje chemoterapie. Objevují se recidivy nádoru a jejich léčba zůstává nevyřešeným problémem..

Po zvážení léčby všech forem tohoto závažného onemocnění, jeho tendence k relapsu i po několika cyklech polychemoterapie, můžeme dojít k závěru, že léčba lymfomu sodou nemá žádný základ. Ano, provádí se alkalizace pomocí roztoku sody, ale s infuzí 4% hydrogenuhličitanu sodného v přítomnosti syndromu masivní nádorové cytolýzy, ale to nemá nic společného s tím, že se soda dostává dovnitř.

Lymfomová fóra

Stejně jako u všech onkologických onemocnění je zřejmé a pochopitelné i obavy samotného pacienta a jeho příbuzných o účinnou léčbu a možnost úplného vyléčení. Každý proto navštěvuje fórum pacientů s tímto onemocněním a sdílí své zkušenosti s diagnostikou a léčbou. Fóra mají různá jména: „Fórum pro život - lymfom“, „Lymfom - fórum pro komunikaci pacientů“, „HIV a Hodgkinův lymfom“ a také kontaktují nadaci „Dejte život“. Fóra informují přední výzkumné ústavy hematologie, onkologie a transfuziologie v Rusku. Mezi ně patří „Výzkumný ústav hematologický a transfuziologický“, „Výzkumný ústav dětské onkologie, hematologie a transplantologie pojmenovaný po S. R. M. Gorbacheva "," pojmenované NMIT onkologie N.N. Petrov "v Petrohradě," MNIOI im. P.A. Herzen "a" N.M. N.N. Blokhin "v Moskvě.

Všichni se shodují v názoru, že první linie léčby je všude stejná a že jsou k dispozici všechny léky. Mnoho lidí dokáže získat kvótu na zcela bezplatné ošetření. Chemoterapie se provádí zdarma, takže zatímco probíhá léčba podle protokolu, nemá smysl hledat možnosti léčby v jiných zemích. Po úspěšném průběhu léčby léky první volby je vše omezené. Na fórech jsou dokonce recenze od těhotných žen, které mají nemoc během těhotenství. Pokud má nádor na základě výsledků histologie a imunohistologie příznivou prognózu, byly těhotné ženy jednoduše monitorovány a nabídnuty odložit chemoterapii až do narození dítěte. Pokud došlo k středně agresivnímu lymfomu. A ona postupovala, žena byla zahájena léčba, ale s méně agresivními drogami, které lze použít během těhotenství. V důsledku toho ženy nesly těhotenství a porodily samy o sobě, nebo byly porodeny císařským řezem.

Cured Forum naznačuje, že můžete porazit lymfom a začít znovu - život pokračuje i po lymfomu. Každý na základě svých zkušeností doporučuje stanovit přesnou diagnózu co nejdříve (někdy udělat několik biopsií, nečekat na vyšetření zdarma atd.), Potom bude snazší se s touto chorobou vyrovnat. U lymfogranulomatózy je možné úplné vyléčení v prvním nebo druhém stádiu - zaznamenává se u 90% pacientů au non-Hodgkinových - u 70% pacientů, proto je důležité neztrácet čas léčbou alternativními metodami: léčba anthelmintikem, byliny (hemlock, celandin, jmelí), petrolej, soda. Tyto prostředky nevyléčí, ale způsobují toxickou reakci..

Pacienti ztratili čas a přivedli nemoc do čtvrtého stádia, což je méně citlivé na léčbu a samotný proces je mnohem obtížnější kvůli celkové intoxikaci těla a vzniklým komplikacím. Recenze léčby lymfomu sodou jsou negativní. Pokud opravdu chcete tuto metodu vyzkoušet sami, použijte ji na pozadí základní léčby nemoci podle protokolu. Chcete-li držet krok s nejnovějšími inovacemi v léčbě tohoto onemocnění a dozvědět se více o své nemoci, bude užitečné navštívit fórum „Lymfom ru pro profesionály“, „Onkologie ru“, seznámit se s materiály konferencí onkohematologů nebo čerpat informace z odborných zdrojů a nespoléhat se na radu lidé daleko od medicíny.