Hlavní
Osteoma

Non-Hodgkinův B lymfom

Non-Hodgkinův lymfom je maligní nádor, když lymfoidní buňky hematopoetické linie způsobují onemocnění. Toto onemocnění patří do neoplastické heterogenní kategorie. Ve srovnání s lymfogranulomatózou jsou pacienti s nehodgkinským lymfomem léčeni ve čtvrtině případů.

Příčiny onemocnění

Etiologie vývoje non-Hodgkinova lymfomu nebyla identifikována, je nutné mluvit o faktorech, které zvyšují hrozbu jejího výskytu.
Tato rizika zahrnují:

  • Infekce HIV;
  • Virus Epstein-Barr;
  • virus hepatitidy C;
  • autoimunitní tyreoiditida;
  • nemoci genetické povahy;
  • práce s nebezpečnými chemikáliemi;
  • účinek záření;
  • stáří, obezita;
  • expozice různým druhům karcinogenů;
  • revmatoidní artritida.

Hrozba non-Hodgkinova lymfomu roste s věkem. U 20–24leté mládeže diagnostika odhalí patologii u tří ze sto tisíc lidí. U pacientů ve věku 60–65 let je riziko onemocnění vyšší - 45 případů na sto tisíc. NCL mezi muži a ženami staršími 80 let je diagnostikována u 120 lidí ze sta tisíc.

Příznaky non-Hodgkinova lymfomu

Příznakem lymfosarkomu je zvýšení objemu lymfatických uzlin nebo výskyt novotvaru (v hlavě, podpaží, krku, tříslech). Většina případů výskytu zhoubných nádorů - více než zóna bránice.

Jedna desetina je zaznamenána ve spodních částech lymfokorektorů. S vývojem nemoci se příznaky zaznamenávají a narůstají do jednoho měsíce:

  • nepřiměřený úbytek na váze;
  • rychlá únava;
  • zvýšené pocení v noci;
  • zvýšená tělesná teplota po dlouhou dobu;
  • progresivní anémie;
  • vzhled skvrn na kůži;
  • znecitlivění končetin nebo jiných částí těla.

Podle umístění patologie se vytvářejí příznaky:

  • podráždění na povrchu těla;
  • porušení bolesti stolice a břicha;
  • přetrvávající kašel a dušnost;
  • bolest kloubů;
  • zvracení a nevolnost na lačný žaludek;
  • bolesti hlavy, snížené vidění.

Tyto příznaky jsou zaznamenány u nemocí, v tomto ohledu je v diagnóze nutná diferenciace od patologií.

Projev nemoci je rozdělen do dvou typů: indolentní a agresivní. V některých případech existuje agresivní charakter nádoru s generalizačním procesem.

Non-Hodgkinův lymfom v terminálním stadiu malignity je agresivní. Jiné stupně onemocnění s nízkým stupněm malignity jsou doprovázeny prodlouženou, chronickou, ale neočekávanou expresí.

Agresivní NCR jsou léčitelné, ale indolentní nemají šanci na vyléčení. Tato forma onemocnění je citlivá na klasické způsoby léčby, ale má projevenou tendenci k relapsu, což vede k úmrtí pacienta.

Někdy indolentní onemocnění může získat vysoký stupeň malignity a stát se ne-Hodgkinovým lymfomem B-buněk, což ovlivňuje kostní dřeň. Taková změna se nazývá Richterův syndrom a vyvolává zhoršení stavu pacienta..

Klasifikace B-buněčných lymfomů

Ve známých poddruzích nemoci je diagnostikována:

    • difuzní velký B-buněčný lymfom, nespecifický;
    • malobuněčný difuzní lymfom se štěpenými jádry / lymfocytární leukémie chronického typu;
    • Prolympocytární B-buněčná leukémie - pochází z lymfocytů bez tvorby nádorů. Při palpaci je zaznamenáno zvýšení objemu sleziny, analýzy ukazují zvýšený počet leukocytů. Kurz je agresivní;
    • lymfom sleziny - bolestivé změny v lymfatické tkáni v tomto orgánu. Pokračuje bez výrazných znaků. Hlavní ošetření je odstranění sleziny;
    • leukémie vlasatých buněk - charakterizovaná produkcí lymfocytů kostní dřeně. Je vzácný a asymptomatický. Liší se v „chlupatých“ leukemických buňkách;
    • lymfoplazmatický lymfom je velký novotvar v břišní zóně. Absence příznaků průběhu patologie je charakteristická, v důsledku čehož je onemocnění často detekováno v pozdějších stádiích. Zpravidla postihuje děti v primárním a školním věku;
    • buněčný plazmatický lymfom - myelom, plasmacytom, Franklinův syndrom, amyloidóza spojená s primární nebo imunocytem, ​​monoklonální gamapatie neznámého původu. Obvykle postihuje lidi nad 50 let;
    • MALT lymfom - patří k typu vzácných onemocnění. Může se šířit na sliznice trávicího traktu, štítné žlázy, brzlíku, slinných žlázách. Ohrožuje lidi nad 60 let;
    • nodulární lymfom - doprovázený výrazným zvýšením objemu a tuberozity orgánu, kde je proces umístěn, kvůli mnoha uzlům v něm. Toto onemocnění se označuje jako NHL s významnou mírou malignity;
    • folikulární lymfom - nezhoubný nádor vytvořený z dospělých B-lymfocytů ve folikulární základně lymfatické uzliny. Vyvíjí se pomalu, prognóza je obvykle pozitivní. Je fixována u lidí starších 60 let s imunitou, snížená různými chorobami;
    • primární folikulární lymfom je vyjádřen jako úzký hustý uzlík o průměru 4 cm nebo méně. Často jsou lokalizovány v oblasti hlavy, krku, kufru. Postihuje muže a ženy ve věku asi 55 let;
    • primární lymfom centrálního nervového systému je fixován během tvorby rakovinných buněk v lymfatické tkáni mozku nebo míchy;
    • lymfoidní granulomatóza - vzácné onemocnění, které se vyskytuje při poškození plic, povrchu kůže, jater, ledvin;
  • primární lymfom B-buněk mediastina - se tvoří v lymfatických uzlinách hrudní oblasti. Pomalé onemocnění, projevující se ve formě degenerace tkání lymfatických uzlin nebo dysplazie lymfocytů vnitřních orgánů;
  • intravaskulární velký B-buněčný lymfom - dochází k částečnému nárůstu maligních buněk v lumen kapilár různých orgánů;
  • anaplastický velkobuněčný ne-Hodgkinův lymfom - patří do kategorie agresivních nádorů. Je charakterizováno skupinovým nárůstem lymfatických uzlin na krku, v podpaží a dalších oblastech;
  • velký B-buněčný lymfom - způsobený herpesvirem typu 8. Často se objevuje v pleurální dutině těla nebo perikardu. Diagnóza u lidí s AIDS;
  • Burkittův lymfom - určený schopností rakovinných buněk zachytit lymfatický systém, krev, kostní dřeň, mozkomíšní mok. Téměř ve všech případech se nemoc vyskytuje u mužů do 30 let. Tento typ NHL je považován za agresivní. Intenzivní chemické ošetření pomáhá vyléčit 50% případů;
  • B-buněčné lymfomy, nezařazené, ale vlastní jiným typům NHL.

Velké NHL B lymfocytů je rozšířené - asi 30% případů difúzních non-Hodgkinových lymfomů, indolentní typy onemocnění jsou vzácné.

Léčba nádorů vyžaduje jedinečný přístup v důsledku začlenění gastrointestinálního traktu, meningů a významných orgánů do maligního procesu..

Diagnostika onemocnění

Vzhledem k agresivitě NHL se diagnóza provádí neprodleně v následujících fázích:

  • Vyšetření pacienta, zaznamenávání stížností.
  • Krevní test pomocí testů: klinický (detekce hladiny erytrocytů, leukocytů, krevních destiček a ESR) a biochemický (stanovení hladiny glukózy, lipidů a indikátorů).
  • Vyšetření biopsického materiálu.
  • Radiační vyšetření (CT, MRI, rentgen).
  • Pomocné studie (imunohistochemické, molekulárně genetické).

Biopsie se používá ke stanovení stavu lymfoidní tkáně, přítomnosti nebo nepřítomnosti rakovinných buněk. Metoda radiační diagnostiky pomáhá identifikovat umístění lymfomu, stadium nádoru.

Fáze non-Hodgkinova lymfomu

Podle úrovně prevalence procesu se dělí fáze onemocnění:

    • Dopad na jednu anatomickou kategorii lymfatických uzlin.
  • Zvýšení objemu nádoru a změny v lymfoidních tkáních důležitých orgánů na jedné straně bránice.
  • Růst lymfatických uzlin v hrudníku a pobřišnici. Ukončení fungování všech vnitřních orgánů.
  • V posledním stádiu onemocnění postihuje téměř celé tělo..

V počátečním a druhém období převládá vysoký podíl přežití v případě včasné diagnostiky a správné léčby..
K objasnění stupně NHL se používají označení:
A - nedostatek vnějších projevů;
B - zaznamená se jeden z příznaků:

  • vážné hubnutí v krátkém období;
  • zvýšení tělesné teploty;
  • zvýšené pocení v noci.

E - prevalence lymfomu vně lymfatického systému k orgánům;
S - patologické změny ve slezině;
X - detekce maligního nádoru lymfatické tkáně.

Terapie pro non-Hodgkinův lymfom

Způsob léčení nemoci je založen na použití radiační terapie, chemoterapie nebo chirurgického zákroku. Operace se používá v případě izolovaného lokalizovaného typu onkologické léze. Záření je účinné, pokud non-Hodgkinův lymfom je nízkého stupně a lokalizován.

V některých případech se radiační terapie používá, když chemoterapie není možná nebo pokud existují jiné kontraindikace. Přesto se polychemoterapie stává hlavní metodou léčby..

Tato metoda se používá s ozařováním a je docela účinná ve formě nezávislého ošetření. Kombinace různých metod poskytuje možnost získat stabilní a dlouhou dobu remise. V některých případech je průběh léčby doprovázen užíváním hormonálních léků.

Alternativní možností je terapeutický účinek interferonových léčiv, transplantace kostní dřeně, léčba monoklonálními protilátkami, použití kmenových buněk.

Difúzní NHL je léčen chemoterapií a ozařováním. Pomocí záření se dosáhne vysokého chemického účinku. Výrazný efekt se projeví po odstranění lymfatické uzliny. Chirurgický zákrok umožňuje získat tkáň pro diagnostiku a někdy eliminuje komplikace po terapii. Léčení difuzního velkého B-buněčného lymfomu střeva se provádí resekcí.

Terapie se provádí chemickými léky: rituximab, cyklofosfamid, vincristin. Injekce parenterálních léků poskytují účinnou odpověď na terapii.

Difúzní NHL je účinně léčen skupinami léků, jako jsou:

  • antimetabolity;
  • imunomodulátory;
  • antibiotika;
  • antineoplastická a antivirová činidla (Methotrexát, Vinblastin, Asparagináza).

Interferon alfa se používá mezi imunomodulátory. Pacienti s prognózou vývoje onemocnění (fáze I a II) jsou léčeni ve dvou fázích podle schématu ABVD..

Pacientům se špatnou prognózou je předepsána aktivní léčba:

  • Terapie ACOP nebo CHOP;
  • chemoterapie;
  • radiační terapie.

Obecně přijímaným templátem pro léčbu difúzního velkého buněčného NHL (stupeň 4) je 6 cyklů Rituximabu. Délka léčby a kombinace léčiv se liší v závislosti na věku a stabilitě stavu pacienta, stupni poškození.

Pomocná terapie

  • relaps je léčen Rituximabem, Dexamethasonem, Cytarabinem a Cisplastinem;
  • používat katétry u pacientů s více chemoterapeutickými cykly. Jsou implantovány pro odběr vzorků pro vyšetření a injekce;
  • pacient je pozorován každé tři týdny s přítomností zlepšení;

V celkovém objemu lymfomů zaujímá difuzní NHL s velkými buňkami 40%. Přežití je až 50% pacientů.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby se zajistilo, že je co nejpřesnější a nejpřesnější.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na seriózní webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno i na ověřený lékařský výzkum. Vezměte prosím na vědomí, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy jsou heterogenní skupinou nemocí charakterizovaných monoklonální proliferací maligních lymfoidních buněk v lymforetických oblastech, včetně lymfatických uzlin, kostní dřeně, sleziny, jater a GI.

Toto onemocnění se obvykle projevuje periferní lymfadenopatií. V některých formách však nedochází k zvětšení lymfatických uzlin, ale v cirkulující krvi jsou abnormální lymfocyty. Na rozdíl od Hodgkinova lymfomu je nemoc charakterizována šířením procesu v době diagnózy. Diagnóza je založena na biopsii lymfatických uzlin nebo kostní dřeně. Léčba zahrnuje ozařování a / nebo chemoterapii, transplantace kmenových buněk se obvykle provádí jako záchranné terapie pro neúplnou remisi nebo opakování onemocnění.

Non-Hodgkinův lymfom je častější než Hodgkinův lymfom. Jedná se o 6. nejčastější rakovinu ve Spojených státech a přibližně 56 000 nových případů non-Hodgkinových lymfomů je hlášeno ročně ve všech věkových skupinách. Non-Hodgkinův lymfom však není jediným onemocněním, ale celou kategorií lymfoproliferačních maligních onemocnění. Incidence stoupá s věkem (střední věk 50).

ICD-10 kód

Příčiny non-Hodgkinových lymfomů

Většina non-Hodgkinových lymfomů (80 až 85%) pochází z B lymfocytů, ve zbytku případů je nádorem T lymfocytů nebo přirozených zabijáckých buněk. Ve všech případech jsou zdrojem časné nebo zralé progenitorové buňky.

Příčina ne-Hodgkinových lymfomů není známa, ačkoli, stejně jako u leukémie, existují silné náznaky virové povahy onemocnění (např. Virus lidské leukémie / lymfomu T-buněk, virus Epstein-Barrové, HIV). Rizikovými faktory pro vývoj ne-Hodgkinových lymfomů jsou imunodeficience (sekundární posttransplantační imunosuprese, AIDS, primární imunitní onemocnění, syndrom suchého oka, RA), infekce Helicobacter pylori, expozice určitým chemickým látkám a předchozí léčba Hodgkinova lymfomu. Non-Hodgkinovy ​​lymfomy jsou druhou nejčastější rakovinou u pacientů infikovaných HIV a AIDS je definován u mnoha primárních pacientů s lymfomem. Přeskupení C-tus je charakteristické pro některé lymfomy spojené s AIDS.

Leukémie a non-Hodgkinovy ​​lymfomy mají mnoho společných rysů, protože v obou patologiích se proliferují lymfocyty nebo jejich prekurzory. U některých typů non-Hodgkinových lymfomů je klinický obraz podobný leukémii s periferní lymfocytózou a postižení kostní dřeně přítomen u 50% dětí a 20% dospělých. Diferenciální diagnóza může být obtížná, ale obvykle u pacientů s mnoha lymfatickými uzlinami (zejména mediastinum), s malým počtem cirkulujících abnormálních buněk a výbuchů v kostní dřeni (je třeba provést 2 rizikové faktory, agresivnější nebo experimentální léčbu. U indolentních lymfomů by měla být upravena mezinárodní prediktivní index folikulárního lymfomu (FLIPI).

Jiné typy non-Hodgkinova lymfomu: B-buněčný lymfom nespecifikovaný

Non-Hodgkinův lymfom (NHL) je kolektivní termín pro heterogenní skupinu lymfoproliferačních malignit s různým vzorcem chování a reakce na léčbu. Před zahájením léčby musí být non-Hodgkinovy ​​lymfomy řádně diagnostikovány a teprve poté léčeny. NHL nereagují na léčbu Hodgkinova lymfomu.

NHL obvykle začíná v lymfoidních tkáních a může se šířit do dalších orgánů. Ve srovnání s Hodgkinovou chorobou jsou však NHL mnohem méně předvídatelné a mají mnohem větší sklon se šířit do extranodálních oblastí těla. Prognóza závisí na histologickém typu, stadiu a systému léčby.

Většina NHL je původem z B-buněk. Následující popis lymfomu se tedy týká NHL B-buněk, i když klasifikace těchto novotvarů může zahrnovat všechna lymfoproliferativní onemocnění. Kromě toho se u dříve zdravých pacientů může objevit nespecifikovaný lymfom B-buněk a nedochází u pacientů s HIV nebo jinými imunitními stavy. NHL lze rozdělit do 2 obecných prognostických skupin: lymfomy, běžné a agresivní lymfomy.

Konvenční lymfomy mají relativně dobrou prognózu s mediánem přežití asi 10 let, ale obvykle jsou nevyléčitelné v pokročilých stádiích. V počátečních stádiích (fáze I a II) lze pasivní NHL účinně léčit pouze jednou radiační terapií. Většina bezbolestných typů lymfomů se nazývá nodulární (nebo folikulární).

Agresivní typ NHL má kratší historii vývoje, ale je také léčitelný kombinací chemoterapie a radiační terapie..

Zvláštní pozornost je třeba věnovat chemoterapii s více činidly (použití více léků). Když se vyskytnou non-Hodgkinovy ​​lymfomy, jsou společné komorbidity, jako je lýzový syndrom, komprese míchy, ureterální obstrukce, lymfomózní meningitida a syndrom lepší vena cava. Ve srovnání s jinými maligními onemocněními jsou non-Hodgkinovy ​​lymfomy poměrně často charakterizovány podobnými komorbiditami..

Obecně je průměrná míra přežití pacientů s non-Hodgkinovým B-buněčným lymfomem přibližně 5 let (60% pacientů), dalších 30% (s agresivními podtypy lymfomů) relapsuje do 2 let po léčbě. Existuje riziko relapsu jak u pacientů s pomalou formou nemoci, tak u agresivního. Většina relapsů je zaznamenána v pozdních stádiích choroby nebo po období remise. Léčba však může být opakována, dokud nádor zůstává histologicky nízkého stupně (není agresivní). Agresivní lymfomy jsou častější u pacientů s HIV a léčba těchto pacientů vyžaduje zvláštní pozornost.

Klasifikace B-buněčných lymfomů

Nádory B-buněk mají tendenci napodobovat stadia normální diferenciace B-buněk, stejně jako podobnost s normálními buňkami, takže je obtížné je diagnostikovat.

Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2008 znovu revidovala klasifikaci maligních nádorů B-buněk a podmíněně je rozdělila na dva typy: prekurzory nádorů B-buněk a zralé nádory B-buněk. Nezralé nádory zahrnují například lymfoblastickou leukémii nebo lymfom s opakujícími se genetickými abnormalitami. Mnoho typů nemocí v této kategorii jsou různé projevy stejného novotvaru, například chronická lymfocytární leukémie a B-buněčný lymfoblastický lymfom jsou různé projevy, jako je lymfoblastický lymfom a T-buněčná akutní lymfoblastická leukémie. U nemocných je rozdělení do těchto kategorií velmi obtížné pochopit, proto lékaři používají jasné formulace diagnóz, které jsou pacientům srozumitelné.

  • malobuněčný lymfocytární lymfom / chronická lymfocytární leukémie;
  • Prolymfocytární B-buněčná leukémie;
  • lymfom sleziny;
  • leukémie vlasatých buněk;
  • lymfoplazmatické lymfomy;
  • nádory buněčné plazmy;
  • lymfomy slizniční lymfoidní tkáně;
  • nodulární lymfom;
  • folikulární lymfom;
  • primární kožní lymfom folikulárních buněk;
  • difuzní velký B-buněčný lymfom;
  • primární lymfom centrální nervové soustavy;
  • Virus Epstein-Barr (EBV);
  • lymfatická granulomatóza;
  • primární B-buněčný lymfom mediastina;
  • intravaskulární velký B-buněčný lymfom;
  • anaplastická lymfomová kináza (ALK);
  • velký B buněčný lymfom způsobený lidským herpesvirem 8 (HHV-8);
  • Burkittův lymfom;
  • B-buněčné lymfomy, nezařazené, s rysy podobnými jiným typům non-Hodgkinových B-buněčných lymfomů.

B lymfomové lymfomy zabíjejí každý rok asi 5% americké populace. V jiných zemích je procento nižší, protože populace je také nižší, ale v průměru je to přesně toto. Prognóza pro NHL se mění podle histologie, stadia onemocnění, reakce na terapii a dalších faktorů vedených mezinárodním prognostickým indexem (IPI). Pro výpočet IPI pacienta je každému z hodnotících faktorů přidělen jeden bod, a to:

  • věk nad 60 let;
  • celkový stav;
  • hladina laktát dehydrogenázy (s více než 1 jednotkou);
  • III nebo IV stádium choroby;
  • postižení jiných orgánů.

Příznaky lymfomu B-buněk

Oteklé lymfatické uzliny jsou nejčastějším projevem jakéhokoli typu lymfomu, včetně lymfomu B-buněk. Jiné příznaky jsou obvykle:

  • horečka;
  • noční pocení;
  • ztráta váhy;
  • únava, zvýšená únava;
  • svědění kůže (s kožními formami lymfomu).

Kromě toho může pacient trpět přibýváním na váze, změnami stavu nervového systému, zvětšením jater a sleziny, edémem, příznaky bolesti, dušností, bolestmi v krku a mnoha dalšími, které se liší v závislosti na typu nádoru, příznakech.

  • dušnost, bolest na hrudi;
  • nadýmání;
  • bolest kostí;
  • snížená citlivost jednotlivých končetin nebo částí těla.

Diagnostika a léčba

Nejprve je nezbytné důkladné posouzení všech neurologických příznaků, protože u agresivních typů nádorů může být funkce centrálního nervového systému aktivně narušena. Časté komorbidity: cukrovka, srdeční selhání, možné transplantace orgánů nebo časná léčba jiné formy rakoviny. Dědičná anamnéza rakoviny je velmi důležitá, stejně jako přítomnost příbuzných, kteří mohou sloužit jako dárci pro transplantaci kostní dřeně..

Většina lymfomů nemá familiární vývoj, nicméně rakovina prsu, rakovina vaječníků a sarkomy v rodině mohou být faktory v dědičnosti tumor supresorových genů. Primární diagnóza je primárně lékařské vyšetření. Při počátečním vyšetření může mít pacient vysokou teplotu, tachykardii, respirační depresi, anémii, doprovázenou bledostí kůže, modřiny. Vyšetření by mělo také zahrnovat palpaci všech lymfatických uzlin, jakož i posouzení stavu jater a sleziny. Faryngeální příznaky, zvětšená štítná žláza, často svědčí o pohrudnici. Kromě toho lze podezření na lymfom potvrdit zvětšením břicha, varlat (u mužů).

Komplikace ne-Hodgkinových lymfomů:

  • lymfomózní meningitida;
  • vynikající syndrom vena cava;
  • oboustranná obstrukce močovodu;
  • subakutní střevní obstrukce;
  • paraparéza středního stlačení nervových kořenů;
  • komprese míchy;
  • patologické zlomeniny dlouhých kostí.

Léková terapie pro různé stádia B-buněčného lymfomu

Počáteční fáze a fáze II zralých B-buněk NHL

  • použití radiační dávky v množství 2500-4000 cGy;
  • chemoterapie (monoterapie chlorambucilem, doxorubicin);
  • ve vzácných případech další radiační terapie.

Počáteční fáze a fáze II agresivního B-buněčného NHL

  • radiační terapie v dávce 3500-5000 cGy;
  • chemoterapie (léky cyklofosfamid, vinkristin, prednisolon, bleomycin).

Fáze II / III / IV neagresivní non-Hodgkinovy ​​lymfomy

  • zavedení alkylačních činidel nebo purinových nukleosidů;
  • kombinace chemoterapie a záření;
  • transplantace periferních kmenových buněk;
  • použití monoklonálních protilátek, včetně rituximabu.

Na základě materiálů:
Ajeet Gajra, MD; Neerja Vajpayee, MD;
Francisco Talavera, PharmD, PhD;
Emmanuel C. Besa, MD.
Podpora rakoviny Macmillan
Cancer Research UK

Co dělat, když se na masce objeví na obličeji akné a červené skvrny?

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy: příčiny vývoje, příznaky, stádia, diagnostika, léčba

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) jsou skupinou systémových maligních nádorů buněk lymfoidní tkáně, které se objevují mimo kostní dřeň. Normálně tyto buňky poskytují imunitní obranu těla a jsou reprezentovány:

B-lymfocyty, které syntetizují protilátky a poskytují humorální imunitu;

T-lymfocyty, které jsou odpovědné za buněčnou imunitu, přímo interagují s cizími tělesy (viry a bakterie).


Obsah:

Všechny buňky imunitního systému jsou tvořeny v kostní dřeni. Některé z nezralých buněk, prekurzory lymfocytů, vstupují do brzlíku, kde dozrávají a přeměňují se na T-lymfocyty (lymfy závislé na brzlíku). Další část lymfocytů končí jejich zrání ve slezině a lymfatických uzlinách (B-lymfocyty, bursa-dependentní). Na cestě možného vstupu cizích látek do těla jsou periferní lymfoidní orgány, které plní bariérovou funkci: mandle a další akumulace lymfoidní tkáně hltanu, lymfoidní uzliny ve sliznici zažívacího, dýchacího a močového traktu.

Non-Hodgkinův lymfom se může vyvíjet z jakéhokoli typu lymfocytů v kterékoli fázi jejich zrání, což určuje různorodost buněčné struktury, vlastnosti průběhu a klinický obraz nádoru. V souladu s morfologickou (buněčnou) strukturou existují: B-buněčné a T / NK-buněčné lymfomy s jejich poddruhy. Každý lymfom má svůj vlastní jedinečný soubor antigenů (imunofenotyp). Stanovení imunofenotypu se široce používá k diagnostice specifického typu NHL..

V závislosti na kurzu se non-Hodgkinovy ​​lymfomy dělí na:

  • indolentní lymfomy. Vyznačují se pomalým, příznivým průběhem, který nevyžaduje zvláštní ošetření po dlouhou dobu.
  • agresivní lymfomy. Charakterizované rychlou progresí nádoru s výrazným klinickým obrazem vyžadují okamžitou léčbu.

Příčiny a mechanismus vývoje ne-Hodgkinových lymfomů

Příčiny většiny lymfomů zůstávají neznámé. Existuje celá řada etiologických faktorů společných pro všechny nádory, které mohou přispívat k nástupu NHL:

  • Ionizující radiace.
  • Chemikálie s karcinogenními vlastnostmi.
  • Nepříznivé environmentální faktory.

Virová povaha některých forem lymfomů byla prokázána, zejména Burkittův lymfom (virus Epstein-Barrové), některé lymfomy T-buněk (retrovirus HTLV-1).

Přibližně 90% žaludečních MALT lymfomů (extronodální lymfom B-buněk) je spojeno s infekcí H. pylori.

Riziko vzniku lymfomů je zvýšeno u imunodeficienčních stavů různé povahy (infekce HIV, autoimunitní a dědičné choroby atd.).

Imunitní buňka se pod vlivem příčinných faktorů zastaví v určitém stádiu zrání, transformuje se na zhoubnou a začne se nekontrolovatelně dělit, což vede ke vzniku nádoru. Non-Hodgkinovy ​​lymfomy začínají zaměřením na jediný nádor, který je nejčastěji lokalizován v lymfatických uzlinách (uzlová léze), méně často v jiných orgánech a tkáních (extranodální léze).

Postupem času se hematogenní (s průtokem krve) nebo lymfogenní (s průtokem lymfy) šíří se zapojením kostní dřeně a centrálního nervového systému do procesu.

Příznaky ne-Hodgkinových lymfomů

Klinické projevy NHL budou záviset na stupni zralosti buněk, z nichž je nádor vytvořen, jakož i na místě původu, hmotnosti tumoru a stadiu procesu..

Nádory vytvořené ze zralých buněk jsou méně symptomatické než nádory vyrobené z nezralých buněk.

Projevy obecných symptomů spojených s biologickou aktivitou nádoru v NHL jsou různé. Tyto zahrnují:

  • silné pocení, tzv. torzní poty, v noci;
  • prudké snížení hmotnosti během šesti měsíců;
  • nevysvětlitelné zvýšení tělesné teploty;
  • nevysvětlitelné svědění kůže;
  • slabost, únava.

V lymfatických uzlinách se vyskytuje téměř polovina lymfomů. Postižené lymfatické uzliny se zvětšují, jsou-li sondovány, jsou husté, bezbolestné, nejsou pájeny do okolních tkání, často se sloučí do konglomerátů.

Klinika lymfomu faryngeálního prstence je charakterizována nazální kongescí, zhoršeným dýcháním, pocitem cizího těla při polykání. Z nosohltanu se zvyšuje mandle, možná hrudkovitý, namodralý nádor. Možná zapojení slinných žláz do procesu, růst nádoru do nosní dutiny, dutiny, báze lebky a orbity se stlačením optických a jiných lebečních nervů a rozvoj fokálních symptomů. Často se vyskytují zvýšené krční a submandibulární lymfatické uzliny.

Lymfomy vyskytující se v intrathorakálních lymfatických uzlinách a brzlíku jsou zpočátku asymptomatické. Jak proces pokračuje, vzniká příznak v důsledku komprese a klíčení orgánů a struktur mediastina:

  • vynikající syndrom vena cava (otoky obličeje, cyanóza kůže obličeje a krku, otoky žil obličeje a krku);
  • porucha polykání;
  • chrapot nebo ztráta hlasu;
  • srdeční syndrom (bolest v oblasti srdce);
  • respirační syndrom (dušnost, suchý obsesivní kašel, bolest na hrudi)

NHL vyvíjející se v břišní dutině (v dodatku, stoupající střevo, mezenterické nebo jiné regionální lymfatické uzliny) je také charakterizováno asymptomatickým nástupem choroby. Růst nádoru vede k výskytu neintenzivní bolesti břicha a dyspeptického syndromu (nauzea, nadýmání, pocit těžkosti), příznakům akutního břicha (silná bolest, napětí břišní stěny, zvracení) a střevní obstrukci (zadržování stolice a plynu, zvracení)..

Lymfom s kožními lézemi se projevuje ve formě papul, uzlů, šupinatých plaků, svědění a ulcerace. Prvky vyrážky mohou mít různé barvy - od světle růžové po fialovou. Charakterizují zvětšené lymfatické uzliny.

K postižení CNS může dojít u jakéhokoli typu lymfomu. Typické jsou příznaky, jako je bolest hlavy, sluch a zrak, paréza a ochrnutí..

Zapojení kostní dřeně do procesu bude doprovázeno narušením normální hematopoézy a projeví se pancytopenií (pokles počtu všech krevních buněk).

V případě poškození orgánu NHL bude symptomatologie zahrnovat znaky charakteristické pro maligní novotvar odpovídajícího orgánu.

Fáze ne-Hodgkinových lymfomů

Klinické stádium lymfomů se stanoví na základě souboru diagnostických testů provedených před předepsáním léčby.

Fáze IPostižení jedné lymfatické zóny nebo lymfatické struktury (I).
Postižení jedné lymfatické zóny nebo lymfatické struktury se zapojením sousedních tkání (IE).
Lokalizovaná léze jednoho extra-lymfatického orgánu (IE).
Fáze IIPorážka dvou nebo více lymfatických zón na jedné straně bránice (II).
Porážka dvou nebo více lymfatických zón na jedné straně bránice se zapojením sousedních tkání (IIE).
Lokalizované postižení jednoho extra-lymfatického orgánu a jeho regionálních lymfatických uzlin s nebo bez postižení dalších lymfatických zón na stejné straně bránice (IIE).
Fáze IIIZapojení lymfatických uzlin na obou stranách bránice (III), které může být spojeno s lokalizovaným postižením jednoho extralymfatického orgánu nebo tkáně (IIIE), nebo se poškozením sleziny (IIIS), nebo obojí (IIIE + S).
Fáze IVDiseminovaná (multifokální) léze jednoho nebo více extra-lymfatických orgánů s nebo bez postižení lymfatických uzlin. Izolovaná léze extra-lymfatického orgánu s lézemi vzdálených (neregionálních) lymfatických uzlin.

Každá fáze je rozdělena do dílčích fází v závislosti na výskytu běžných příznaků:

Dílčí stádium A je charakterizováno nepřítomností obecných symptomů, podskupina B je charakterizována jejich přítomností.

Rovněž fáze 1-3 mohou být charakterizovány:

  • E - lokalizovaná extranodální léze.
  • S - poškození sleziny.

Diagnóza non-Hodgkinových lymfomů

Diagnostika NHL zahrnuje řadu laboratorních a instrumentálních výzkumných metod. Primárním je však vyšetření pacienta se shromažďováním stížností, posouzení jeho celkového stavu, objasnění dědičné anamnézy a přítomnost chronických nebo jiných nádorových onemocnění. Provádí se sondáž všech skupin periferních lymfatických uzlin a posouzení jejich velikosti, pružnosti, pohyblivosti, přítomnosti bolesti a palpace jater a sleziny. Vyhodnocuje se stav mandlí palatinových a nosohltanu.

Počet laboratorní výzkumné metody:

  • obecný krevní test s výpočtem leukocytového vzorce a stanovením počtu krevních destiček;
  • biochemický krevní test s hodnocením funkce jater (bilirubin, celkový protein, albumin) a ledviny (močovina, kreatinin), stanovení hladin elektrolytů (K, Na, Ca), laktátdehydrogenáza, kyselina močová;
  • koagulogram;
  • měření produkce moči a obecná analýza moči;
  • stanovení markerů virových infekcí: virus Epstein-Barr, HIV, hepatitida;
  • stanovení imunoglobulinů v séru.

Popraven instrumentální diagnostické metody:

  • Ultrazvuk lymfatických uzlin, břišních orgánů a malé pánve.
  • Rentgen hrudníku. Umožňuje vám navýšit růst brzlíku, lymfatických uzlin mediastina, identifikovat ložiska v plicích.
  • CT vyšetření k posouzení stavu hrudníku, břišních a pánevních orgánů, krku.
  • MRI pro příznaky poranění CNS a míchy.
  • Osteostincigrafie a radiografie kostí v přítomnosti bolesti kostí.
  • Endoskopické vyšetření žaludku s biopsií a stanovení infekce Helicobacter pylori.

Ve všech případech je k ověření diagnózy nutné provést biopsie nádorová tkáň pro histologické vyšetření a stanovení imunofenotypu nádory.

Chcete-li určit zapojení kostní dřeně do nádorového procesu, biopsie kostní dřeně a myelogram.

Léčba non-Hodgkinových lymfomů

Stanovení léčebné taktiky je založeno na objasnění specifického typu lymfomu, stadia nádoru a jeho lokalizaci.

Hlavní léčbou NHL je chemoterapie, která se používá jako kombinace různých cytostatik. Léčba se provádí v krátkých cyklech v intervalu 2 - 3 týdnů. Pro stanovení citlivosti nádoru na určitý průběh chemoterapie se provádí alespoň dva léčebné cykly. Při neexistenci terapeutického účinku je přechod na jiný léčebný režim oprávněný. U lymfomů, které neodpovídají na standardní taktiku léčby, je možná vysokodávková chemoterapie s následnou transplantací kostní dřeně.

V kombinaci s chemoterapií je možná radiační terapie.

Chirurgická léčba se používá jen zřídka a je indikována pouze pro jednotlivé nádory gastrointestinálního traktu.

Je možné použít cílená léčiva - protilátky proti antigenům nádorových buněk - cílenou terapii. Jejich vysoká účinnost byla prokázána v klinických studiích a praktických aplikacích..

Non-Hodgkinův lymfom

Non-Hodgkinův lymfom je skupina souvisejících rakovin, které ovlivňují lymfatický systém a jsou reprezentovány patologiemi T- a B-buněk. Jedná se o zobecněný koncept, který zahrnuje nemoci s podobnými příznaky a povahou kurzu. Tato nemoc je nebezpečná, protože rychle postupuje a metastázuje. Je diagnostikována u lidí různého věku, ale lidé nad 40 let jsou na ni citlivější. Podle pohlaví postihuje nemoc často muže.

Důvody

Příčiny non-Hodgkinova lymfomu nebyly spolehlivě stanoveny. Rozlišují se následující faktory vyvolávající onemocnění:

  • častý kontakt s chemikáliemi kvůli profesionálním činnostem;
  • žít v nepříznivém ekologickém prostředí;
  • závažné virové patologie: Epsteinův virus - Barr, HIV, hepatitida C atd.;
  • infekční onemocnění, jako je Helicobacter pylori;
  • transplantace orgánů;
  • obezita;
  • expozice ionizujícímu záření, chemoterapii nebo radiační terapii při léčbě jiné rakoviny.

Ve skupině se zvláštním rizikem jsou lidé s imunodeficiencí, autoimunitními onemocněními (tyreoiditida, artritida a Sjogrenův syndrom) a lidé s dědičnou predispozicí k onkologickým onemocněním.

Mechanismus vývoje non-Hodgkinova lymfomu je způsoben mutací lymfocytů (bílé krvinky, které se nacházejí hlavně v lymfatické tkáni). Toto onemocnění postihuje hlavně lymfatické uzliny a lymfoidní orgány (slezina, štítná žláza, mandle a tenké střevo). Maligní lymfocyty lze lokalizovat v jedné oblasti. Častěji se však šíří po celém těle a ovlivňují různé orgány a tkáně..

Klasifikace

V závislosti na charakteru kurzu je nemoc rozdělena do dvou forem: agresivní a indolentní.

Agresivní lymfom je charakterizován akutním průběhem a rychlou progresí. Indolentní lymfom je pomalý s náhlými relapsy, které jsou často fatální. Tato forma může degenerovat do rozptýlené velké buňky. To zhoršuje prognózu zdraví a života pacienta..

V místě lokalizace jsou také známé typy nehodgkinského lymfomu.

  • Nodal. Nádor se nachází výhradně v lymfatických uzlinách. Toto je obvykle počáteční fáze lymfomu. Prognóza je celkem příznivá a léčba vede k dlouhodobé remisi..
  • Extranodální. Zhoubné buňky krevním řečištěm nebo lymfatickým tokem pronikají do jiných orgánů a tkání: mandle, žaludek, slezina, plíce, kůže. Jak nádor postupuje, ovlivňuje kosti a mozek. Těžká patologie - Burkittův lymfom.
  • Šířit. Je obtížné diagnostikovat formu díky umístění maligních buněk na stěnách krevních cév. Tato forma může být polyfytická (maligní buňky velké velikosti a kulatého tvaru), lymfoblastická (zkroucené buňky), imunoblastická (aktivní proliferace buněk kolem jádra) a nedá se rozlišit..

Lymfomy jiné než Hodgkinské B jsou klasifikovány do následujících typů.

Difuzní patologie velkých B-buněk. Vyskytuje se poměrně často (přibližně v 30% případů). Toto onemocnění se vyznačuje rychlým a agresivním průběhem, ale i přes to ve většině případů vede včasná léčba k úplnému uzdravení..

Folikulární lymfom. Teče podle indolentního principu. Jako komplikace je možná transformace na agresivní rozptýlenou formu. Délka života zřídka přesahuje 5 let.

Lymfocytární leukémie a lymfom z malých buněk. Podobné formy onemocnění, které se vyznačují pomalým průběhem. Obvykle je obtížné je léčit.

Lymfom plášťových buněk. Těžká forma je ve většině případů fatální.

Mediastinální forma. Je diagnostikována velmi zřídka a postihuje hlavně ženy ve věku 30-40 let.

Leukémie chlupatých buněk. Velmi vzácný druh, který se vyskytuje u starších osob. Vyznačuje se pomalým tokem. Prognóza je příznivá pro život a zdraví pacienta.

Burkittův lymfom. Agresivní forma nemoci postihující mladé muže. Dlouhodobé remise lze dosáhnout pouze při intenzivní chemoterapii.

Lymfom CNS. Ovlivňuje nervový systém, ovlivňuje mozek a míchu.

Non-Hodgkinův T-buněčný lymfom se vyznačuje rychlým a agresivním průběhem. Životní prognóza je nepříznivá.

Fáze

Non-Hodgkinův lymfom prochází čtyřmi fázemi vývoje.

První etapa se projevuje lokálním zánětem lymfatické uzliny. Klinický obraz chybí, což komplikuje diagnostiku v rané fázi vývoje.

Druhý je charakterizován tvorbou nádorů. Objevují se obecné příznaky: zhoršení zdraví, apatie a slabost. Pokud patologie pokračuje ve formě B-buněk, je vyřešena otázka možnosti odstranění maligních nádorů..

Ve třetí fázi se nádory rozšířily do bránice, hrudníku a břicha. Poškozeny jsou měkké tkáně a téměř všechny vnitřní orgány.

Čtvrtý se projevuje nevratnými změnami v těle. Mícha, mozek, centrální nervový systém a kosti jsou ovlivněny. Stav pacienta je velmi vážný. Prognóza je nepříznivá.

Příznaky

Klinický obraz v raných stádiích vývoje nemoci chybí. Jak postupuje, objevují se první příznaky non-Hodgkinova lymfomu, jehož hlavním je nárůst lymfatických uzlin (v podpaží a děložních dutinách, jakož i v oblasti třísel). V počátečním stádiu nemoci zůstávají pohybliví a pružní, jejich palpace nezpůsobuje bolest. Současně užívání antibiotik nevede k jejich poklesu. Jak nemoc postupuje, sloučí se do obrovských konglomerátů..

S porážkou mediastinálních lymfatických uzlin vzniká další symptom nehodgkinského lymfomu: kompresní syndrom SVC, komprese průdušnice a jícnu. Pokud jsou nádory lokalizovány v břišní a retroperitoneální dutině, pak se vyvíjí střevní obstrukce, komprese močovodu a obstrukční žloutenka. Tato patologie je doprovázena silnou bolestí břicha, ztrátou chuti k jídlu a úbytkem hmotnosti..

Nasofaryngeální lymfom se projevuje potížemi s nosním dýcháním, ztrátou sluchu a exoftalmy. Pacient má obavy ze suchého kašle, někdy je pozorována dušnost.

Při poškození varlat dochází ke skokovému edému, ulceraci kůže a významnému zvýšení lymfatických uzlin v oblasti třísel. Nádory v mléčné žláze se projevují tvorbou hrudek v prsu a stažením bradavky..

Lymfom žaludku je doprovázen dyspeptickými poruchami. Typicky se jedná o bolesti břicha, nevolnost, zvracení, ztrátu chuti k jídlu a hubnutí. Ve zvláště obtížných případech se rozvíjí peritonitida, ascites a malabsorpční syndrom.

Jsou pozorovány příznaky obecné intoxikace těla: zvýšení tělesné teploty až o 38 ° C a prudký pokles hmotnosti. Pacient je slabý, letargický a apatický. Chuť k jídlu zmizí, spánek a obvyklý rytmus života jsou narušeny. Pacient si stěžuje na zvýšené pocení (zejména v noci), bolesti hlavy a závratě.

V důsledku snížení hladiny erytrocytů se pacient rychle unavuje a pokles leukocytů vede ke zvýšené zranitelnosti těla vůči různým druhům infekcí. Krvácení a podlitiny jsou běžné kvůli nedostatečné syntéze destiček.

Diagnostika

Pokud jsou nalezeny zvětšené lymfatické uzliny, měli byste okamžitě vyhledat radu u onkologa nebo hematologa. Pro diferenciální diagnostiku se shromažďuje anamnéza. Faktory přispívající k rozvoji patologie jsou nutně specifikovány a je odhalena dědičná predispozice k nemoci. Lékař provádí fyzikální vyšetření k posouzení rozsahu oteklých lymfatických uzlin a celkového stavu.

Pro potvrzení diagnózy se provede histologické vyšetření. Na zánětlivé lymfatické uzlině se provede vpich nebo biopsie pro další vyšetření. Detekce abnormálních buněk ve vzorcích naznačuje vývoj lymfomu. Dále se provádí laparoskopie, punkce kostní dřeně a torakoskopie.

Imunologické testy se provádějí pro stanovení povahy ne-Hodgkinova lymfomu. To je nesmírně důležité pro výběr správné taktiky léčby..

Diagnostika zahrnuje rentgen hrudníku, CT, MRI a ultrazvuk břišních orgánů, ultrazvuk mediastina, štítné žlázy, šourek, mamografii a kostní scintigrafii.

Laboratorní testy zahrnují obecné, biochemické krevní testy a testy moči.

Léčba

Volba léčby ne-Hodgkinova lymfomu závisí na formě onemocnění, velikosti nádoru, stadiu vývoje a obecném stavu pacienta. Základem je chemoterapie. V 1. a 2. stádiu se používá monochemoterapie, ve 2. a 3. stádiu - polychemoterapie. Vincristin, doxorubicin a cyklofosfamid se zpravidla používají v kombinaci s prednizolonem. Méně často používané jsou bendamustin, leukeran, rituximab a fludarabin.

Radiační terapie je prospěšná v prvním stádiu onemocnění. Někdy se tato léčba ne-Hodgkinova lymfomu používá v kombinaci s chemoterapií.

Chirurgické odstranění nádoru je možné v raných stádiích a pouze s izolovaným poškozením orgánů. Kombinované použití radiační terapie a chirurgického zákroku vede k uzdravení a umožňuje dosažení dlouhodobé remise 5–10 let. Ve zvláště obtížných případech se provádí transplantace kostní dřeně.

Ke zlepšení kvality života a zmírnění celkového stavu pacienta se používá paliativní léčba. K udržení psychoemocionálního stavu pacienta je nutná pomoc psychologa a podpora blízkých..

Předpověď na celý život

Prognóza života s nehodgkinským lymfomem závisí na formě nemoci a na individuálních charakteristikách organismu. U některých pacientů se podaří dosáhnout úplného uzdravení nebo dlouhodobé remise. Někdy je nemoc nevyléčitelná a je možné zastavit příznaky pouze na chvíli. V tomto případě délka života zřídka přesahuje 5 let..

Prognóza je příznivější s včasnou detekcí a dobře zvolenou léčbou.

Opomíjená forma onemocnění vede k rozvoji komplikací: těžká intoxikace těla rozkladnými produkty nádorových buněk, metastázy do vnitřních orgánů a mozku, komprese krevních cév a tkání zvětšenými lymfatickými uzlinami a přidání sekundární infekce.

Tento článek je publikován pouze pro vzdělávací účely a nejedná se o vědecký materiál ani odborné lékařské poradenství..

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy - difuzní velkobuněčný B lymfom

Non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL) - heterogenní skupina maligních lymfomů, které se liší biologickými vlastnostmi, morfologickou strukturou, klinickými údaji, rozdílnou reakcí na terapii.

Tato heterogenita odráží potenciál maligní transformace T-, B-, NK-lymfocytů v kterémkoli stadiu buněčné diferenciace..

NHL jsou solidní nádory s primárním zapojením extraboneálních lymfoidních tkání.

Může existovat leukémie s oběhem lymfomových buněk v periferní krvi. V 90% případů mají non-Hodgkinovy ​​lymfomy povahu B-buněk, v jiných případech jsou založeny na neoplastické klonální proliferaci T-, NK- nebo nediferencovaných buněk. Výskyt NHL je 5-7 případů za rok na 100 000 obyvatel.

Etiologie non-Hodgkinových lymfomů ve většině případů není jasná. Existují důkazy, že chronická antigenní stimulace virovou nebo bakteriální infekcí zvyšuje pravděpodobnost NHL.

Potvrzuje to vysoký výskyt ne-Hodgkinských lymfomů při infekci HIV a také u pacientů s endemickým typem Burkittova lymfomu, ve kterém je genom viru Epstein-Barr (EBV) vložen do genomu zdravých B-lymfocytů v 90% případů (se sporadickou variantou - v 15) %).

Zvýšený výskyt T-buněčné akutní lymfoblastické leukémie (T-ALL) nebo NHL byl odhalen u obyvatel Japonska a Karibských ostrovů při infekci lidským retrovirem - HLTV-1. Dalším příkladem je vývoj lymfomu MALT (mukoso-asociované lymfoidní tkáně) v přítomnosti infekce Helicobacter pylori. Při vývoji NHL může hrát roli lidský herpes virus HHV8, jakož i chronická infekce virem hepatitidy C.

Riziko vzniku NHL je zvýšeno u syndromu vrozené imunodeficience v přítomnosti autoimunitních onemocnění, i když ve druhém případě může hrát roli imunosupresivní terapie. U revmatoidní artritidy se riziko vzniku NHL zvyšuje 2,5krát, ale s použitím imunosupresiv se riziko zvyšuje až 10krát.

Iatrogenní faktor je imunosupresivní terapie při transplantaci orgánů: riziko vzniku NHL je 46krát vyšší než v běžné populaci, zatímco imunoblastický lymfom s poškozením centrálního nervového systému (CNS) se vyvíjí častěji.

Při dlouhodobé expozici pesticidům bylo zvýšené riziko morbidity NHL. Při vystavení ionizujícímu záření nedošlo k významnému zvýšení incidence ne-Hodgkinových lymfomů; nezáleží na kouření a pití.

Různé typy NHL mají charakteristické chromozomální translokace. V 80-90% folikulárních lymfomů je stanoveno t (14; 18) (q32; q21). 3Ta translokace způsobuje nadměrnou expresi genu BCL-2, což vede k potlačení programované buněčné smrti (apoptózy)..

Téměř ve všech případech Burkittova lymfomu je detekován t (8; 14) (q24; q32), což vede k aktivaci protoonkogenu MYC. Charakteristickým cytogenetickým markerem pro anaplastický velkobuněčný lymfom je t (2; 5) s tvorbou chimérického fúzního genu NPM-ALK..

Chromozomální abnormality byly odhaleny u chronické B-buněčné lymfocytární leukémie. Exprese některých onkogenů nebo apoptotických genů je samozřejmě pouze jedním faktorem ve vícestupňové patogenezi lymfomů..

V roce 2008 Světová zdravotnická organizace (WHO) vyvinula klasifikaci NHL s jejich členěním na neoplazia geneze B-buněk, T-buněk a NK-buněk..

V klinické praxi je rozdělení na NHL buněk T-, B- a NK-buněk méně významné než gradace podle stupně malignity. Je také důležité rozdělit NHL na varianty v závislosti na počtu blastových buněk v nádorové tkáni, protože to určuje výběr odpovídající terapeutické taktiky..

Různé varianty non-Hodgkinových lymfomů lze rozdělit do dvou velkých skupin:

1. NHL s vysokým stupněm malignity (vysoce agresivní NHL). Vyznačují se rychlou progresí, střední nebo vysokou citlivostí na chemoterapii, takže je lze léčit podle standardních protokolů polychemoterapie (PCT)..

- difuzní velkobuněčný lymfom (DLBCL),
- Burkittův lymfom.

- lymfoblastická leukémie / lymfom,
- anaplastická velká buňka (ACCL) NHL,
- periferní NHL T-buněk,
- angioimmunoblastický non-Hodgkinův lymfom.

2. NHL nízké kvality (indolentní NHL). Tyto lymfomy jsou charakterizovány pomalou progresí, ne vždy vyžadují aktivní terapii, ale nejsou léčeny standardním PCT v progresivní fázi..

Tato skupina obsahuje následující možnosti NHL:

- folikulární stupeň NHL I-II,
- malý lymfom lymfocytů (B lymfocytární chronická lymfocytární leukémie),
- lymfomy okrajové zóny (extranodální typ MALT, mezní zóna sleziny, nodální).

- plísňová mykóza,
- Sesariho syndrom.

DLBCL se vyskytuje u 30%, folikulární lymfom - u 22%, lymfomy v marginální zóně - u 8%, lymfomy periferních T-buněk - v 7% případů; jiné NHL varianty se vyskytují s mnohem menší frekvencí.

Důležitým prvkem při formulaci diagnózy je staging ne-Hodgkinských lymfomů podle Ann-Arborovy klasifikace (1971) ve znění Costwolda (1990):

fáze I - postižení jedné lymfatické zóny na jedné straně bránice nebo jedné extra lymfatické zóny (IE),
fáze II - postižení dvou nebo více lymfatických zón na jedné straně bránice,
fáze III - postižení lymfatických zón na obou stranách bránice,
stadium III1: zvětšené lymfatické uzliny v horní části břicha,
stupeň III2 - 2: zvětšené paraaortální, mezenterické nebo l / uzly malé pánve,
fáze IV - difúzní postižení vnitřních orgánů nebo kostní dřeně a uzlů.

Klinický obrázek

V typickém případě onemocnění začíná výskytem zvětšeného, ​​méně často několika lymfatických uzlin, častěji periferních - cervikálních, axilárních, tříselných. Porážka mediastinálních a intraperitoneálních l / uzlů na začátku onemocnění je zaznamenána mnohem méně často.

Ve většině případů jsou lymfatické uzliny husté, nelepené na kůži, bezbolestné; později tvoří konglomeráty různých velikostí. Lymfatické uzliny se mohou pomalu zvětšovat v NHL nízké úrovně nebo rychle ve vysoce agresivních NHL. Zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin může být asymptomatické a může být detekováno náhodně na RTG hrudníku nebo se zřetelným klinickým obrazem při stlačení jícnu, průdušnice, vynikající vena cava.

Zvětšené lymfatické uzliny břišní dutiny a / nebo retroperitoneálního prostoru mohou způsobit dyspepsii, nepohodlí, střevní obstrukci, rozvoj ascitu, stagnaci v portálovém systému, otoky dolních končetin. Někdy je však nádorová léze lymfatických uzlin břišní dutiny stanovena bez přítomnosti klinických symptomů. V případech primární extranodální lokalizace mohou existovat léze gastrointestinálního traktu se symptomy nádoru, jater, mléčných žláz, varlat, centrálního nervového systému.

Během diseminace mohou být plíce a játra zapojeny do procesu, ve kterém může docházet k infiltraci a proliferaci nádorových lymfoidních hmot. Kostní dřeň je ve 20-30% případů ovlivněna leukemizací procesu, což vede k rozvoji granulocytopenie, anémie, trombocytopenie.

Zapojení centrálního nervového systému v době diagnózy je extrémně vzácné a je obvykle pozorováno pouze v pozdních stádiích vysoce agresivního NHL. Zvýšené riziko sekundárního poškození centrálního nervového systému je pozorováno při poškození mediastinálních lymfatických uzlin, varlat, leukemického procesu s Burkittovým lymfomem.

Klinický obraz závisí na lokalizaci nádoru: přítomnost nádorových formací v látce mozku je charakterizována symptomy poškození odpovídajících částí mozku; při poškození meningů je pozorován obraz leukemické meningitidy. Pacienti mohou mít intoxikační syndrom, zejména ve stadiu generalizace (noční pocení, nemotivovaná horečka, úbytek hmotnosti o více než 10% za posledních 6 měsíců)..

Pokud existuje podezření na NHL, měly by být provedeny následující vyšetření:

- soubor anamnézy nemoci s objasněním přítomnosti intoxikačního syndromu,
- palpace lymfatických uzlin všech periferních skupin,

- komplexní laboratorní vyšetření: kompletní krevní obraz, koagulogram, celkový protein, proteinogram, kvantitativní stanovení imunoglobulinů, pokud máte podezření na přítomnost monoklonálního proteinu - imunoelektroforéza, B2-mikroglobulin, kreatinin, močovina, kyselina močová; při podezření na hemolýzu - Coombsův test, haptoglobin, ohrožený antigen HIV,

- počítačová tomografie hrudníku,

- ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) břišní dutiny a malé pánve,
- myelogram a trepanobiopsie ke stanovení infiltrace lymfomu, imunofenotypizace (v přítomnosti leukémie - imunofenotypizace krevních blastů),

- fibrogastroduodenskopie, jaterní biopsie, rentgen kostní kostry, mozkové zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), lumbální punkce,
- vyšetření krku ucha-nosu (vyšetření ORL); emisní počítačová tomografie (EKG), ultrazvuk srdce.

Protože NHL je diagnostikována na základě morfologické studie tvorby nádorů, mělo by být finální považováno za histologické studium nádorové tkáně (biopsie zvětšené lymfatické uzliny, s extranodální lokalizací - postiženého orgánu nebo tkáně) s imunohistochemickým a molekulárním výzkumem..

Cytologické vyšetření tumor punctátu obvykle nestačí pro přesnou klasifikaci varianty non-Hodgkinových lymfomů. Imunofenotypizace umožňuje vyjasnit vlastnosti morfologických variant NHL v závislosti na úrovni narušené buněčné diferenciace.

V nepřítomnosti zvětšených periferních a mediastinálních lymfatických uzlin s podezřením na poškození břišních, retroperitoneálních lymfatických uzlin a / nebo sleziny je nutné stanovit diagnózu, vyjasnit variantu a fázi procesu, provést laparotomii s biopsií břišních lymfatických uzlin, jater a možné splenektomie. Je-li histologický závěr sporný, musí být biopsie opakována.

Diagnostika a léčba

Diferenciální diagnostika se provádí u jiných nádorů a také u reaktivních lymfadenopatií.

Pro léčbu NHL byly vyvinuty PCT protokoly, hlavní jsou uvedeny níže.

Protokol CHOP (cykly se opakují každých 21 dní):

cyklofosfamid - 750 mg / m2 IV v 1. den,
adriamycin - 50 mg / m2 IV 1. den,
vinkristin - 2 mg IV 1. den,
prednison - 100 mg / den, 1-5 dní.

Protokol R-CHOP (cykly se opakují každých 21 dní):

rituximab (mabthera) 375 mg / m2 IV v den 1, jinak protokol CHOP.

Protokol FCM (opakuje se každých 29 dní):

fludarabin - 25 mg / m2 IV, 1-3 dny,
cyklofosfamid - 200 mg / m2 IV, 1-3 dny,
mitoxantron - 8 mg / m2 IV 1. den.

Protokol FCR (opakuje se každých 29 dní po zotavení z intoxikace):

fludarabin - 25 mg / m2 IV, 2-1 dny,
cyklofosfamid - 250 mg / m2 IV, 2-4 dny,
rituximab - 375 mg / m2 IV v 1. den prvního cyklu,
rituximab - 500 mg / m2 i.v. 1. den druhého a následujících cyklů.

Terapie NHL se používá za použití protokolů ESHAP, DHAP, MINE, Rituximab-ICE.

Difuzní velký B buněčný lymfom

DLBCL je nejběžnější variantou NHL. Může vzniknout primárně nebo může být důsledkem transformace zralých buněčných lymfomů. Jeho morfologickým substrátem jsou difúzní proliferáty velkých transformovaných lymfoidních buněk s těžkopádným chromatinem v jádrech, přítomnost jader, bazofilní cytoplazma a středně vysoká proliferující frakce.

Studie molekulární podstaty klinické heterogenity DLBCL ukázaly, že existují dvě varianty DLBCL:

- s přítomností B-lymfocytů identických s buňkami zárodečného centra,
- s přítomností aktivovaných B-lymfocytů.

To znamená, že existují různé mechanismy lymfomogeneze. Aktivované B-lymfocyty nemohou existovat bez stálé podpory jaderného faktoru. Ve studii genové exprese primárního mediastinálního B-buněčného lymfomu (HCL) (subvariant DLBCL) bylo zjištěno, že tento podtyp lymfomu neodpovídá ani první, ani druhé variantě DLBCL, což se částečně shoduje v mnoha klinických a molekulárních datech s klasickým Hodgkinovým lymfomem.

Tento podtyp non-Hodgkinových lymfomů je obvykle pozorován v mladém věku, charakterizovaný rychlým zvětšením mediastinálních lymfatických uzlin. Stejně jako ostatní DLBCL je pozitivní na CD19 a CD20. Při histologickém vyšetření nádoru je typická přítomnost sklerózy a monocytoidních lymfoidních buněk..

Cytogenetické vyšetření odhalilo abnormality Xp3q27-29 u 50% pacientů s DLBCL. Tato anomálie koreluje s přítomností přeskupení onkogenu BCL-6. Anti-apoptotický gen BCL-2 je také zapojen do procesu; jeho nadměrná exprese je prognosticky nepříznivý faktor. Většina DLBCL je pozitivní na antigeny CD19, CD20, CD22.

Přibližně ve 20% případů je tento proces rozšířen s častými lézemi extra-lymfatických zón.

DLBCL s primární testikulární lézí je extrémně vzácný, obvykle u lidí starších 50 let, často jsou pozorovány bilaterální léze. Přes primární lokalizovanou povahu této možnosti často dochází k rychlé zobecnění procesu s poškozením plic, pleurálních dutin, para-aortálních lymfatických uzlin, měkkých tkání.

Nepříznivými faktory v této variantě lymfomu jsou: zapojení regionálních lymfatických uzlin do procesu, významný průměr primárního nádoru - více než 9 cm, přítomnost intoxikačního syndromu, věk nad 65 let.

První linie terapie je radikální orchfunická lektomie. V pooperačních stádiích je prováděn průběh radiační terapie na druhém varle, pánevních lymfatických uzlinách a para-aortálních lymfatických uzlinách v celkové celkové dávce (TDS) 36 Gy. Avšak 6-8 cyklů polychemoterapie je účinnější; je vhodné provést prevenci neuroleukémie.

Faktory nepříznivé prognózy pro všechny varianty DLBCL jsou:

- věk nad 60 let,
- přítomnost souběžné patologie vnitřních orgánů,
- klinické stádium III nebo IV,
- hladina laktátdehydrogenázy nad 750 U / l,
- poškození kostní dřeně,
- extranodální léze dvou nebo více zón,
- přítomnost genar53 mutací,
- delece p15 a p16 supresorových genů a přeskupení genu BCL-2,
- přítomnost dalších cytogenetických abnormalit.

Vzhledem k vysokému stupni malignity DLBCL se doporučuje provádět aktivní PCT již ve fázi primární indukční terapie, přičemž při výběru možnosti PCT je třeba brát v úvahu přítomnost nepříznivých prognostických faktorů..

Pacienti s DLBCL ve stadiích I-II se podrobují kombinované chemoradiační léčbě podle „sendvičového“ typu: tři cykly polychemoterapie - ozáření počátečních lézních zón v SOD 36 Gy - tři cykly PCT podle stejného programu nebo nahrazení protokolu PCT v případě rozvoje rezistence na chemoterapii. Hlavní metodou léčby DLBCL ve stadiích III-IV je polychemoterapie, jejíž intenzita závisí na stupni nádorové malignity a klinických projevech..

Nejúčinnějším léčebným programem pro DLBCL je upravený program NHL-BFM-90 ve formě protokolu EL-M-04. Návrh protokolu je uveden níže.

cyklofosfamid 200 mg / m2 intravenózně kape 1-5 dní,
kapka dexamethasonu 10 mg / m2 IV po dobu 1-5 dnů.

• dexamethason 10 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• ifosfamid 800 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• methotrexát 1,0 g / m2 IV / IV den 1, 12 hodin
• doxorubicin 50 mg / m2 intravenózně 3. den
• cytarabin 150 mg / m2 ²2 4-5 dní
• vinkristin 2 mg i.v. 1. den
• vepezid 120 mg / m2 4-5 dní

• dexamethason 10 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• cyklofosfamid 200 mg / m2 intravenózně 1-5 dní
• methotrexát 1,0 g / m2 IV / IV den 1
• vinkristin 2 mg i.v. 1. den
• doxorubicin 25 mg / m2 intravenózně 4-5 dní

V přítomnosti faktorů nepříznivé prognózy (FNP) se provádějí 4 bloky polychemoterapie podle schématu A-B-A-B. V nepřítomnosti FNP se provádějí 2 bloky PCT podle schématu A-B + 2 cykly PCT podle schématu CHOP s intervaly mezi bloky 21 dnů, počínaje prvním dnem kurzu.

Současná terapie se provádí za účelem snížení vedlejších účinků protirakovinových léků, aby se předešlo komplikacím polychemoterapie. Protinádorová léčba, prevence hyperurikémie a nefropatie kyseliny močové s alopurinolem, prevence syndromu lýzy nádorů (pre-fáze), prevence diseminovaného intravaskulárního koagulačního syndromu (DIC) nepřetržitým podáváním heparinu v počáteční dávce 1000 U / hod, snížení nefrotoxicity cytostatik ), alkalizace moči, prevence toxického účinku methotrexátu (podávání leukovorinu pod kontrolou koncentrace methotrexátu v krvi) a cyklofosfamidu (podávání antidotum acroileinu, Mesna), korekce elektrolytové rovnováhy, stimulace granulocytopoézy faktoru stimulujícího granulocyty (G-CS) každý průběh PCT, korekce trombocytopenie, anémie, spotřeba faktorů koagulace krve (erytromy, trombokoncentrát, čerstvá zmrazená plazma (FFP)).