Hlavní
Teratoma

Rakovina děložního hrdla

Rakovina děložního čípku s asymptomatickým průběhem je častěji diagnostikována u žen ve věku 30–50 let a často již ve 3–4 stádiích. Růst onkologie je častěji pozorován u žen, které ignorují včasné léčení infekčních onemocnění a zanedbávají pravidla osobní hygieny..

Do rizikové skupiny patří ti, kteří neléčí pohlavně přenosná onemocnění včas, a mladé dívky v případě časné degenerace nezralých buněk na maligní.

Sliznice dělohy může být předmětem patologické degenerace na pozadí:

  • kouření a zneužívání alkoholu
  • ozáření
  • hormonální nerovnováha
  • zneužívání hormonálních kontraceptiv
  • papiloma infekce zvyšuje riziko rozvoje onemocnění.

Rakovina děložního čípku a symptomy a příznaky u žen se neobjevují od nuly a přes noc. Zpravidla předchází prekancerózní stav v důsledku výskytu nádoru z jizev, genitálních bradavic a ne rychle vyléčené cervikální dysplazie. Proto je důležité chránit před možným vývojem závažného onemocnění alespoň dvakrát ročně k návštěvě gynekologa, roztěr, který odhalí různé druhy infekcí a provede zvláštní očkování..

Příčiny rakoviny děložního čípku

Bylo prokázáno, že hlavním rizikovým faktorem pro onkologii je papiloma virus. U přibližně 80% pacientů se toto onemocnění vyvíjí přesně po neúspěšné terapii bradavic a papilomu na děložním čípku. Při vstupu do těla může virus způsobit bradavice na děložním čípku, které jsou následně při sexu zraněny, nešikovné douching, lékařské manipulace a další vlivy. Přítomnost viru v těle však neznamená zaručený vývoj onkologie v budoucnosti. Pouze 16 ze 100 kmenů tohoto viru vyvolává malignitu bradavic..

Druhým nejčastějším důvodem přidání papilomaviru a následně rozvoje rakoviny děložního čípku je nástup intimního života v období dospívání. Totéž platí pro změnu mnoha partnerů. Ženy, které kouří, jsou také ohroženy rozvojem rakoviny. Důvod pro karcinogeny obsažené v cigaretovém kouři.

Dalším pravděpodobným důvodem je snížení úrovně imunity. Riziko rakoviny děložního čípku nezávisí na tom, jak byla snížena imunita v důsledku negativních účinků onemocnění nebo užívání imunosupresivních léků. To platí zejména pro ženy s virem imunodeficience.

Při vývoji onkologie hraje důležitou roli podvýživa. U těch, kteří ve své stravě postrádají ovoce a zeleninu, je mnohem pravděpodobnější, že čelí rakovině děložního čípku než ženy, které jí vyváženou stravu..

U některých žen je onkologie spouštěna proteinovým složením mužských spermií. Vede to k narušení anatomie a malignity buněk.

Seznam rizikových faktorů navíc zahrnuje:

  • Sexuálně přenosné infekce;
  • Užívání perorálních antikoncepčních prostředků;
  • Vývoj novotvarů na vulvě a vagině;
  • Prodloužený neléčený zánět (dysplazie, eroze, leukoplakie);
  • Genetická predispozice;
  • Nesplnění hygienických norem.

Klasifikace podle typu

Je obvyklé rozlišovat typy rakoviny:

  • předinvazivní forma;
  • šupinatý;
  • glandulární nebo adenokarcinom;
  • jiné formy, včetně nediferencované.

Preinvazivní

Preinvazivní forma je charakterizována svou polohou - maligní buněčné struktury pokrývají horní povrchy orgánu, aniž by pronikaly hluboko do tkání. Metastázy s touto formou nejsou detekovány. Absence symptomatických projevů komplikuje diagnostiku a nemoc může být detekována pouze odborníkem během preventivního vyšetření. Při absenci standardních kontrol je nemoc náchylná k další progresi a degeneraci do následných forem.

Minimálně invazivní

Minimálně invazivní - týká se speciálních novotvarů umístěných na děložním čípku. V této fázi dochází k pronikání maligních buněk do okolních tkání. Objem léze nepřesahuje 5 mm a velikost samotná je menší než 1 cm. Forma je klasifikována jako nízko agresivní, není schopna metastázy a je předmětem léčby.

Invazivní

Invazivní - přechod z předchozích fází do této formy se začíná počítat od okamžiku, kdy nádor pronikne do hlubokých vrstev tkání. Primární symptomatologie se projevuje ve spojení s degenerací. Invazivní rakovina je snadno identifikovatelná pomocí pánevní zkoušky, nátěru a kolposkopie. Další progrese nemoci má živé příznaky..

Podle formy novotvaru je rakovina děložního čípku rozdělena do tří podskupin:

  1. Exofytická forma - roste hluboko do děložního hrdla, do lumen krku. Během gynekologického vyšetření je patologická léze vizuálně definována jako polyp podobný růstu, který vypadá jako květák. Tento poddruh je klasifikován jako mírně agresivní, s pozdními metastázami a lepší prognózou.
  2. Endophytic - nádory postupují hluboko do děložního čípku. Vizuálně léze vypadá malá, ale ulcerace a částečná nekrotizace se nacházejí hluboko v tkáních. Prognóza je podmíněně příznivá kvůli zvýšené agresivitě nemoci.
  3. Smíšené - zahrnuje obě formy a postupuje s rychlým vývojem a porážkou. Metastázy se šíří rychleji, stav těla se zhoršuje v aritmetické progresi.

Jak se rakovina děložního čípku vyvíjí

Průběh nemoci je rozdělen do čtyř fází:

  • Degenerované tkáně pronikají do strómy. V tomto případě je patologie snadno eliminována excizí postižené oblasti;
  • Nádor roste a šíří se do pochvy a dělohy. Patologie v této fázi je vaginální (postihuje dvě třetiny vagíny shora), parametrická (rozšiřuje se do vrstev parametrů), děloha (přechází do dělohy).
  • Rakovina postihuje všechny orgány pánve a ledvin. U vaginální rakoviny se léze rozšíří na celou vagínu, s parametrickou rakovinou - do malé pánve jsou v lymfatických uzlinách metastázy.
  • Nádor postihuje střeva, močový systém, ve většině orgánů jsou pozorovány metastázy karcinomu děložního čípku. Pravděpodobnost úmrtí je 90%.

Od okamžiku malignity buněk do přechodu onkologie do čtvrté fáze zpravidla uběhnou 3 až 4 roky. Pokud žena chodí k gynekologovi při prvních příznacích nebo pravidelně chodí na prohlídky, rakovina nemá čas projít všemi stádii. Ti, kdo tuto potřebu pomoci zanedbají, jsou nepravděpodobní - rakovina děložního čípku je prakticky nevyléčitelná již ve třetí fázi..

Příznaky třetí fáze

Ve třetí fázi onkologický proces agresivně přesahuje dělohu a aktivně ničí pánevní orgány, klesá po vagíně. Příznaky v této fázi jsou nesnesitelné a různorodé. Téměř v každém případě trpí močový a lymfatický systém značně se všemi následky..

Nádor interferuje s volným pohybem lymfy lymfatickými cévami, a proto je žena mučena silným otokem v nohou. Musíte nosit velké boty. Roztažená, přetížená kůže trpí třením a bolestivými otěry, pokud musíte hodně chodit.

Částečné zablokování močovodů se projevuje zvýšením teploty a krevního tlaku, snížením množství vylučované moči, stálou bolestí v bederní oblasti a nevolností. Obzvláště velké utrpení je způsobeno únikem moči po močení a častým falešným nutkáním. Žena má pocit, že naléhavě potřebuje použít záchod, ale ve skutečnosti může s velkými obtížemi vytlačit jen hubenou část sebe sama, nebo vůbec ne kapku.

Ale ani několik minut neprochází, než se spodní prádlo (a někdy i svrchní oděv) zvlhčí. Tento stav velmi zhoršuje kvalitu života pacienta a kromě čistě fyzického způsobuje i velké morální utrpení..

Nádor nemilosrdně vytlačuje dolní část střeva, a proto kromě problémů s močením existují i ​​problémy s defekací: chronická zácpa, fekální intoxikace.

Tělesná teplota se stává nestabilní a obvykle obvykle silně stoupá večer.

Léčba v této fázi je obtížná. Zpravidla již není možné zachovat dělohu a společně s tím je třeba odstranit některé orgány, které byly nádorem nenávratně poškozeny. Chirurgická léčba je doprovázena chemoterapií ve velkém měřítku.

Příznaky rakoviny děložního čípku

Klinický obraz rakoviny děložního čípku je téměř vždy stejný. Jedním z klíčových příznaků je vaginální krvácení. Symptom je doprovázen bolestí v podbřišku, zvláště výraznou během a po pohlavním styku. Vypouštění krve je pozorováno mezi obdobími a během menstruace se ztráta krve stává abnormálně velkou. K krvácení dochází, i když se onemocnění vyvinulo během menopauzy.

V pozdějších stádiích pacienti s rakovinou děložního čípku hlásí bolest v nohou, otoky nohou a krev v moči. Obecný stav se zhoršuje: objevuje se silná slabost, pacient ztrácí váhu, ztrácí schopnost pracovat.

V posledních fázích se žena necítí žádné příznaky sama o sobě, i když jsou snadno patrné, když jsou diagnostikována na gynekologickém křesle nebo na kolposkopii. Kromě toho existují obtíže při defekaci, otoku lymfatických uzlin v tříslech a v blízkosti klíční kosti.

Diagnóza rakoviny děložního čípku

V posledních stádiích je rakovina objevena náhodně během rutinního vyšetření nebo konzultace o jiných patologiích.

Prvním stádiem diagnózy je sběr anamnézy. Lékař zjistí:

  • Jaké jsou příznaky a jejich intenzita;
  • Období jejich projevu;
  • Byly v rodině pacienta nějaké případy rakoviny?
  • Byly před těhotenstvím potraty;
  • Jaké nemoci žena trpěla.

Poté následuje bimanální vyšetření v gynekologickém křesle. Zohledňují se změny ve velikosti a struktuře děložního čípku, zvětšení samotné dělohy a přítomnost nádoru v pochvě. V případě potřeby vás gynekolog doporučí k dalšímu vyšetření gynekologovi. Poté je žena poslána na testy:

  • Stěrová cytologie;
  • Virologický výzkum s identifikací onkogenicity;
  • Povinná instrumentální diagnostika;
  • Kolposkopie s Lugolovým barvením a biopsií;
  • Ultrazvuk malé pánve (s metastázami do jiných orgánů - jiné typy ultrazvuku);
  • MRI;
  • Poškrábání tkání cervikálního kanálu a histologická analýza;
  • Rentgenová kontrastní lymfografie;
  • Arteriografie;
  • Flebografie;
  • Rentgen plic;
  • Osteoscintigrafie.
  • V pokročilých stádiích - kolonoskopie, vylučovací urografie.

Nejčastěji je patologie detekována již ve stádiu kolposkopie. Bez ohledu na to jsou biopsie prováděny ve všech případech podezření na rakovinu. Kyretáž cervikálního kanálu je indikována, když jsou během cytologie detekovány maligní změny na sliznici..

Tomografie se provádí pomocí kontrastní látky, která umožňuje vidět nejen samotné orgány, ale také krevní tepny, cévy.

PET - CT - počítačová tomografie s pozitronovou emisí (PET) - je nutná pro plánování léčby rakoviny děložního čípku. Princip této studie je podobný kontrastní MRI. Do žíly se vstříkne kontrastní látka, po které se vyfotografuje. Poté se kombinuje s předchozím snímkem. Konečná verze ukazuje orgány se zrychleným metabolismem, včetně rakovinových nádorů.

Efekty

Jakákoli prognóza rakoviny je přísně individuální a závisí na vyšetřovacích indikátorech.

  1. Vysoká pravděpodobnost zotavení - týká se výhradně neinvazivních forem nemoci. Existují ojedinělé případy, kdy u tohoto typu patologie došlo k úspěšnému těhotenství a následnému porodu. Důsledky nemoci nebyly pozorovány, progresi maligního nádoru nebyla zaznamenána.
  2. Pochybné - existující provokující faktory - herpes infekce, nízká sociální úroveň mladých žen, různá pohlavně přenosná onemocnění, dědičná predispozice, dysfunkce autoimunitního systému (včetně imunodeficiencí).
  3. Nepříznivé - častěji se projevuje ve stáří, se současnými onemocněními a detekcí v pozdějších fázích vývoje rakoviny..

Výskyt relapsů je zaznamenán po krátkém období po léčbě chirurgickými, chemoterapeutickými a radiačními metodami:

  • opakovaný vývoj rakoviny byl nalezen v okolních orgánech (oblasti poblíž dělohy) - ve 40% případů;
  • ve vzdálených vnitřních orgánech (urogenitální oblasti, lymfatických uzlinách, plicích a kostních tkáních) bylo detekováno u 35%.

Po neuspokojivé diagnóze a léčbě se žena registruje na celý život u onkologa s periodickou kontrolou (jednou za šest měsíců).

Jak léčit rakovinu děložního čípku

Volba metody se volí individuálně v závislosti na stupni vývoje nádoru, stavu a věku ženy. Předepisují se chirurgické, radiační a chemoterapeutické léčby. Často se používá kombinace těchto metod..

Chirurgie pro cervikální onkologii

Na začátku choroby jsou předepsány operace na ochranu orgánů:

  • Kryochirurgie. Kovová sonda je ochlazena tekutým dusíkem a umístěna na děložní čípek, což vede k smrti abnormálních buněk.
  • Laserová operace. Proud světelných paprsků je zaměřen na zaměření patologie přes vaginu. Paprsek odpařuje buňky nebo odděluje nemocné tkáně od zdravých, podobně jako skalpel.
  • Konsolidace. Skalpel nebo smyčka se používá k řezu kónické vnitřní části děložního čípku. Pokud jsou ve vnějších oblastech děložního čípku obsaženy abnormální buňky, je nutná další radiační a léková terapie.

Hysterektomie děložního čípku

Na rozdíl od uvedených operací hysterektomie neumožňuje zachování schopnosti rodit děti - děloha a děložní hrdlo jsou amputovány. Vaginální, lymfatické uzliny v pánevní oblasti, trubice, vaječníky jsou zachovány. Orgány jsou odstraněny incizí v břišní stěně nebo vagině v celkové anestézii nebo lokální epidurální anestézii.

Nemocniční pobyt po odstranění dělohy trvá 4-6 dní a úplné zotavení trvá 5-6 týdnů. Krvácení a infekce jsou vzácné. Sexuální funkce je zachována.

Radikální hysterektomie

Děloha se sousedními vazy, děložním čípkem a horním lalokem vagíny jsou odstraněny. Přístup je proveden řezem v pobřišnici, je možný laparoskop.

Operace neovlivňuje sexuální život pacienta, citlivost erogenních zón zůstává stejná. Vzácní pacienti si stěžují na nepříjemnosti spojené se zkrácením vagíny.

Trachelektomie

Po trachelektomii zůstává pravděpodobnost početí - děloha není odstraněna, amputují se pouze děložní hrdlo a horní část pochvy. Operace se provádí s přístupem přes vaginu nebo řez.

Spodní část pochvy a dělohy jsou spojeny speciálním švem s uměle vytvořeným otvorem. Těhotenství nastává po přirozeném oplodnění a porod se provádí císařským řezem.

Exenterace orgánů

Zásah podle této metody je co nejrozsáhlejší, zahrnuje excizi celé dělohy, děložního čípku, lymfatických uzlin. V případě potřeby se amputuje močový měchýř, jednotlivé laloky střeva a celá pochva. Ze zbytku tkáně tlustého střeva se vytvářejí cesty pro drenáž a skladování tekutin. K pobřišnici je připojen uměle vytvořený močový měchýř a moč je vylučována katétrem umístěným v urostomii. Další možností je připevnění plastového sáčku místo močového měchýře. Pro odstranění trusu je také implantován měkký plastový obal. Místo odstraněné vagíny se z tkání muskulokutánní chlopně odebrané pacientovi vytvoří nový otvor..

Rehabilitace je dlouhá, zotavení z rakoviny děložního čípku trvá jeden až dva roky. Sexuální funkce se v průběhu času obnovuje.

Odstranění lymfatických uzlin

Vědeckým názvem operace je pitva lymfatických uzlin. Uzly v malé pánvi, kde se metastázy šíří, jsou odstraněny. Manipulaci provádějí společně s dalšími operacemi.

Radiační terapie

Léčba je založena na účinku velkých dávek rentgenového záření na abnormální buňky. To vede k jejich destrukci a zdravé buňky dostávají minimální poškození..

Radiační expozice v této patologii je rozdělena na vnější a vnitřní. Předepište jeden z typů terapie nebo obojí najednou.

  • Externí terapie je cyklus krátkodobých léčebných procedur prováděných ambulantně. Paprsky jsou nasměrovány do postižené oblasti pomocí speciálního přístroje. Léčba se provádí pět dní po dvou, trvání relace závisí na stupni poškození, stadiu a dalších vlastnostech;
  • Vnitřní terapie je postup, při kterém je děložní čípek přímo vystaven ozáření vaginou. Léčba se provádí v nemocnici v průběhu, jehož trvání je také určováno individuálně.

Bez ohledu na způsob léčby je doba expozice 5 - 8 týdnů.

Radiační terapie může být nízká nebo vysoká dávka.

  • Léčba nízkými dávkami trvá 12 až 24 hodin nebo několik dní. Po celou tu dobu leží pacient v posteli. Do močového měchýře je umístěn katetr a aplikátor ozařovacího aparátu v pochvě.
  • Nejběžnější je léčba vysokými dávkami. Relace vyžaduje 10-15 minut, procedury jsou prováděny několikrát v intervalu 3 - 7 dní. Jiné možnosti léčby jsou možné podle uvážení lékaře.
  • Pulzní terapie je další možnost radiační terapie. Liší se od relací s vysokými dávkami. Jediný rozdíl je v tom, že pacient dostává radiační dávky nepřetržitě po určitou dobu, ale v samostatných ohniskách.

Výhody a nevýhody radiační terapie

Pomocí této techniky lze rakovinu děložního čípku vyléčit v raných stádiích. Radiační terapie je zároveň nedílnou součástí léčby i těch nejrozsáhlejších onkologických lézí. Tato metoda se používá jako pomocná metoda, když je léze tak velká, že je nemožné chirurgicky se jí zbavit. V takových situacích je kombinován s chemoterapií..

Výhodou radiační terapie je schopnost zbavit se rakoviny v raných stádiích. Nevýhodou je ztráta plodnosti a časná menopauza. V případě potřeby se pacienti podrobují operaci redukce vaječníků. Pohybují se z oblasti radiační expozice do břišní dutiny.

Během a po kurzu jsou možné vedlejší účinky:

  • Průjem;
  • Nevolnost;
  • Zánět kůže v ošetřovaných oblastech;
  • Konstantní únava;
  • Zúžení průměru vagíny.

Pár měsíců po ukončení radiační terapie se žena může vrátit do svého normálního sexuálního života. Občas jsou zaznamenány dlouhodobé důsledky: poruchy funkce vylučovacího systému, zmenšení průměru pochvy, otoky genitálií a nohou.

Důvody rozvoje patologie

Přesné důvody vzniku onemocnění nejsou lékaři dosud známy. Rozlišuje se řada faktorů, předpokladů pro vznik maligního nádoru. V ohrožení je osoba s papillomavirem typu 16 nebo 18. Dnes lékaři považují tento faktor za hlavní faktor příčin vzniku rakoviny..

Virus v epiteliálních buňkách způsobuje transformaci normálních genomů, což vede k degeneraci na rakovinné a vzniku dysplasie. Po chvíli se z prekancerózního procesu v tkáních děložního čípku stává maligní. S virem HPV v těle se doporučuje ženě jednou ročně vyšetřit rakovinu. To pomůže identifikovat nádor v raných stádiích tvorby..

Hlavní příčiny onemocnění jsou:

  • Sexuální kontakt bez použití antikoncepce (kondom).
  • Včasný intimní život - až 16 let.
  • Velké množství sexuálních partnerů.
  • Přítomnost virových chorob.
  • Častá práce.
  • Ukončení těhotenství více než 3krát.
  • Zneužívání alkoholu a kouření.
  • Poranění krční tkáně.
  • Bydlení v ekologicky nepříznivé oblasti.
  • Nevyvážená strava - nedostatek rostlinné vlákniny, nadbytek živočišných tuků a uhlohydrátů.
  • Reprodukční věk.

K nemoci obvykle dochází, když se kombinuje několik faktorů současně. V preventivních opatřeních byste se neměli snažit vyloučit jediný nebezpečný faktor - nepomůže to zabránit rozvoji onkologie. Bude vyžadován integrovaný přístup.

Chemoterapie rakoviny děložního čípku

Tato terapie je předepsána současně s ozářením pro stádia 2, 3 a 4 rakoviny děložního čípku. Chemické činidlo působí na abnormální buňky a zastavuje vývoj nádoru. Chemoterapie neznamená úplné odstranění léze, ale aktivně k tomu přispívá při použití jiných metod.

Moderní lékaři dávají přednost radiační chemoterapii před radiační terapií a operací. V tomto okamžiku jsou buňky citlivější na léčivo než před ozářením. Jiné možnosti jsou možné podle uvážení lékaře.

Chemoterapie funguje takto:

  • Inhibice růstu nádoru;
  • Odstranění rakovinných buněk z tkání;
  • Snížení zátěže těla během radiační terapie.

Léky se užívají orálně, intramuskulárně nebo intravenózně. Není nutný zvláštní výcvik. Po injekci látky je pacient poslán domů.

Hlavní léky pro chemoterapii rakoviny děložního čípku: cisplatina, 5-fluorouracil, paclitaxel, mitomycin, ifosfamid. Ošetření se provádí v jednom z následujících režimů:

  • Mono-režim - užívání jedné drogy;
  • Kombinovaná terapie - cisplatina s přídavkem irinotekanu, fluorouracilu, karboplatiny a dalších léků.

Možné nežádoucí účinky:

  • Nevolnost a zvracení;
  • Únava a slabost;
  • Vypadávání vlasů a další.

Prognóza rakoviny děložního čípku

Míra přežití závisí na několika charakteristikách:

  • Fáze patologie;
  • Stav lymfatických uzlin;
  • Šíření rakoviny;
  • Hloubky průniku stromů;
  • Lymfovaskulární postižení.

První bod je nejdůležitější - čím dřívější rakovina je detekována, tím snazší je vyléčit bez vážných následků pro tělo. Pokud je diagnóza stanovena v prvním stadiu rakoviny bez metastáz, je pravděpodobnost příznivého výsledku 80 - 90%.

Méně příznivá prognóza pro metastázy lymfatických uzlin. Počet postižených uzlů přímo ovlivňuje výsledek léčby. Statistiky uvádějí, že s jedním nebo dvěma postiženými uzly je míra přežití pacientů 36-60%.

Prevence rakoviny děložního čípku

Prevence této patologie spočívá v opatřeních, která mají zabránit zavedení HPV. Tato opatření zahrnují:

  • Vedení monogamního sexuálního života;
  • Podpora imunity;
  • Kompetentní implementace osobní hygieny;
  • Každoroční návštěvy gynekologa a předložení biomateriálu k analýze.

Jak efektivní je očkování proti rakovině děložního čípku

Vakcína proti tomuto typu rakoviny znamená lék na HPV, tj. Papillomavirus, protože to je on, kdo zvyšuje pravděpodobnost rozvoje rakoviny děložního čípku. Dnes existují dvě vakcíny. Jeden z nich je účinný proti virům 16 a 18 typů, druhý - proti 16, 18, 6 a 11 typů. Studie drogy se zúčastnilo více než 20 000 žen. Výsledky ukázaly následující data:

  • Vakcína je nejúčinnější pro mladé ženy a dívky, které nejsou sexuálně aktivní;
  • Lék je také účinný, když je očkování provedeno před tím, než byla žena infikována HPV;
  • Použití vakcíny u dospělých sexuálně aktivních pacientů je odůvodněné, ale účinnost je výrazně snížena.

Pro vakcinaci existují věková omezení. Nejmladší věk pro očkování je 9 let, nejzralejší je 26 let. Nejlepší je očkovat dívky ve věku 12–13 let, tím je dosaženo nejvýznamnějšího účinku. Po 26 letech je droga nabízena pouze ve výjimečných případech, protože málokdy má požadovaný účinek. Důvodem je vysoká pravděpodobnost infekce papilomavirem v tomto věku..

Tento článek je publikován pouze pro informační účely a za žádných okolností není vědeckým materiálem nebo lékařskou radou a nemůže sloužit jako náhrada osobní konzultace s profesionálním lékařem. Poraďte se s kvalifikovanými lékaři ohledně diagnostiky, diagnostiky a léčby!
Počet přečtení: Datum vydání: 27.04.2018
Gynekologové - služba pátrání a jmenování gynekologům v Moskvě

Exofytický nádor děložního čípku

Děloha je vnitřním orgánem ženského reprodukčního systému, ve kterém se plod vyvíjí po početí a do okamžiku jeho narození. Navenek to vypadá jako naplněná, obrácená taška uvázaná na „krku“. Tato úzká protáhlá část, kterou je tento orgán spojen s vnějším světem, se nazývá děložní čípek (děložní čípek, děložní hrdlo).

  • Hlavní typy a formy rakoviny děložního čípku

V děložním čípku je určen vnější (vaginální) a vnitřní (děložní) hltan, spojený úzkým cervikálním kanálem.

Vaginální část (exocervix) děložního čípku, viditelná při gynekologickém vyšetření v zrcadle pouhým okem, je pokryta stratifikovaným spinocelulárním epitelem. Sliznice děložního hrdla je představována jednořadým epitelem. Spolu s žlázami po celé délce kanálu vylučuje tlustý hlen, který spolehlivě chrání děložní dutinu před pronikáním agresivních faktorů prostředí.

Právě tato role předurčila riziko rakoviny děložního čípku, jednoho z nejčastějších nádorů ženského genitálního traktu. Včasný screening karcinomu děložního čípku je nejlepší prevencí onkologie..

Vývoj nemoci je také usnadněn existující přechodnou zónou jednoho typu epitelu do druhého v oblasti vnějšího hltanu, kde v přítomnosti chronických zánětlivých chorob začínají prekancerózní změny..

Zdrojem zhoubného nádoru děložního hrdla mohou být kromě povrchového epitelu také měkké tkáně, z nichž se skládá - různé varianty sarkomů. Jsou mnohem méně běžné..

Hlavní typy a formy rakoviny děložního čípku

Klasifikace rakoviny děložního čípku podle tkáňového příslušenství (histologický typ):

Nádorové procesy ve stratifikovaném spinocelulárním epitelu.

  • Prekancerózní změny.
  1. spinocelulární intraepiteliální neoplasie (CIN), běžně známá jako dysplazie, má tři stupně závažnosti;
  2. rakovina in situ (insitu).

Obecné příznaky prekancerózních intraepiteliálních změn: nepřekračují hranice bazální membrány, na které je umístěn hlavní epitel, hluboko do děložního čípku.

  • Spinocelulární karcinom s minimálními jevy invaze do podkladových vrstev.
  • Spinocelulární karcinom.
  1. keratinizace;
  2. nekeratinizující;
  3. basaloid;
  4. válečný;
  5. papilární;
  6. lymfocytární;
  7. dlaždicový přechod.

Nádory ze sekretujícího epitelu.

  • Adenokarcinom in situ (in situ).
  • Adenokarcinom s minimálními příznaky invaze.
  • Adenokarcinom:
  1. mucinózní (střevní, žlázový vilus, endocervikální, cricoidní);
  2. endometrioid;
  3. čistá buňka;
  4. serózní;
  5. mezonephral.

Smíšené epitelové nádory.

  • Glandulární spinocelulární karcinom.
  • Adenoidní cystický karcinom.
  • Bazální adenoidní karcinom.

Nádory z jiných zdrojů.

  • Neuroendokrinní karcinomy:
  1. karcinoid,
  2. velkobuněčný neuroendokrinní karcinom,
  3. malobuněčný karcinom.
  • Nediferencovaný karcinom.
  • Sarcomas.

Převážná většina maligních onemocnění děložního čípku je ve skvamózní histologické formě (více než 80%). Adenokarcinom a jeho kombinace s spinocelulárním karcinomem tvoří asi 17% všech případů. Ostatní případy jsou u jiných histologických odrůd..

Ve vztahu k umístění primárního ohniska nádoru existují:

  1. Rakovina vaginální části děložního čípku.
  2. Rakovina z děložního hrdla, uvnitř děložního hrdla.

TNM klasifikace forem a stadií rakoviny děložního čípku

Podle typu růstu nádorové hmoty existují:

  1. Rakovina děložního čípku s exofytickým růstem.
  2. Endofytická rakovina děložního čípku.
  3. Smíšený růst rakoviny děložního čípku.

Exofytický typ růstu zahrnuje vyplnění vaginálního lumenu nádorem. Nádor je příznivý, protože jeho identifikace za podmínek pravidelného preventivního vyšetření není obtížná ani v raných stádiích, což dává dobré výsledky v léčbě. Nejběžnější forma rakoviny.

Endofytický typ růstu se projevuje růstem nádoru uvnitř isthmu spojujícího dělohu s vaginou. Externí změny v exocervixu se objevují v pozdních stádiích s úpadkem nádoru. Krk (nebo jeho část) má potom vzhled konkávního nerovného uvolněného povrchu.

Smíšený typ růstu rakoviny děložního čípku je velmi vzácný, protože je založen na kombinaci několika histologických typů nádoru nebo jejich vzácné varianty..

Pro stanovení taktiky léčby a další prognózy nemoci se používá klasifikace nemoci podle stádia pomocí systému TNM.

Hodnotící kritéria jsou:

T - největší indikátory velikosti průměru nádoru v době studie, poměr nádoru ve vztahu k okolním tkáním a orgánům;

N - přítomnost (nepřítomnost) metastáz v regionálních lymfatických uzlinách, jejich velikost;

M - přítomnost (nepřítomnost) metastáz ve vzdálených lymfatických uzlinách a ve vnitřních orgánech.

K tomu se široce používají data získaná jak na základě vizuální kontroly, tak pomocí metod instrumentálního výzkumu..

Kromě klasifikace TNM doporučené pro jakoukoli onkologickou patologii Světovou zdravotnickou organizací se mezi gynekology rozšířila i klasifikace Mezinárodní federace porodníků a gynekologů (FIGO), která objasňuje některé charakteristiky indikátorů.

Charakteristiky stadií rakoviny děložního čípku podle těchto dvou klasifikací lze odhadnout v následující souhrnné tabulce:

Fáze rakoviny děložního čípku (TNM)Fáze rakoviny děložního čípku (FIGO)Charakteristika hlavních ukazatelů a některé klinické údaje.
TxNe všechny studie byly provedeny k posouzení možnosti rakoviny děložního čípku.
T0Nebyl detekován žádný nádor.
Tis (insitu)0Šíření tumoru nepřesahuje hranice bazální membrány.
T1Nádor napadá bazální membránu, která se šíří v děložním čípku, v nepřítomnosti známek přechodu do těla dělohy..
T1AIA Rakovina děložního čípku

Rakovina děložního čípku je maligní degenerace epiteliální tkáně děložního čípku ve formě různých druhů exofytických, endofytických nebo infiltračních růstů schopných infiltrovat okolní tkáně orgánů a metastazovat do vzdálených orgánů. Nejčastější rakovinou je děložní čípek. Výskyt rakoviny děložního čípku ve vztahu k jiným lokalizacím mimogenitální rakoviny má tedy druhé místo a genitální rakovina - první místo. Podíl rakoviny děložního čípku na rakovině pohlavních orgánů je 70-80%. Věk žen postižených rakovinou děložního čípku je 40-60 let. Výskyt rakoviny děložního čípku v důsledku onkologických preventivních vyšetření v posledním desetiletí klesal.

Etiologie rakoviny děložního čípku

Etiologie rakoviny děložního čípku, stejně jako rakovina jiných lokalizací, není zcela popsána. Je známo, že rakovina děložního čípku se nejčastěji vyvíjí na změněném epitelu děložního čípku, tj. Na pozadí prekancerózních stavů.

Bylo zjištěno, že ženy, které začaly mít pravidelný sexuální život před dosažením 18 let, mají rakovinu děložního čípku častěji než ženy, jejichž sexuální život začal později. Totéž platí pro ženy, které mají pohlavní styk s více než jedním mužem. Ve skandinávských zemích je u žen v prostituci 6krát vyšší pravděpodobnost rakoviny děložního čípku než u jiných žen. Je známo, že k této lokalizaci rakoviny téměř nikdy nedochází u panen (P.A.Bogovsky, 1977).

Zaprvé se rakovina děložního čípku vyvíjí u žen, jejichž děložní čípek byl opakovaně vystaven následujícím faktorům:

  • trauma (vícenásobné poporodní přestávky, vyvolané potraty);
  • chronické zánětlivé procesy (endocervicitida, cervikální eroze);
  • degenerativní a dystrofické změny v dlaždicovém epitelu pokrývající vaginální část děložního čípku nebo sloupcovitý epitel výstelky děložního hrdla (dyskeratóza, heterotopie, metaplazie, dysplasie) v důsledku hormonálních účinků na epitel cervixu (nadměrné estrogenní účinky nebo naopak nedostatek estrogenu) účast na mitotických procesech epiteliálních buněk děložního čípku);
  • účinky karcinogenů (dlouhodobé mechanické podráždění děložního čípku při pohlavním styku bez pozorování sexuální hygieny - karcinogenní produkty smegmy);
  • dědičné břemeno (predispozice).

Mezi zvýšené faktory výskytu rakoviny děložního čípku patří:

  • infekce pacienta lidským papilomavirem (HPV), stejně jako viry genitálního herpesu a cytomegalovirus;
  • brát hormonální antikoncepci a odmítnutí bariéry (kondomy, čepice);
    Přestože můžete opakovaně najít články, které chválí perorální antikoncepci, doporučujeme vám, abyste se seznámili s modrým blokem odkazů na pravé straně (pokud jej nevidíte, obnovte stránku)
  • dřívější nástup sexuální aktivity - od 13 do 18 let;
  • častá výměna sexuálních partnerů;
  • kouření;
  • smegma v důsledku nedostatečné hygieny;

Histologicky se rozlišují dvě hlavní formy rakoviny:

  • skvamózní, tj. vyvíjející se z buněk skvamózního epitelu, který zpravidla lemuje vaginální část děložního čípku;
  • glandulární (adenokarcinom), tj. rakovina, která se vyvíjí ze sloupcového epitelu lemujícího cervikální kanál.

V závislosti na vlastnostech struktury (stavu) cervikálního epitelu existuje keratinizující karcinom děložního čípku (ploché buňky mají formu keratinizace) a nekeratinizující karcinom děložního čípku (ploché buňky nejsou náchylné k keratinizaci).

V závislosti na převahě epiteliálních složek nebo stromů pojivové tkáně v nádoru se rozlišuje rakovina mozku a skirr..

U rakoviny děložního čípku jsou tři stupně zralosti: zralá forma (diferencovaná rakovina); rakovina v polovině stádia (špatně diferencovaná rakovina) a nezralá rakovina děložního čípku (nediferencovaná rakovina).

Čím více diferencovaných plochých nebo válcových buněk, tím vyšší je stupeň zralosti zhoubného nádoru a čím je nádor zralejší, tím menší je maligní a naopak..

Histologická struktura nádoru není vždy prognostickým znakem. Malignita a její citlivost na radiovou emisi závisí na mnoha individuálních endogenních a exogenních faktorech..

Klinické formy rakoviny děložního čípku

Klinicky rozlište mezi rakovinou vaginální části a rakovinou děložního hrdla. Zpravidla se rakovina vaginální části děložního čípku vyvíjí z vrstevnatého spinocelulárního epitelu, který ji lemuje, a rakoviny kanálku z sloupcového epitelu. Stává se však také opačně (ve vzácných případech), kdy se rakovina vyvíjí z ektopického (embryonálního) sloupcového epitelu ve vaginální části děložního hrdla a z ektopického skvamózního epitelu v kanálu.

Existují tři formy rakoviny děložního čípku: exofytické (častější), endofytické a smíšené (jako výjimka). Exophytic forma rakoviny je obvykle viděna v časných stádiích vývoje. Diagnóza rozvoje endofytické rakoviny v děložním hrdle je někdy v raných stádiích vývoje obtížná. Proto je rakovina děložního hrdla často diagnostikována v pozdních (někdy zanedbávaných) stádiích vývoje..

Vzhled nádoru je různý. V některých případech je typický rakovinový nádor viditelný na krku, v jiných jsou vředy viditelné v důsledku dezintegrace (ulcerace) nádoru. Intermediární forma je infiltrace děložního hrdla bez ulcerace a růst na sliznici vaginální části, která má v těchto případech téměř normální vzhled, a malignita novotvaru je určována pouze hustotou a krvácením do děložního hrdla charakteristického pro rakovinu.

Exofytická rakovina vypadá jako „květák“ nebo různé hrudkovité výrůstky. Nádor někdy vyplňuje celý lumen vagíny, má tendenci růst periferně a může se šířit až do fornixu vagíny. Rakovina děložního čípku je klinicky malignější než rakovina květáku.

Endofytická rakovina zpravidla začíná růst ze strany děložního čípku, nádor se šíří do parametrium ve směru do rektální děložní dutiny a močového měchýře. Infiltráty, rozpadající se a ulcerující, se mohou perforovat do břišní dutiny, rektální děložní dutiny a močového měchýře.

U ulcerózní formy rakoviny je děložní čípek částečně nebo úplně zničen, vypadá jako depresi ve tvaru trychtýře zasahující do kanálu a se širokou základnou směřující do lumen vagíny. Často se spolu s děložním hrdlem zhroutí jedna z vaginálních kleneb. Hrany vředů jsou v takových případech husté, podkopané, vřed má jemně knobby povrch, často pokrytý šedým povlakem.

Způsoby šíření rakoviny děložního čípku

Rakovina děložního čípku se šíří do okolních tkání a pochvy; močový měchýř, močovod a konečník; přívěsky dělohy; do vzdálených orgánů a tkání. Šíření nádoru do okolních tkání a pochvy. Rakovinový nádor nejčastěji infiltruje krk a horní třetinu vagíny. Důvodem je úzké spojení mezi vaginou a děložním hrdlem. Způsoby šíření nádoru z děložního čípku do vaginální stěny jsou následující: za kontinuitu - klíčení vaginální stěny v místě kontaktu s nádorem; přes lymfatický trakt do různých částí pochvy; kontaktní implantací v bodech kontaktu nádoru s vaginální stěnou; retrográdní metastázy z rakovinných krevních sraženin, které se tvoří v žilách.

Vzhled vagíny s infiltrací rakoviny je odlišný:
na sliznici pochvy mohou existovat oddělené papilární výrůstky, někdy jsou kompaktnější a hrubší;

v endofytické formě jsou husté uzly umístěny v submukóze bez vyklíčení sliznice.

Nádor se často šíří do těla dělohy. U rakoviny děložního čípku je vždy postižena periuterinní tkáň a regionální lymfatické uzliny.

Šíření nádoru do močového měchýře, močovodů a konečníku je obvykle kontaktem. Infiltrace močového měchýře se obvykle pozoruje, když je nádor umístěn na přední peru děložního čípku, konečníku - na zadní straně.

Když cystoskopie v oblasti sliznice močového měchýře, hyperémie (komprese, někdy střídání s hlubokými drážkami a žilní trombóza), v pokročilejších případech - edém polštář. Bulózní edém sliznice je pozorován se závažným poškozením močového měchýře. Když nádor klíčí ve sliznici močového měchýře, je zaznamenána přítomnost uzlů nebo papilárních výrůstků. V tomto případě jsou charakteristické dysurické jevy.

Ureter, i když je „zděný“ v rakovinném infiltrátu, zpravidla neroste s nádorem. Častěji je komprimován rakovinným parametrickým infiltrátem, který zabraňuje odtoku moči. Nejprve, nad místem stlačení, se močovod expanduje, pak se vyvine hydro- nebo pyelonefrosa. V takových případech pacienti umírají na urosepsii nebo urémii..

Při masivní infiltraci nádoru zadního parametru se proces šíří do dolní části konečníku. Sliznice konečníku neroste s nádorem po dlouhou dobu. Poškození rektální sliznice vede k tvorbě rektaginální píštěle nebo k rozvoji relativní obstrukce.

Šíření nádoru do děložních příloh je extrémně vzácné. Přívěsky dělohy jsou zpravidla ovlivněny rakovinou těla dělohy.

Metastázy do vzdálených orgánů a tkání

Rakovina děložního čípku obvykle metastázuje do vzdálených orgánů po dlouhou dobu. V pokročilých případech jsou metastázy nejčastěji pozorovány v játrech a plících. V některých případech (dokonce s neléčenou rakovinou děložního čípku - operabilní) mohou být metastázy detekovány v levé supraclavikulární lymfatické uzlině (Virchowova metastáza), jakož i v páteři.

Klinika rakoviny děložního čípku

Klasický klinický obraz rakoviny děložního čípku je trojicí příznaků: leucorrhoea, krvácení, bolest.
Rakovina děložního čípku v počátečních stadiích vývoje probíhá bez jakýchkoli symptomů a je obvykle diagnostikována během onkologických profylaktických vyšetření. Rakovina děložního čípku je nemoc viditelná pro oko, takže jakýkoli zanedbaný případ rakoviny (stadium III-IV) je nouzový stav. Vzhledem k tomu, že v naší zemi existuje široká síť poliklinických a lůžkových onkologických ústavů, vedla včasná detekce rakoviny a prekanceróz děložního čípku k významnému snížení procenta nejen zanedbaných, ale také primárně registrovaných karcinomů děložního čípku..
Výskyt jednoho ze tří příznaků může naznačovat pokročilé stádium onemocnění..

Leucorrhoea s rakovinou děložního čípku

Pacienti chodí k lékaři se stížnostmi na výskyt leucorrhoea (vodnatá, obarvená krví, bez zápachu nebo urážlivá) v intermenstruačním období. Vzhled leucorrhoea je způsoben destrukcí intersticiálních lymfatických mezer a lymfatických cév během odmítnutí nekrotických částí nádoru. Zpoždění vaginálního výtoku a přidání infekce způsobují jejich fetální zápach. Přísada krve jim dává charakteristický vzhled svahů masa. Purulentní leucorrhoea není typický pro rakovinu dělohy.

Krvácení u rakoviny děložního čípku

Krvácení může být ve formě rozmazaného výboje, spojené nebo nesouvisející s menstruačním cyklem (často acyklické krvácení z dělohy), hojné, jednoduché nebo vícenásobné krvácení..
Vyznačuje se kontaktním krvácením, objevujícím se při pohlavním styku, zvedáním závaží, vaginálním vyšetřením, třesem, zácpou. K krvácení dochází v důsledku prasknutí malých, povrchně lokalizovaných nádorových cév, jejichž stěny jsou místy křehké, tenké, zánětlivé a nekrotické. Výskyt krvavého výboje během menopauzy zpravidla ukazuje na přítomnost maligního nádoru.

Bolest při rakovině děložního čípku

Povaha a umístění bolesti se také liší. Nejčastěji je bolest zaznamenána v dolní části zad, v křížové kosti, v dolní části břicha, v konečníku. Pro pokročilé případy je charakteristická bolest v kyčli (častěji vlevo), způsobená infiltráty poblíž pánevní stěny (častěji na levé straně). Je třeba si uvědomit, že bolest je pozdním příznakem naznačujícím zapojení lymfatických uzlin a pánevní tkáně do procesu s tvorbou infiltrátů, které stlačují nervové kmeny a nervové plexy pánve..
Výskyt patologických jevů z močového měchýře a konečníku také naznačuje pokročilé stádium rakoviny. V tomto případě je zaznamenáno časté močení. Neúplné vyprázdnění močového měchýře (zbytková moč) přispívá k rozvoji cystitidy a infiltrace stěny močového měchýře vede k tvorbě cerviko-cystické nebo vaginálně-cystické píštěle. Komprese močovodů vede k retenci moči, rozvoji hydro-, pyonefrózy a urémie. V pokročilých případech jsou také pozorovány dyspeptické příznaky..
Klíčivost rakovinného nádoru do konečníku způsobuje střevní krvácení a tvorbu rektovaginálních píštěl. Rakovinová kachexie není pro tyto případy typická. Dojde-li kachexie, pak v pozdním stádiu vývoje nádoru v důsledku různých komplikací (sepse, urémie, pneumonie, zvracení, krvácení a anémie)..
Okamžitou příčinou úmrtí v pokročilých případech je obvykle:

  • těžká lokální infekce, která se mění v sepse a peritonitidu;
  • infekce močových cest (pyeloneftitida, urémie);
  • trombóza krevních cév (plíce, střevní mezenterie);
  • akutní anémie v důsledku hojného krvácení; metastatická pneumonie.

Kachexie rakoviny je příčinou smrti pouze 1/3 pacientů. Průměrná délka života neléčených pacientů trpících rakovinou děložního čípku (od okamžiku zjištění prvních příznaků smrti) je podle různých autorů od 10 (do 50 let) do 22 měsíců (po 50 letech).

Diagnóza rakoviny děložního čípku

Biopsie (odebírání živé tkáně a její histologické vyšetření) je rozhodující metoda pro diagnostiku rakoviny děložního čípku. Za tímto účelem se po kolposkopii odebere kus tkáně z podezřelé oblasti děložního hrdla skalpelem nebo konchotomem, takže zdravá tkáň děložního hrdla se dostane do bioptického kusu. Biopsie se provádí u všech pacientů s podezřením na rakovinu děložního čípku nebo u nichž je rakovina hrubě prokázána. Biopsie by neměla být prováděna během menstruace nebo před několika dny a tkáň by neměla být odebírána z nekrotických oblastí nádoru. Pacienti, u kterých je klinicky podezření na rakovinu děložního čípku, a na histologickém vzorku rakovinných tkání nebo buněk, navzdory negativní histologické odpovědi, jsou léčeni jako u rakoviny. Konečná volba taktiky léčby tedy zůstává na klinickém lékaři. Pouze biopsie, která dává pozitivní odpověď, je absolutně významná; záporná odpověď naznačuje, že byl vyšetřen kus zdravé tkáně (změněná tkáň se nedostala do biopsie). Negativní odpověď od patologa dosud klinikovi nedává právo říci, že tento děložní čípek není rakovinou ovlivněn..

Kromě obvyklé biopsie používají někteří lékaři houbovou biopsii vyrobenou ze želatiny nebo celulózy. S pomocí houby můžete zachytit a držet v ní nejmenší kousky tkáně a skupiny buněk. Houba se bere pinzetou nebo kleštěmi a jemně se otírá o povrch podezřelé tkáně. Exfoliační buňky uvíznou v pórech houby. Poté se houba fixuje v 10% roztoku formalínu, pak se vloží do parafinu a rozřeže se na mikrotom pro mikroskopické vyšetření.

Léčba rakoviny děložního čípku

Léčba rakoviny děložního čípku v časných stádiích (hlavně ve stádiu I, méně často ve stádiu II) se provádí kombinovanou metodou. Kombinovaná metoda zahrnuje rozšířenou extirpaci dělohy Wertheimovou metodou a radiační terapii. Radiační terapie se obvykle provádí po operaci (8. až 10. den po operaci) nebo v předoperačním období. Rakovina děložního čípku II-III je podrobena kombinované radiační terapii (kombinace dálkového ozáření s intracavitární radiační terapií). U rakoviny IV je indikována paliativní chirurgie a symptomatická léčba.

Prodloužená extirpace dělohy podle Wertheimovy metody je jedním z největších chirurgických zákroků v břišní chirurgii. Podstatou onerace je odstranění dělohy s přívěsky a horní třetinou vagíny. Současně se paralelně odstraní tkáň obklopující dělohu, vaginu, konečník a močový měchýř, tkáň, ve které jsou lymfatické žlázy (sběrateli rakovinných buněk) ukládány podél vnější a vnitřní iliální tepny, v oblasti rozdvojení běžné iliální tepny, a tkáň ze stěn pánve. v oblasti děrovacích otvorů; separace tkáně se provádí až ke stěnám ischiorektálního otvoru.

Kombinovaná metoda zahrnuje chirurgický zákrok a předoperační (poloviční dávka) a pooperační záření. Celková ohnisková dávka během ozařování je až 5000 rad na každé straně parametru v bodě B (zóna lymfogenních metastáz). Před operací Gubarev - Wertheim v ablastických podmínkách se doporučuje (NS Baksheev) injikovat cytostatika intravenózně nebo endolympaticky. Pacienti s invazivní rakovinou stadia I a rakovinou dělohy II jsou podrobeni kombinované léčbě..

Kombinovaná radiační metoda zahrnuje použití vnějších metod vnějšího ozáření a intrakavitární kuritoterapie. Používá se také transvaginální metoda ozařování, kde neexistují uzavřené radioaktivní přípravky, a také metoda radiochirurgie (ozáření operačního pole během operace)..

Nejrozšířenější je kombinovaná metoda radiační terapie. Jedná se o modifikaci „alternativní“ metody a spočívá v tom, že léčba začíná vnějším dálkovým ozařováním a po 8-10 dnech je přidána intrakavitární kuritoterapie a léčba pokračuje střídáním dvou metod záření.

Nejčastěji používaná radiační pole jsou následující: iliakální, sakrální, gluteokoková. Před zahájením léčby je pro každého pacienta sestaven kartogram ozařování individuálně..

Jedna dávka na poli - 200 rád, 2 pole denně. Celková expoziční dávka pro každé pole je 2000-2500 ráda.

Intracavitární kuritoterapie se provádí aplikací radioaktivních přípravků (kobalt, kalifornie) na děložní čípek, laterální vaginální klenby a jejich zavedení do děložního hrdla a děložní dutiny..

Doba aplikace se pohybuje od 24 do 48 hodin, celkové množství radioaktivní látky je 20-40 mg. Počet aplikací je 6-8, takže dávka v bodě A je 6000-8000 rad a v bodě B - 1500-1800 rad.

Při kombinované radiační léčbě by fokální dávka pro fázi I rakoviny v bodech A měla být 6500-7000 rad, v bodech B - 4000-4500 rad (karcinocidní dávka); s rakovinou stadia II v bodech A - 7500 - 8000 rád, v bodech B-5000-5800 rád; s rakovinou stadia III v bodech A-8000-8500 rád, v bodech B-5800 - 6000 rád.

Intravaginální rentgenová terapie s úzkým zaměřením (pro exofytické formy rakoviny děložního čípku) je předepisována současně s externím zářením denně, jednorázová dávka 500 - 600 rád, celková fokální - až 10 000 rád.
Pro spinocelulární karcinom děložního čípku se podle schématu používají cytostatika (cytembena, fentos). Pro rakovinu žlázy se podle schématu doporučuje 25% roztok 17-hydroxyprogesteronkaponátu..

V pooperačním období je pacient podroben povinné radiační léčbě (rentgenová nebo gama terapie). V současné době se rentgenová terapie používá jen zřídka. Pro rakovinu ženských pohlavních orgánů se radioaktivní kobalt (Co-60) používá ve formě gama záření pomocí zařízení „Luch“ nebo „ROKUS“ (pro vnější ozařování na dálku) a ve formě „jehel“, „válců“, „korálků“, které jsou aplikovány na děložní čípek nebo vloženy do dutiny dělohy (radioterapie dutiny). Intervaly mezi aplikacemi jsou 3-4 dny, celkový počet aplikací je 8-9. Nedávno bylo použito radioaktivní zlato. Při vstřikování radioaktivního zlata Au198 ve formě koloidního roztoku do periuterinní tkáně jsou radioaktivní částice rychle fagocytovány a transportovány lymfatickými cestami do lymfatických uzlin. Někteří autoři doporučují pro tento účel použít radioaktivní iridium. Množství energie absorbované pánevními tkáněmi závisí primárně na umístění zdroje záření. Byla přijata obvyklá označení oblastí (body A a B), pro které se dávky počítají. Bod A je umístěn 2 cm nad laterálním fornixem vagíny a je 2 cm od osy procházející podélnou osou dělohy. Nachází se přibližně na křižovatce děložní tepny s močovodem. Bod B se nachází na úrovni bodu A a je 5 cm od podélné osy dělohy. Bod B se nachází v oblasti odpovídající poloze lymfatických uzlin podél hlavních cév pánevní pánve. Známe-li dávku absorbovanou tkáněmi v oblasti jmenovaných bodů, můžeme vytvořit představu o rovnoměrnosti distribuce radiační energie v malé pánvi. O zdrojích vysokoenergetického záření a dávkování energie při léčbě rakoviny dělohy. Současně je předepsána obecná posilovací léčba (vitamíny, antianemika) a léčba zaměřená na zvýšení imunologické reaktivity těla pacienta: krevní transfuze, transfúze proteinových přípravků, zavedení anabolických hormonů, splenin, ACS (antiretikulární cytotoxické sérum má specifickou vlastnost pro posílení ochranné, trofické, plastové a bariérová funkce pojivové tkáně a také inhibice produkce FSH).

V případě nedostatečné účinnosti kombinované terapie se do lymfatických cév doporučuje injektovat cytostatika (benzothef atd.) Nebo radioaktivní látky k prevenci a léčbě metastáz v lymfatických uzlinách..

Hormonální terapie a chemoterapie pro rakovinu děložního čípku nebyly použity kvůli jejich nízké účinnosti.

Prevence rakoviny děložního čípku je následující: včasná detekce prekancerózních stavů děložního čípku a jejich léčba; obnovení cervikálních ruptur po porodu nebo během indukovaného potratu; plánovaná preventivní vyšetření rakoviny u organizované a neorganizované ženské populace dvakrát ročně, počínaje 18. rokem věku; systematická výchova ke zdraví.

Rakovina děložního čípku a těhotenství

Těhotenství ne vždy urychluje vývoj procesu rakoviny děložního čípku, ale komplikuje jeho léčbu. Rakovina děložního čípku v kombinaci s těhotenstvím je relativně vzácná (0,01-0,1%).

Těhotenství může nastat s rakovinou a naopak. Častěji se rakovina vyskytuje u těhotných žen po 35 letech (není vyloučena možnost jejího vývoje v mladším věku). Vzhledem k registraci všech těhotných žen v raných stadiích těhotenství (na předporodních klinikách je děložní čípek vyšetřován pomocí zrcadel u všech žen), rakovina děložního čípku u těhotných žen je detekována v raných stádiích vývoje.

U operabilního karcinomu děložního čípku v časných stadiích těhotenství (až do 12 týdnů) se zpravidla provádí prodloužená extirpace dělohy podle Wertheima (bez předchozího umělého odstranění vajíčka) a následuje radiační terapie. V pozdním těhotenství je indikován císařský řez (je-li plod životaschopný), po kterém následuje prodloužená extirpace dělohy pomocí Wertheimovy metody a gama terapie. Ve stadiu II nemoci a v pozdním těhotenství se provádí císařský řez a prodloužená extirpace dělohy, pak je předepsána kombinovaná radiační terapie.

TAKTIKY LÉČBY NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI
Cíl léčby karcinomu děložního čípku závisí na rozsahu nádorového procesu:

  • V raných a lokalizovaných formách nemoci je hlavním úkolem eliminovat nádor s maximální terapeutickou a ekonomickou účinností s minimem komplikací a zachováním kvality života..
  • U lokálně pokročilých a metastatických forem nemoci je nutné usilovat o udržení rovnováhy mezi intenzitou terapeutických účinků a očekávanou délkou života, očekávaným přežíváním bez nemoci a, co je nejdůležitější, kvalitou života..
EtapaDruh léčby
CIN IIIŠiroká konformace děložního čípku / celková hysterektomie
IA1Široká konformace děložního čípku / celková hysterektomie
IА2Celková hysterektomie s / bez příloh + pitva pánevních lymfatických uzlin (typ II podle Privera) /
trachelektomie + pitva pánevních lymfatických uzlin /
Pro kontraindikace chirurgické léčby - radiační terapie
IB1Radikální hysterektomie + pitva pánevních lymfatických uzlin (typ III podle Privera) u mladých žen s transplantací vaječníků / RT nebo CRT podle radikálního programu
Vysoce riziková skupina progresi - adjuvantní chemoterapie
Střední riziková skupina - adjuvantní RT
Skupina s nízkým rizikem - není k dispozici žádná pomocná léčba
I2- IIARadikální hysterektomie + pitva pánevních lymfatických uzlin (typ III podle Privera) u mladých žen s transplantací vaječníků / CRT podle radikálního programu / neoadjuvantní CT + Radikální hysterektomie typu III
Vysoce riziková skupina progresi - adjuvantní chemoterapie
Střední riziková skupina - adjuvantní RT
Skupina s nízkým rizikem - není k dispozici žádná pomocná léčba
IIВ-IVАChemoradiační terapie
IVASystémová chemoterapie
  • Režim pacienta při konzervativní léčbě - obecně.
  • V časném pooperačním období - lůžko nebo polo lůžko (v závislosti na objemu operace a průvodní patologii). V pooperačním období - oddělení.
  • Dietní stůl - č. 15, po chirurgickém ošetření - č. 1.

Radiační terapie.
Druhy radiační terapie:

  • terapie vnějším paprskem;
  • brachyterapie;
  • 3D konformní ozařování;
  • radiační terapie modulovaná intenzitou (IMRT);
  • mobilní externí terapie paprskem;
  • tomoterapie pomocí tomografických zařízení;
  • intraoperační radiační terapie;
  • stereotaktická radiochirurgie a radioterapie metastatických ložisek.

Indikace pro radiační terapii:

  • nádory ve stadiu IIa1-IVa;
  • metastázy v regionálních lymfatických uzlinách a metastázy v běžných iliakálních a para-aortálních lymfatických uzlinách;
  • GOG nad 120 (tabulka 8;)
  • odmítnutí pacienta z operace;
  • recidiva nádoru.

Radiační terapie: standard radiační terapie pro stádium IB1 / IIA1 rakoviny děložního čípku (4 cm).
Způsoby výběru jsou:

  1. Primární kompetitivní chemoradiační terapie (UD-A).
  2. Radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií (chirurgie typu III), obvykle doprovázená adjuvantní radiační terapií.
  3. Neoadjuvantní chemoterapie (2–3 cykly chemoterapie na bázi platiny) následovaná radikální hysterektomií s pánevní lymfadenektomií ± adjuvantní pooperační radiační terapií nebo kompetitivní chemoradiační terapií (EL-C).

Fáze IVA
Je možné provést pánevní exenteraci v první fázi, zejména v přítomnosti cystické nebo rektální píštěle, která však není radikálním programem kontraindikací k chemoradioterapii. (UD - S).
Fáze IVB a relapsy
Recidiva může být v malé pánvi (lokální relapsy) a mimo pánevní orgány (vzdálené metastázy). S velkou velikostí primárního nádoru se zvyšuje počet pacientů s relapsy v malé pánvi a vzdálenými metastázami. K většině relapsů dochází v prvních dvou letech a prognóza v této kategorii pacientů je nepříznivá, většina z nich umírá na progresi onemocnění. Střední doba přežití je sedm měsíců. Hlavními příznaky rakoviny děložního čípku během progrese jsou bolest, otoky v nohou, anorexie, krvácení z pohlavních cest, kachexie, psychologické a jiné problémy. Při výběru metody léčby a léčby tohoto kontingentu pacientů je optimální kombinovat úsilí celé skupiny odborníků: onkogynekologů, radiologů, chemoterapeutů, psychologů, odborníků na výživu, speciálně vyškolených sester. Úleva od bolesti a dalších příznaků spolu s komplexní podporou je hlavním úkolem zdravotnického personálu..
Radiační terapie po etapách:
IB2, IIA2 (nádor> 4 cm)
Konkurenční chemoradioterapie: Nejčastěji používanou léčbou je kombinovaná radiační terapie kombinovaná s týdenní konkurenční chemoterapií platinovými léčivy.
Doporučené dávky radiační terapie pro bod A jsou 85 - 90 Šedá, pro bod B 55 - 60 Šedá. Cisplatina se předepisuje v dávce 40 mg / m2 týdně na pozadí vnější složky radioterapie. U pacientů s metastázami do para-aortálních a běžných iliakálních lymfatických uzlin je nutné rozšířit ozařovací pole do para-aortálních zón. V současné době existuje jen málo údajů o toxicitě kompetitivní chemoradiační terapie spojené s expanzí radiačních polí (UD-A).
Lokálně pokročilá rakovina děložního čípku (zahrnuje stadia onemocnění IIB, III a IVA)
Standardní léčba je kombinací radiační terapie s konkurenční chemoterapií. (LEO - A).
Ve stadiu IVA je možné provést pánevní exenteraci v první fázi, zejména v přítomnosti cystické nebo rektální píštěle, která však není kontraindikací k chemoradiační terapii podle radikálního programu (UD-C)..

Léčba lokálně pokročilého karcinomu děložního čípku.

EtapaII B - IV A
Představenívyšetřovací data a radiografie kolposkopií
nitrožilní urografie hrudníku
biopsie a kyretáž cervikálního kanálu a dutiny
děloha
Cystoskopie a rektoskopie (podle indikací), s
podezření na klíčivost, mělo by to být
morfologicky potvrzeno MRI, CT, PET
se používají k identifikaci možných metastáz v
regionální a paraaortální lymfatické uzliny,
Data MRI neovlivňují klinické stádium
nemoci
Technika paprsku
Terapie
A. Primární cíl: nádor + děloha B.
B. Sekundární cíl: pánevní a obyčejný iliak
lymfatické uzliny Technika: 4krát
Hranice pole pro dálkové ozáření:
A. Nádor je určen palpací a CT (pokud
možné) + 2 cm od okraje
B. Pole A-P:
Boční: 2 cm laterálně od kostních hranic pánve
Horní: hranice obratlů L5 a S1
Spodní: 2 cm pod otvorem pro uzávěr nebo 2 cm
pod definovanou hranicí nádoru
C. Boční pole:
Přední = jednotlivě, definované hranicemi
nádory
Zadní = jednotlivě, definované hranicemi
nádory
Dávky pro primární
nádor
Dálkové ozáření v SOD 50 Grey / 5-6 týdnů +
intrakavitární terapie 30-35 šedá na bod A (pro
stupně IIB - IVA, 35-40 Šedá)
Dávky do regionálních metastatických zónDálkové ozáření v SOD 50 Grey / 5 týdnů
Celková doba léčby6-7 týdnů
Konkurenční chemoterapieCisplatina 40 mg / m2

Technika a dávky záření: dávky a pole záření jsou uvedeny v tabulce 9. Ozařování by mělo být prováděno vhodnou energií s rovnoměrným rozložením dávky (± 5%) mezi primární nádor a regionální metastatické zóny. Objem nádoru, který má být ozářen, by měl být stanoven metodami klinického vyšetření a CT, pokud je to možné. Technika ozařování spočívá v použití alespoň 4 polí. Brachyterapii lze provádět jak s nízkým, tak s vysokým zdrojem energie. Standardní léčba je kombinační radioterapie s konkurenční chemoterapií na bázi platiny. Cisplatina se předepisuje v dávce 40 mg / m2 jednou týdně na pozadí externí radiační terapie. Doporučené dávky jsou od 85 do 90 Grey do bodu A a od 55 do 60 Grey do bodu B. U pacientů s metastázami v běžných iliakálních a / nebo para-aortálních lymfatických uzlinách je nutné vyřešit otázku rozšíření ozařovacích polí do para-aortální oblasti (LE - C ).
Fáze IVB a relapsy
Možné léčby recidivy po primární radikální hysterektomii (tabulka 10): relapsy v pánvi po radikální hysterektomii lze léčit jak radiační terapií, tak chirurgicky (pánevní exenterace). Záření podle radikálního programu (± kompetitivní chemoterapie) lokalizovaných relapsů pánevní po primární chirurgické léčbě je účinné u významného počtu pacientů. Dávky a množství radiační terapie by měly být stanoveny prevalencí onemocnění.
Pro mikroskopické velikosti nádorů je tedy obvyklá dávka 50 Grey s RHR 1,8 - 2,0 Grey se sníženou velikostí ozařovacích polí a pro velké nádory je dávka 64 - 66 Grey.
Lokální relapsy po chirurgické léčbě rakoviny děložního čípku

DoporučeníÚroveň
důkaz
Radiační terapie je indikována u pacientů s lokální
relapsuje po radikální hysterektomii
Z
Konkurenční chemoradioterapie s inkluzí
Cisplatina s / bez 5-fluorouracilu zlepšuje výsledky
léčba
V
Pelvic exenteration může být alternativa k radiaci
a chemoradiační terapie u pacientů s relapsy, ne
šíří se ke stěnám pánve, zejména když
přítomnost píštěl
Z

Lokální relapsy po radikálním průběhu radiační terapie (tabulka 9):
Radikální hysterektomie se provádí u pacientů s mírnými relapsy (viz tabulka: Exophytic Rectal Tumor)