Hlavní

Cirhóza

Fakta o chronické lymfatické leukemii: diagnostika, léčba, vyhlídky

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) je typem rakoviny krve. Nazývá se také chronická lymfoidní leukémie nebo lymfom malých lymfocytů..

Co je to chronická lymfocytární leukémie?

CLL se vyvíjí v důsledku abnormalit při tvorbě a vývoji jednoho z typů krevních buněk - lymfocytů.

Většina případů CLL (asi 95%) začíná poškozením B lymfocytů (B buněk). Hlavní rysy:

Postižené buňky nejsou zcela „zralé“;

Z tohoto důvodu nemohou leukocyty vykonávat některé ze svých funkcí, aby normálně bojovaly s infekcemi;

Postupně se hromadí v kostní dřeni a krvi a vytlačují zdravé lymfocyty z krevního řečiště;

Nízké hladiny zdravých lymfocytů mohou vést k sekundárním infekcím, anémii a krvácení;

Poškozené buňky jsou přenášeny krevním řečištěm v celém těle a narušují normální fungování orgánů;

Ve vzácných případech se stává chronická forma leukémie agresivní.

Jiné typy chronických lymfomů

Kromě CLL existují i ​​jiné typy leukémie..

Prolympocytární leukom (PLL). Je agresivnější než většina typů CLL. Ovlivňuje jak B-lymfocyty, tak T-lymfocyty. Obvykle se vyvíjí rychleji než CLL, ale stále ne tak rychle jako akutní lymfoblastická leukémie.

Hrubozrnná lymfocytární leukémie (CFL). Má tendenci růst pomalu, v některých případech se však rychle mění v agresivní fázi. Charakterizovaný zvětšenými lymfocyty s viditelnými granulemi, ovlivňuje T lymfocyty nebo přirozené zabíječské buňky (NK buňky).

Leukémie chlupatých buněk (HCL). Pomalu rostoucí typ rakoviny B-buněk, ale docela vzácný. Název pochází ze vzhledu lymfocytů - bodové projekce na povrchu buněk, díky nimž vypadají chlupatě.

Malý lymfocytární lymfom (MLL). Toto onemocnění úzce souvisí s chronickým lymfomem, u MLL se však rakovinné buňky nacházejí v lymfatických uzlinách a slezině, nikoli v kostní dřeni a krvi..

Hematopoetické orgány a CLL

Pro začátek je užitečné pochopit, jak hematopoéza v těle obecně funguje a jakou roli v tom hraje kostní dřeň..

Musíte vědět, že lidské tělo je obrovská továrna, která neustále produkuje nové buňky a nové tkáně. Nahrazují mrtvé „vyčerpané“ buňky.

Kmenové buňky koncept

Kmenové buňky jsou zvláštní typ buněk v těle, které se mohou transformovat na téměř jakoukoli jinou formu: játra, kůže, mozek nebo krevní buňky. Tvoří se v kostní dřeni. Ty kmenové buňky, které se podílejí na hematopoéze, se nazývají hematopoetické (krevní kmenové buňky).

Proč jsou krevní kmenové buňky tak důležité?

Krevní buňky neustále stárnou, jsou poškozené a umírají. Měly by být průběžně nahrazovány novými a v dostatečném množství. Například normální zdravý dospělý by tedy měl obsahovat od 500 do 1500 lymfocytů na 1 μl (přibližně 25–40% celkového objemu krve).

Kmenové buňky jsou produkovány hlavně v měkké spongiózní tkáni kostí, ale některé z nich lze nalézt také v cirkulující krvi.

Hematopoetické buňky se aktivně transformují na lymfoidní a myeloidní kmenové buňky:

Lymfoidní buňky produkují lymfoblasty, které se zase přeměňují na několik typů bílých krvinek, včetně lymfocytů a NK buněk;

Myeloid respektive produkuje myeloblasty. A proměňují se v další typy leukocytů: granulocyty, erytrocyty a krevní destičky.

Každý typ krevních buněk má svou vlastní specializaci a účel..

Leukocyty aktivně odolávají infekcím a vnějším podnětům.

Červené krvinky (erytrocyty) jsou zodpovědné za přenos kyslíku z plic do tkání a za dodávání oxidu uhličitého zpět do plic k odstranění.

Destičky vytvářejí sraženiny ke zpomalení nebo zastavení krvácení.

Symptomy chronické lymfatické leukémie

V raných stádiích CLL obvykle pacienta neobtěžuje. Může to trvat roky, než se objeví výrazné příznaky, ale jakmile se objeví, je to již důvod mluvit o chronickém stádiu nemoci..

CLL příznaky jsou často zaměňovány s chřipkou a jinými běžnými nemocemi. Současně klesá hladina obsahu všech typů krvinek. Příznaky nízkých bílých krvinek:

horečka, pocení, bolest v různých částech těla;

Může také dojít ke snížení hladiny červených krvinek:

únava, slabost, nedostatek energie a ospalost.

Příznaky nízkých krevních destiček:

červené skvrny na patře nebo kotnících;

časté nebo těžké krvácení z nosu;

modřiny po celém těle a špatná krevní srážlivost řezy.

Časté příznaky chronické lymfocytární leukémie:

nevysvětlitelný úbytek na váze;

bolest kostí nebo kloubů;

oteklé lymfatické uzliny v krku, podpaží, žaludku nebo tříslech.

Diagnostika chronické lymfocytární leukémie

Výše uvedené příznaky již mohou vést k podezření na lékaře, ale pro stanovení definitivní diagnózy bude muset studovat anamnézu a provést kompletní lékařské vyšetření..

K přesné diagnostice CLL je zapotřebí několik testů. Některé z nich nemusí být zapotřebí, ale budou nutné k objasnění diagnózy a rozvoji účinnější léčebné strategie.

CLL krevní test

Test na typy a počet krevních buněk, přítomnost abnormálních lymfocytů nebo již vytvořených rakovinových buněk. Zde musí lékař určit typ vadných buněk, příznaky zpomalení nebo naopak progrese rakoviny. Používají se dva typy speciálních krevních testů: imunofenotypizace a průtoková cytometrie. CLL může být někdy podezření obecnou analýzou..

Studie kostní dřeně u chronické leukémie

Odebrání tkáně z pánevních kostí jehlou (aspirace a biopsie kostní dřeně) a jejich kontrola na rakovinné buňky.

Analýza chromozomů pro CLL

V krevních buňkách nebo buňkách kostní dřeně se kontrolují chromozomální abnormality: chybějící části, další kopie, duplicitní chromozomy. Lze také testovat změny v imunitních proteinech, které mohou předpovídat závažnost CLL. Obecně existují tři typy genetických testů: cytogenetická analýza, fluorescenční in situ hybridizace (FISH) a polymerázová řetězová reakce (test PCR).

Vizuální screening

To zahrnuje rentgen hrudníku, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci a ultrazvukové vyšetření lymfatických uzlin.

Rai stadia chronické lymfocytární leukémie

Lékaři používají systém Rai k určení, jak daleko nemoc pokročila, a k plánování léčby. Byl speciálně navržen pro CLL:

Stádia onemocnění závisí na počtu lymfocytů, červených krvinek a krevních destiček v kostní dřeni a krevním řečišti a na tom, zda byly postiženy sleziny, játra a lymfatické uzliny;

Fáze se pohybují od 0 do IV, přičemž 0 je nejméně a IV nejzávažnější.

Vaše Rai fáze poskytne onkologovi informace o pravděpodobnosti progrese onemocnění a potřebě léčby. Stupeň 0 se vyznačuje nízkou mírou rizika, stupně I - II - střední, stupně III - IV - vysoká.

Lékař by měl také pečlivě zvážit další faktory, aby předpovídal budoucí vyhlídky a určil nejvhodnější léčebnou strategii. Mezi nimi:

Genetické abnormality a mutace v leukocytech (například nepřítomnost části chromozomu nebo přítomnost dalšího chromozomu);

Přítomnost mutačního stavu genu IGHV (přítomnost těžkých řetězců imunoglobulinu s variabilní oblastí);

Existují příznaky CLL;

Věk, přítomnost doprovodných nemocí, životní styl;

Počet onkogenních (preleukemických) buněk;

Míra dělení leukemických buněk;

Jak nemoc reaguje na počáteční léčbu a jak dlouho trvá odpověď?.

Onkolog bude po kontrole léčby potřebovat další testy, testy krve a kostní dřeně.

Remise bude znamenat, že nemoc reaguje na terapii. Úplná remise znamená žádné příznaky nebo klinické příznaky rakoviny. Částečná remise znamená 50% snížení všech příznaků;

Recidiva znamená, že CLL se vrací po prominutí déle než šest měsíců;

Rezistence - nemoc postupuje do šesti měsíců od léčby.

Jak častá je chronická lymfocytární leukémie?

Ve Spojených státech je diagnostikováno přibližně 20 000 případů CLL ročně. Podle statistik jde o nejčastější typ leukémie u dospělých - to představuje téměř 40% případů..

Příčiny chronické leukémie

Není známo, co způsobuje CLL. Je známo, že lidé středního a staršího věku jsou náchylní k nemocem. Průměrný věk pacientů v době diagnózy je 72 let. CLL je častější u mužů než u žen.

Obecně je nemoc častější v Severní Americe a Evropě než v Asii. To však nezávisí na tom, kde žijete, ale spíše na genetické predispozici jednotlivých ras. Asiatům žijícím ve Spojených státech, Kanadě nebo evropských zemích hrozí zhruba stejné riziko CLL jako jejich asijské protějšky.

V současné době byly identifikovány pouze dva rizikové faktory CLL:

expozice určitým chemikáliím (herbicidy a pesticidy). Patří mezi ně například „Agent Orange“, s nímž americké jednotky během vietnamské války stříkaly džungli;

případy CLL nebo jiných typů leukémie mezi blízkými příbuznými.

Mějte na paměti, že mnoho lidí s CLL nemělo vůbec žádnou historii rizikových faktorů..

Příznaky a léčba chronické lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie se vyskytuje v důsledku dědičné predispozice nebo mutací v buněčné DNA, která je spojena s expozicí škodlivým environmentálním faktorům. V tomto případě si pacient stěžuje na všeobecnou nevolnost a slabost. Později dochází ke zvýšení lymfatických uzlin a ke snížení počtu všech krevních buněk. To vede k těžké anémii, častému krvácení a narušené obranyschopnosti. Léčba spočívá v chemoterapii s následnou transplantací kostní dřeně.

U mužů se onemocnění vyskytuje mnohem častěji než u žen..

Proč se vyvíjí?

K rakovině krve nebo B-buněčné chronické lymfocytární leukemii dochází v důsledku vystavení těchto faktorů lidskému tělu:

• zatěžuje dědičnost;
• ionizující radiace;
• kouření;
• alkoholismus;
• kontakt s toxiny;
• stres;
• přepracování;
• hormonální nerovnováha;
• přítomnost ložisek chronické bakteriální infekce v těle;
• Infekce virem Epstein-Barrové;
• genomické mutace;
• vrozené vady.

Vzhledem k dědičné predispozici a mutacím v genech je nemoc často diagnostikována u dětí.

Chronická lymfocytární leukémie u dětí je diagnostikována poměrně často. Je to kvůli dědičné povaze nemoci a mutacím v genomu leukocytů, což vede k narušení jejich dělení a tvorbě atypických buněk v hematopoetické linii. V tomto ohledu se objeví klon buněk s atypickou nediferencovanou strukturou. Postupem času se dokážou proměnit v leukocyty, ale nemohou normálně vykonávat své funkce. Pokud geny těchto buněk nadále mutují, pak se vytvoří agresivnější atypické nebo rakovinné buňky, které zcela nahrazují normální krevní elementy.

Odrůdy

V závislosti na charakteristikách klinického obrazu, průběhu a odpovědi na terapii má lymfoidní leukémie následující typy:

• Benigní forma. Je charakterizována pomalou progresí v průběhu několika let a vývojem fokusu nádoru v kostní dřeni.
• Rychle progresivní typ. Dochází ke zvýšení lymfatických uzlin, ale neexistují žádné další příznaky nemoci.
• Splenomegalická forma. Progrese onemocnění nastává několik měsíců, zatímco velikost sleziny a břišních lymfatických uzlin se zvyšuje.
• Pohled na kostní dřeň. Souvisí s růstem nádoru v kostní dřeni a nahrazením jeho buněk atypickým.
• Nádorová leukémie. Způsobuje významné zvýšení velikosti lymfatických uzlin.
• Břišní forma. Jsou ovlivněny lymfatické uzliny břišní dutiny.

Zpět na obsah

Hlavní příznaky

Leukemická forma leukémie má ve svém průběhu následující fáze:

• regenerace krevních kmenových buněk nebo iniciace;
• nekontrolovaný růst a reprodukce;
• zvýšení počtu atypických buněk;
• šíření novotvaru mimo kostní dřeň nebo metastázy.

Chronická lymfocytární lymfocytární leukémie způsobuje u pacienta vznik následujících příznaků:

• obecná slabost;
• podrážděnost;
• slabost;
• ztráta tělesné hmotnosti;
• nedostatek chuti k jídlu;
• zvýšení teploty;
• zvětšení a bolestivost lymfatických uzlin;
• nekrotizující stomatitida;
• modro-červené plaky na kůži;
• zánět kloubů;
• poškození sliznic;
• krvácení z dásní a nosu;
• hematomy bez příčiny;
• dlouhodobé hojení ran;
• obtížné zastavení i malého krvácení;
• anémie;
• ztráta vlasů;
• bledost kůže;
• zvýšená srdeční frekvence;
• citlivost na bakteriální nebo virové infekce;
• časté nachlazení;
• pustulární kožní léze.

Zpět na obsah

Diagnostika

Chronická lymfocytární leukémie může být podezřelá z přítomnosti příznaků charakteristických pro toto onemocnění u pacienta. Krevní test na lymfocytární leukémii je nejvíce informativní studie. Jeho indikátory umožňují pozorovat nárůst počtu leukocytů a mikroskopie jednotlivých buněk určuje změnu jejich struktury. Charakteristickými diagnostickými kritérii je přítomnost Humprechtových stínů a malých B-lymfocytů v nátěru. Pro detekci zvětšených lymfatických uzlin a sleziny se doporučuje provádět magnetickou rezonanci. Je ukázána sternální punkce s následným cytologickým vyšetřením struktury kostní dřeně, ale krevní obraz u chronické lymfocytární leukémie je nejspolehlivější metodou pro diagnostiku různých forem, které má nemoc.

Prognóza vývoje nemoci závisí na stupni diferenciace rakovinných buněk, čím vyšší je, tím příznivější je průběh.

Patologické ošetření

Chronická lymfocytární leukémie vyžaduje integrovaný přístup k terapii. K tomu se používají léky, které mají symptomatický účinek a zmírňují nepříjemné projevy onemocnění. Chemoterapie různými léky pomůže zničit atypické krvinky. Pokud není možné pacienta léčit tímto způsobem, provádí se léčba kortikosteroidy „Prednisolone“ nebo „Metipred“ a následuje transplantace kostní dřeně. Taková léčba umožňuje normalizovat stav pacienta a zlepšit klinický obraz krve..

Prevence a prognóza

Průměrná délka života pacientů, pokud se u nich nachází chronická lymfocytární leukémie, závisí na formě a typu onemocnění. U dospělých není patologie tak obtížná, ale vyznačuje se častými relapsy a zdlouhavým průběhem. Šance na zotavení u dětí, zejména bez transplantace kostní dřeně, jsou mnohem menší. Prognóza závisí také na typu leukémie a na předběžném stavu těla, protože somaticky nemocní lidé žijí méně. Neexistuje žádná konkrétní prevence nemoci. Doporučuje se vyhýbat se kontaktu s toxiny a dalšími škodlivými faktory prostředí.

Chronická lymfocytární leukémie a její léčba

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) je nádorové onemocnění, které je výsledkem mutací v genomu B-lymfocytů. Hlavní funkcí B-lymfocytů je poskytovat humorální imunitu. Poslední fáze vývoje B-lymfocytů v těle vylučuje imunoglobulin

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) je nádorové onemocnění, které je výsledkem mutací v genomu B-lymfocytů. Hlavní funkcí B-lymfocytů je poskytovat humorální imunitu. Posledním stadiem vývoje B-lymfocytů v těle je plazmatická buňka vylučující imunoglobulin. B-lymfocyty v CLL se v důsledku změn v buněčném genomu nevyvíjejí v plazmatické buňky. To vede k prudkému snížení produkce imunoglobulinů v těle pacienta, které zahrnují všechny protilátky.

CLL je nejběžnějším typem leukémie v Evropě a Severní Americe, kde představuje asi 30% všech leukémií. Roční výskyt je 3–3,5 případů na 100 000 lidí, zvyšuje se u lidí nad 65 až 20 a více než 70 - až 50 případů na 100 000 lidí.

CLL byl označen jako nezávislá nemoc v roce 1856 slavným německým patologem R. Virkhovem.

Muži dostávají CLL 2krát častěji než ženy. CLL je hlavně nemoc starších lidí s průměrným věkem 65–69 let. Více než 70% onemocní ve věku nad 60 let, méně než 10% - do 40 let.

U lidí, kteří byli vystaveni ionizujícímu záření nebo kteří byli často v kontaktu s benolem a benzínem, nedochází ke zvýšení incidence CLL, tj. Faktorů, které hrají hlavní roli při vzniku myeloidní leukémie.

Diagnóza CLL ve velké většině případů není obtížná. Toto onemocnění by mělo být podezřelé, když se zvýší počet leukocytů a lymfocytů v krvi. Pokud absolutní počet lymfocytů dosáhne 5x109 / l, diagnóza CLL je velmi pravděpodobná. Je třeba mít na paměti, že absolutní počet lymfocytů 5x109 / l je 55% s celkovým počtem leukocytů 9x109 / l, a takový krevní obraz často nepřitahuje pozornost lékaře. Někdy po dobu 2-3 let s normálním počtem leukocytů je pozorována postupně se zvyšující lymfocytóza - 55-60-70% lymfocytů v krevním obrazu. Pacient s takovým krevním obrazem musí nutně opakovat krevní test nejméně jednou za šest měsíců, protože po dlouhém klidném průtoku může dojít k rychlému progresi onemocnění. V současné době existuje v léčbě CLL dostatek příležitostí, a proto by měl být každý pacient s podezřením na toto onemocnění konzultován hematologem bez ohledu na to, zda má jinou patologii..

Ve většině případů, když je diagnostikována CLL, je počet leukocytů 20-50x109 / l, ale někdy se při první návštěvě u lékaře vyskytuje vysoká leukocytóza, která dosahuje 100-500x109 / la indikuje dlouhou nediagnostikovanou dobu onemocnění. Při výpočtu vzorce leukocytů je obsah lymfocytů obvykle 60–70%, při vysoké leukocytóze dosahuje 95–99%. Hladiny hemoglobinu a počet krevních destiček jsou obvykle normální, ale s vysokou leukocytózou a lymfocytózou vyšší než 85–90% může dojít k určitému snížení hemoglobinu a počtu červených krvinek a krevních destiček. Při biochemické analýze krve nejsou nejprve zaznamenány žádné změny, v průběhu času jsou ve většině případů detekovány hypoproteinémie a hypogamaglobulinémie.

V punkci kostní dřeně v časných stádiích onemocnění se nachází malý obsah lymfocytů (40–50%), s vysokou leukocytózou mohou lymfocyty tvořit 95–98% prvků kostní dřeně..

Samotné morfologické vyšetření nestačí pro stanovení diagnózy CLL, protože podobný obraz krve a kostní dřeně lze pozorovat u některých typů lymfomů. Podle moderních kritérií lze diagnózu CLL považovat za stanovenou až po imunologickém vyšetření. Lymfocyty v CLL mají absolutně charakteristický imunofenotyp. Exprimují na svých povrchových antigenech CD19, CD5, CD23, na povrchu buněk je také slabá exprese imunoglobulinů (IgM je exprimován, často současně s IgD) a antigenů CD20 a CD22.

CLL nejčastěji začíná postupně a ve většině případů se vyvíjí velmi pomalu v raných stádiích a u některých pacientů mohou známky progrese po léta chybět. Při první návštěvě hematologa si pacienti nejčastěji nestěžují, a důvodem návštěvy jsou změny krevního testu provedené z jiného důvodu. Ve většině případů i při mírných změnách krve lze během vyšetření detekovat mírné zvýšení lymfatických uzlin. Mají "hustou" konzistenci, měkkou, mobilní, nesvařenou k sobě navzájem ak okolním tkáním. Bez doprovodné infekce jsou lymfatické uzliny zcela bezbolestné. Reakce lymfatických uzlin na infekci je někdy prvním příznakem jejich porážky: pacient si stěžuje, že při akutních respiračních onemocněních zvětšil lymfatické uzliny v krku. V tuto chvíli se často zhoršuje sluch pacienta a v uších je pocit „plnosti“ způsobený proliferací lymfatické tkáně v ústech Eustachových trubic a jejím edémem v době infekce. U některých pacientů dochází k významnému nárůstu hrtanů hltanu, někdy při připojené respirační infekci dochází k mírným potížím s polykáním pevného jídla.

S výrazným nárůstem periferních lymfatických uzlin se zpravidla zvětší lymfatické uzliny břišní dutiny, což je detekováno ultrazvukem. Lymfatické uzly se mohou navzájem spojovat a vytvářet konglomeráty. Mediastinální lymfatické uzliny jsou vzácné a obvykle nevýznamné. Velikost lymfatických uzlin u různých pacientů se může lišit ve velmi širokém rozmezí - od průměru 1,5-2 do 10-15 cm. U jednoho pacienta se tyto velikosti liší v různých oblastech, ale ostrý nárůst lymfatických uzlin v kterékoli jedné oblasti není charakteristický. V takových případech je zapotřebí punkce nebo biopsie tohoto uzlu, aby se vyloučila transformace CLL na agresivní lymfom..

Splenomegalie se u většiny pacientů objevuje později než zvětšení lymfatických uzlin. Zvětšení sleziny bez zvětšení lymfatických uzlin je u CLL zcela neobvyklé a nejčastěji v takových případech mluvíme o jiných nemocech. Hepatomegálie je neobvyklá a obvykle se vyskytuje později než splenomegálie.

Na počátku onemocnění obvykle stížnosti chybí. Postupem času se objevují stížnosti na zvýšenou únavu, slabost a hlavně ostré pocení, zejména v horkém období.

Míra vývoje choroby, rychlost nárůstu počtu leukocytů, velikost lymfatických uzlin a sleziny kolísají v širokých mezích. U řady pacientů toto onemocnění stále pokračuje a navzdory léčbě, i při moderní terapii, je délka života pouze 4–5 let. Současně u přibližně 15–20% pacientů zůstávají klinické a hematologické příznaky nemoci stabilní a minimálně po mnoho let. Během 10-15 let a v některých případech 20-30 let dochází ke zvýšení počtu leukocytů až na 10-20x109 / l, zvýšení lymfocytů v krvi - až 60-70%, v kostní dřeni - až 45-55%; obsah hemoglobinu, počet erytrocytů a krevních destiček je normální. U této „zmrazené“ nebo „doutnající“ formy CLL nemusí délka života vůbec záviset na přítomnosti nemoci. U některých pacientů se však po několika letech as touto možností objevují také známky progrese..

U většiny pacientů je tento proces ve vývoji pomalý a byl terapií úspěšně zvládnut již řadu let. Při moderní terapii je délka života většiny pacientů 7-10 let a více.

Existují dvě moderní klasifikace CLL, které se dělí do fází v závislosti na klinických projevech. Jeden z nich navrhl v roce 1975 americký vědec K. Rai a jeho kolegové, používá se hlavně v USA (tabulka 1). Další klasifikaci publikoval v roce 1981 francouzský vědec J. L. Binet a spoluautoři, v Evropě i v naší zemi se rozšířil (tabulka 2). Obě klasifikace jsou založeny na jediném principu: s ohledem na hmotnost nádoru a jeho šíření, které se odrážejí: počet leukocytů, lymfocytóza, velikost lymfatických uzlin, jater a sleziny, přítomnost nebo nepřítomnost potlačených zdravých hematopoetických bakterií. Tento poslední faktor má ještě větší vliv na délku života pacientů než objem nádorové hmoty..

V souvislosti s hypogamaglobulinémií, která se s progresí onemocnění postupně prohlubuje a ve věku 7-8 let je onemocnění zaznamenáno u 70% pacientů, u CLL je zvýšená tendence k rozvoji oportunních infekcí, nejčastěji plicní.

Infekční komplikace při CLL se mohou objevit v kterémkoli stádiu onemocnění, včetně počátečního stádia, ale mnohem častěji se vyvíjejí u pacientů se závažnými klinickými a hematologickými projevy onemocnění. Tato skutečnost ukazuje, že léčba pacienta by neměla být odložena ani ve stáří a za přítomnosti jiných chorob, pokud existují známky progrese CLL..

Terminální stadium CLL je nejčastěji charakterizováno refrakterností k terapii a zvýšenou frekvencí infekčních epizod bez jakýchkoli změn v předchozím krevním obrazu. Infekce jsou příčinou úmrtí většiny pacientů. Léčba infekcí u pacientů s CLL by měla začít okamžitě, jakmile se objeví, a před získáním bakteriologické analýzy širokospektrými antibiotiky, nejlépe v nemocnici.

Kromě infekčních chorob se CLL vyznačuje autoimunitními komplikacemi - autoimunitní hemolytickou anemií (AIHA) a autoimunitní trombocytopenií. AIHA se v průběhu onemocnění vyvíjí u 10–25% pacientů s CLL. Autoimunitní hemolýza erytrocytů může mít povahu akutní a rychle se rozvíjející hemolytické krize, doprovázené zvýšením teploty, výskytem ikterického zbarvení kůže a tmavé moči, zvýšením obsahu nepřímého bilirubinu v séru. Rychlý vývoj a progresi anémie způsobuje prudké zhoršení stavu pacienta a může být život ohrožující, zejména v případě současných srdečních nebo plicních onemocnění. Častěji se autoimunitní hemolýza vyvíjí postupně. Imunitní trombocytopenie je méně častá než AIHA, pouze ve 2-3% případů, ale může být nebezpečnější než AIHA kvůli častému život ohrožujícímu krvácení nebo krvácení do mozku, které způsobují smrt pacientů.

Autoimunitní komplikace vždy vyžadují léčbu. Nejčastěji se kortikosteroidní hormony používají ve vysokých dávkách - 1–2 mg / kg tělesné hmotnosti na základě prednisolonu..

V současné době existuje v léčbě CLL dostatek příležitostí. Až do začátku dvacátého století. léčba všech leukémií byla stejná: arsen, urethan, symptomatická léčba. Od roku 1902 se rentgenová terapie stala hlavní léčbou chronické leukémie, která u CLL zůstala hlavní léčebnou metodou po dobu 50 let. To mělo dobrý lokální účinek, ale nezměnilo rychlost vývoje nemoci: průměrná délka života se symptomatickou léčbou byla 40 měsíců, s rentgenovou terapií - 42 měsíců.

Moderní éra v terapii CLL začala v polovině dvacátého století, kdy byly získány údaje o snížení proliferace lymfoidů vlivem steroidních hormonů. Díky široké škále účinků se steroidní hormony rychle staly univerzálně používaným lékem na tuto nemoc. Krátké trvání dosaženého účinku, ke kterému nevyhnutelně dochází při dlouhodobém užívání, snížení účinnosti, přítomnost závažných vedlejších účinků a častých komplikací, však omezilo rozsah hormonální terapie u CLL, přičemž autoimunitní komplikace zůstaly na prvním místě mezi indikacemi pro jeho jmenování..

Nejdůležitější událostí ve vývoji terapie CLL byl vznik alkylačních léčiv. První z nich, chlorambucil, se v současnosti používá. Chlorambucil terapie nebo její kombinace s prednisolonem v případech pomalého nárůstu leukocytózy umožňuje kontrolovat projevy nemoci po určitou dobu. Průměrná délka života pacientů s CLL při této terapii je 55–60 měsíců. Namísto chlorambucilu se často používá cyklofosfamid. Terapie chlorambucilem nebo cyklofosfamidem a jejich kombinace s prednisolonem u drtivé většiny pacientů umožňuje získat pouze částečné remise. Touha zlepšit stávající výsledky vedla k vytvoření v 70. a 80. letech XX. Století. kombinované léčebné režimy včetně cyklofosfamidu, prednisolonu, vinkristinu a některého z antracyklinů (rubomycin, adriblastin nebo idarubicin). Nejčastěji používanými schématy jsou COP, CHOP a CAP. Tato schémata umožňují u většiny pacientů dosáhnout zmenšení velikosti lymfatických uzlin a sleziny a snížení počtu leukocytů, a v důsledku několika kurzů u 30–50% pacientů tak mohou být dokonce získány úplné remise, které jsou však vždy krátkodobé. Mezinárodní randomizované studie ukázaly, že délka života u těchto léčebných režimů nepřesahuje očekávanou délku života s CLL u chlorambucilu a prednisolonu.

V 80. letech dvacátého století. došlo k nejdůležitější události v léčbě CLL - purinové analogy byly syntetizovány a zavedeny do klinické praxe, jejíž vzhled se v léčbě CLL nazýval „mírová revoluce“. Nejúčinnějším z nich pro CLL je fludarabin..

Při léčbě fludarabinem lze u většiny pacientů získat remise, často úplné, včetně těch, které jsou refrakterní vůči všem ostatním lékům. Časem se však ukázalo, že i úplné remise po léčbě fludarabinem, i když jsou zpravidla poměrně dlouhé, jsou stále dočasné. To byl důvod pro vývoj kombinovaných léčebných režimů obsahujících fludarabin a jakékoli jiné léky - cyklofosfamid, mitoxantron, doxorubicin.

Ukázalo se, že kombinace fludarabinu s cyklofosfamidem je nejúčinnější a způsobuje nejméně závažné vedlejší účinky. Četné studie provedené v různých zemích ukázaly, že tato kombinace léků umožňuje získat remise u 70–80% dříve léčených a 90–95% dříve neléčených pacientů s CLL, zatímco u mnoha remisi, zejména u úplných, posledních 20–28 měsíců.... Ukázalo se, že tato kombinace je účinná iu řady pacientů refrakterních k předchozí kombinační terapii a stejně důležité je i opakované použití v případě relapsu..

Na konci 90. let byl zaveden perorální fludarabin. Jeho účinnost je při vhodné dávce podobná účinnosti intravenózního léčiva. Nástup orálního fludarabinu umožňuje jeho kombinaci s orální formou cyklofosfamidu. Tato kombinace je velmi výhodná pro pacienty, zejména pro seniory, protože vylučuje potřebu navštívit kliniku pro intravenózní injekce léků..

Výskyt a zavádění monoklonálních protilátek do klinické praxe se stal novým a nejdůležitějším stádiem léčby CLL. Rituximab (MabThera), monoklonální protilátka proti CD20 antigenu, byla první, která byla použita při léčbě CLL. Antigen CD20 je fosfoprotein, jehož část molekuly je umístěna na buněčném povrchu a druhá v cytoplazmě. Podílí se na dodávce vápníku do buněčného jádra. Protilátky proti antigenu CD20 jsou chimérické protilátky mající variabilní myší a konstantní oblast humánního IgG. Spojení protilátek s antigenem CD20 indukuje signály apoptózy v buňce.

V CLL je nízká hustota molekul antigenu CD20 na lymfocytech, proto byly protilátky proti tomuto antigenu v CLL v mono-režimu účinné pouze ve vysokých dávkách. Před zavedením rituximabu (MabThera) se fludarabin prokázal jako nejúčinnější lék při léčbě CLL, proto byly provedeny studie o účinnosti kombinace rituximabu a fludarabinu. Ukázali, že tato kombinace je vysoce účinná u dříve léčených i neléčených pacientů: míra remise u dříve léčených pacientů je 60–70%, u neléčených - 90–95% a u poloviny pacientů je dosaženo úplné remise. Po takové léčbě zůstává většina dříve neléčených pacientů v remisi po dobu 2 let nebo déle. Kombinace fludarabinu, cyklofosfamidu a rituximabu umožňuje dosáhnout účinku u 95–100% dříve neléčených pacientů au těch, kteří dříve byli léčeni chlorambucilem (Leukeran) nebo kombinací prednisolonu, vinkristinu, cyklofosfamidu (COP) a u 70–75% pacientů bylo dosaženo úplné remise.

Terapie rituximabem byla také účinná u řady pacientů s autoimunitní anémií a trombocytopenií. V těchto případech se používá buď samostatně, nebo v kombinaci s prednisonem nebo COP.

Ještě lepších výsledků lze dosáhnout použitím protilátek proti antigenu CD52 (Alemtuzumab, Campath-1H).

Antigen CD52 je glykoprotein, který je exprimován na membráně většiny zralých normálních a nádorových T a B lymfocytů, eosinofilů, monocytů a makrofágů, ale nenachází se na membráně kmenových buněk, erytrocytů a krevních destiček. Jeho funkce v buňce dosud nebyla objasněna. Zatímco antigen CD20 je exprimován na abnormálních lymfocytech v CLL s hustotou asi 8 000 molekul na buňku, hustota molekul antigenu CD52 je velmi vysoká - asi 500 000 molekul na buňku.

Campath-1H jsou humanizované protilátky, ve kterých pouze malá oblast, která se váže přímo na antigen, je krysí IgG2a, zbytek molekuly protilátky je lidský IgG1..

Campath-1H je často účinný iu pacientů, kteří podstoupili několikanásobnou léčbu fludarabinem a stanou se vůči němu rezistentní. Ve velké multicentrické mezinárodní studii Campath-1H dostalo 152 pacientů refrakterních na fludarabin, 42% dostalo remise, včetně 5% - kompletní. Tento výsledek ukazuje na vysokou účinnost Campath-1H, protože rezistence na fludarabin je extrémně špatným prognostickým znakem..

Účinnost léku u řady pacientů s delecí krátkého ramene chromozomu 17 (17p-) nebo mutací genu TP53 lokalizovaného v této oblasti se ukázala jako velmi povzbuzující. Tento gen se nazývá „strážce genomu“ a při všech narušení DNA v buňce se aktivuje gen TP53, v důsledku čehož se zapne signál apoptózy a taková buňka zemře. Před příchodem Campath-1H byli pacienti s CLL s delecí 17p považováni za refrakterní k léčbě, protože ve většině případů byla odpověď buď žádná, nebo velmi krátká. Pokud se přípravek Campath-1H používá u pacientů s delecí 17p, lze remisi, včetně úplných, dosáhnout ve 30–40% případů. Podle našeho pozorování se pacientovi s delecí 17p, u kterého byla léčba fludarabinem neúčinná, podařilo získat nejen kompletní klinickou a hematologickou, ale také molekulární remisi - ani v krvi, ani při propíchnutí kostní dřeně během imunologického vyšetření, nebyly nalezeny žádné patologické lymfocyty.

Další studie ukázaly, že použití léku u dříve neléčených pacientů umožňuje dosáhnout účinku v 80% případů, u 2/3 pacientů můžete získat úplnou remisi kostní dřeně..

Ještě lepších výsledků bylo dosaženo kombinací Campath-1H s fludarabinem (FluCam) u 36 pacientů s CLL, kteří dříve dostávali fludarabin s rituximabem nebo rituximab v kombinaci s kombinací léčiv včetně alkylačních činidel. Účinek byl dosažen u 83% těchto těžkých a špatně reagujících pacientů, zatímco 30% dosáhlo úplných remisí. Střední délka života v této skupině byla 35,6 měsíců a nebyla dosažena během doby pozorování u pacientů s úplnou remisi. U dvou pacientů s autoimunitní anémií před zahájením léčby, na konci léčby, se hladina hemoglobinu úplně vrátila k normálu bez krevních transfuzí a všechny příznaky hemolýzy zmizely.

V několika studiích byl Campath-1H používán jako konsolidační terapie u pacientů účinně léčených fludarabinem. V největší studii, která zahrnovala 56 pacientů, byly po fludarabinu zaznamenány úplné remise u 4%, částečné u 52% pacientů, po další léčbě přípravkem Campath-1H se počet úplných remisí zvýšil na 42%, počet dílčích remisí byl 50%, takže celkový účinek vzrostl z 56% po léčbě fludarabinem na 92% po další léčbě Campath-1H.

Léčba Campath-1H by měla být prováděna pouze v nemocnici pod dohledem hematologů, protože v souvislosti s prudkým poklesem nejen B-, ale také T-lymfocytů v důsledku léčby se u pacientů často vyvinou komplikace bez preventivních opatření. Největší komplikací léčby přípravkem Campath-1H jsou časté infekce. Nejnebezpečnější je vývoj septikémie, pneumocystis pneumonie, systémová aspergilóza nebo kandidóza, výskyt rozšířeného herpes zoster, reaktivace cytomegalovirové infekce. Vzhledem k tomuto nebezpečí by měl pacient během léčby a nejméně 2 měsíce po jejím ukončení obdržet profylaktický biseptol (pro prevenci pneumonie způsobené pneumocystou), protiplesňové a antivirové látky. Pokud je detekována reaktivace cytomegaloviru, provede se léčba ganciklovirem, pokud se objeví plísňová infekce, léčba vysoce účinnými antimykotiky.

Navzdory potenciálním komplikacím je používání Campath-1H stále běžnější. Pozitivní výsledky dosažené jeho používáním jej zařadily mezi nejúčinnější léky v léčbě CLL.

Analýza možností léčby CLL v průběhu století ukazuje, že v posledních dvou desetiletích se CLL změnila z nevyléčitelného onemocnění na onemocnění, které lze ve většině případů s včasným začátkem úspěšně léčit, prodlužovat život a somatickou pohodu pacientů a které se nyní stalo zásadně léčitelným.

Literatura

1. Průvodce hematologií / ed. A.I. Vorobyov. M.: Newdiamed, 2005.
2. Klinická hematologická onkologie / ed. M. A. Volková. Moscow: Medicine, 2001.
3. Chronické lymfoidní leukémie editované B. D. Chesonem, Marcell Dekker A.G. New York, 2001.
4. Volkova M.A., Bialik T.E. Rituximab v léčbě autoimunitních komplikací u chronické lymfocytární leukémie // Hematologie a transfuziologie. 2006. No. 3. P. 11–17.
5. Volkova M.A. Monoklonální protilátky proti antigenu CD52: optimalizace léčby chronické lymfocytární leukémie // Hematologie a transfuziologie. 2006. Č. 2. S. 27–33.

M. A. Volková, doktor lékařských věd, profesor
Centrum pro výzkum rakoviny pojmenované po N.N.Blokhina RAMS, Moskva

Chronická lymfocytární leukémie - příznaky, příčiny, léčba, prognóza.

Chronická lymfocytární leukémie je maligní nádor podobný nádoru, který se vyznačuje nekontrolovaným dělením zralých atypických lymfocytů ovlivňujících kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezinu, játra a další orgány.V 95–98% případů je toto onemocnění charakterizováno B-lymfocytární povahou, u 2-5 % - T-lymfocyty B-lymfocyty normálně procházejí několika vývojovými stádii, jejichž konečným výsledkem je tvorba plazmatické buňky odpovědné za humorální imunitu. Atypické lymfocyty tvořené u chronické lymfocytární leukémie nedosahují tohoto stádia, hromadí se v orgánech hematopoetického systému a způsobují vážné abnormality ve fungování imunitního systému..

Toto onemocnění krve je považováno za jeden z nejčastějších typů onkologických lézí hematopoetického systému. Podle různých zdrojů představuje 30 až 35% všech leukémií. Výskyt chronické lymfocytární leukémie se každoročně pohybuje v rozmezí 3–4 případů na 100 000 obyvatel. Tento počet prudce stoupá u starší populace starší 65-70 let, pohybující se od 20 do 50 případů na 100 000 lidí.

Zajímavosti:

• Muži trpí chronickou lymfocytární leukémií asi 1,5 až 2krát častěji než ženy.
• Tato nemoc je nejčastější v Evropě a Severní Americe. Obyvatelstvo východní Asie je však touto nemocí jen zřídka..
• Existuje genetická predispozice k chronické lymfocytární leukémii, což významně zvyšuje riziko vzniku tohoto onemocnění u příbuzných.
• Poprvé byla chronická lymfocytární leukémie popsána německým vědcem Virchowem v roce 1856.
• Až do začátku 20. století byly všechny leukémie léčeny arzénem.
• 70% všech případů onemocnění se vyskytuje u populace nad 65 let.
• V populaci mladší 35 let je chronická lymfocytární leukémie extrémně vzácná.
• Toto onemocnění se vyznačuje nízkou mírou malignity. Protože však chronická lymfocytární leukémie významně narušuje fungování imunitního systému, na pozadí tohoto onemocnění se často objevují „sekundární“ maligní nádory..

Co jsou to lymfocyty?

Lymfocyty jsou krevní buňky odpovědné za fungování imunitního systému. Uvažoval se o typu bílé krvinky nebo „bílé krvinky“. Poskytují humorální a buněčnou imunitu a regulují aktivitu jiných typů buněk. Ze všech lymfocytů v lidském těle cirkulují v krvi pouze 2%, zbývajících 98% je v různých orgánech a tkáních, což poskytuje místní ochranu před škodlivými faktory prostředí.

Životnost lymfocytů se pohybuje od několika hodin do desítek let..

Proces tvorby lymfocytů je zprostředkován několika orgány zvanými lymfoidní orgány nebo orgány lymfopoézy. Jsou rozděleny na centrální a periferní.

Ústřední orgány zahrnují červenou kostní dřeň a brzlík (brzlík).

Kostní dřeň se nachází hlavně v obratlovcích, pánevních a lebečních kostech, hrudní kosti, žebrech a ve tubulárních kostech lidského těla a je hlavním orgánem krvetvorby po celý život. Hematopoetická tkáň je želé podobná látka, která neustále produkuje mladé buňky, které pak vstupují do krevního řečiště. Na rozdíl od jiných buněk se lymfocyty nehromadí v kostní dřeni. Jakmile se vytvoří, okamžitě vstoupí do krevního řečiště..

Thymus je orgán lymfopoézy, který je v dětství aktivní. Je umístěn v horní části hrudníku, hned za hrudní kost. S nástupem puberty thymus postupně atrofuje. Kůra brzlíku je 85% složená z lymfocytů, odtud název „T-lymfocyt“ - lymfocyt z brzlíku. Tyto buňky odtud přicházejí stále nezralé. S krevním řečištěm vstupují do periferních orgánů lymfopoézy, kde pokračují ve svém zrání a diferenciaci. Kromě věku, stresu nebo užívání glukokortikoidových léků může ovlivnit oslabení funkcí brzlíku..

Periferní orgány lymfopoézy jsou slezina, lymfatické uzliny a také lymfoidní akumulace v orgánech gastrointestinálního traktu ("Peyerovy" plaky). Tyto orgány jsou plné T a B lymfocytů a hrají důležitou roli ve fungování imunitního systému..

Lymfocyty jsou jedinečnou řadou buněk v těle, které se vyznačují různorodostí a fungováním. Jedná se o zaoblené buňky, z nichž většina je obsazena jádrem. Množství enzymů a účinných látek v lymfocytech se liší v závislosti na jejich hlavní funkci. Všechny lymfocyty jsou rozděleny do dvou velkých skupin: T a B.

T-lymfocyty jsou buňky charakterizované společným původem a podobnou strukturou, ale s různými funkcemi. Mezi T-lymfocyty, skupina buněk, které reagují na cizí látky (antigeny), buňky, které provádějí alergickou reakci, pomocné buňky (pomocné buňky), útočné buňky (zabíječské buňky), skupina buněk, které potlačují imunitní odpověď (potlačující látky), jakož i speciální buňky, zachování paměti určité cizí látky, která se najednou dostala do lidského těla. Při příštím zásahu je tedy tato látka okamžitě díky těmto buňkám okamžitě rozpoznána, což vede ke vzniku imunitní odpovědi.

B-lymfocyty se také liší společným původem od kostní dřeně, ale ve velké škále funkcí. Stejně jako v případě T-lymfocytů jsou v této sérii buněk vylučovány zabijáky, supresory a paměťové buňky. Většina B-lymfocytů jsou však buňky, které produkují imunoglobuliny. Jedná se o specifické proteiny zodpovědné za humorální imunitu a za účast na různých buněčných reakcích.

Co je to chronická lymfocytární leukémie?

Slovo "leukémie" znamená onkologické onemocnění hematopoetického systému. To znamená, že mezi normálními krevními buňkami se objevují nové „atypické“ buňky s narušenou genovou strukturou a fungováním. Takové buňky jsou považovány za maligní, protože se neustále a nekontrolovatelně dělí a v průběhu času vytlačují normální „zdravé“ buňky. S rozvojem nemoci se nadbytek těchto buněk začíná usazovat v různých orgánech a tkáních těla, narušuje jejich funkce a ničí je.

Lymfocytární leukémie je leukémie, která ovlivňuje lymfocytární buněčnou linii. To znamená, že mezi lymfocyty se objevují atypické buňky, mají podobnou strukturu, ale ztrácejí svou hlavní funkci - zajišťují imunitní obranu těla. Protože takové buňky vytlačují normální lymfocyty, snižuje se imunita, což znamená, že tělo se stává stále více bezbranným vůči velkému množství škodlivých faktorů, infekcí a bakterií, které jej každý den obklopují..

Chronická lymfocytární leukémie je velmi pomalá. První příznaky se ve většině případů objevují již v pozdějších stádiích, kdy je více atypických buněk než buněk obvyklých. V časných „asymptomatických“ stádiích je toto onemocnění detekováno hlavně během rutinních krevních testů. U chronické lymfocytární leukémie se celkový počet leukocytů v krvi zvyšuje v důsledku zvýšení obsahu lymfocytů.

Normálně se počet lymfocytů pohybuje od 19 do 37% z celkového počtu leukocytů. V pozdějších stádiích lymfocytární leukémie může toto množství vzrůst až na 98%. Je třeba si uvědomit, že „nové“ lymfocyty nevykonávají své funkce, což znamená, že navzdory jejich vysokému obsahu v krvi je síla imunitní odpovědi významně snížena. Z tohoto důvodu je chronická lymfocytární leukémie často doprovázena celou řadou chorob virové, bakteriální a houbové povahy, které jsou delší a závažnější než u zdravých lidí..

Příčiny chronické lymfocytární leukémie

Na rozdíl od jiných onkologických onemocnění dosud nebyl prokázán vztah chronické lymfocytární leukémie s „klasickými“ karcinogenními faktory. Toto onemocnění je také jedinou leukémií, jejíž původ není spojen s ionizujícím zářením..

Hlavní teorie výskytu chronické lymfocytární leukémie zůstává dodnes genetická a vědci zjistili, že s postupem onemocnění dochází k určitým změnám v chromozomech lymfocytů, které jsou spojeny s jejich nekontrolovaným dělením a růstem. Ze stejného důvodu odhaluje buněčná analýza řadu buněčných variant lymfocytů.

Pod vlivem neznámých faktorů na prekurzorovou buňku B-lymfocytů dochází v genetickém materiálu k určitým změnám, které narušují jeho normální fungování. Tato buňka se začíná aktivně dělit a vytváří takzvaný „atypický buněčný klon“. V budoucnu nové buňky zrají a promění se v lymfocyty, ale nevykonávají potřebné funkce. Bylo zjištěno, že genové mutace se mohou vyskytovat také v „nových“ atypických lymfocytech, což vede ke vzniku subklonů a agresivnějšímu vývoji nemoci..
Jak nemoc postupuje, rakovinné buňky postupně nahrazují nejprve normální lymfocyty a poté další krvinky. Kromě imunitních funkcí se lymfocyty podílejí na různých buněčných reakcích a také ovlivňují růst a vývoj dalších buněk. Když jsou nahrazeny atypickými buňkami, je pozorováno potlačení dělení prekurzorových buněk erytrocytů a myelocytických řad. Také autoimunitní mechanismus se podílí na ničení zdravých krvinek..

Existuje predispozice k chronické lymfocytární leukémii, která je dědičná. Přestože vědci dosud nestanovili přesný soubor genů poškozených tímto onemocněním, statistiky ukazují, že v rodině, kde byl identifikován alespoň jeden případ chronické lymfocytární leukémie, se riziko nemoci u příbuzných zvyšuje 7krát.

Příznaky chronické lymfocytární leukémie

V počátečních stádiích nemoci se příznaky prakticky neprojevují. Nemoc se může vyvíjet roky bez příznaků, pouze s určitými změnami celkového krevního obrazu. Počet leukocytů v časných stádiích onemocnění kolísá v rámci horní hranice normy.

První příznaky jsou obvykle nespecifické pro chronickou lymfocytární leukémii, jsou to obecné příznaky, které doprovázejí mnoho nemocí: slabost, únava, malátnost, úbytek hmotnosti, nadměrné pocení. S rozvojem nemoci se objevují charakterističtější příznaky..

Příznak	Manifestace	Mechanismus výskytu
Zapojení lymfatických uzlin	Vyšetření pacienta odhalí nárůst lymfatických uzlin, lze je cítit, jsou hustá, bezbolestná, "hustá" konzistence. Ultrazvuk se projevuje zvýšením hlubokých lymfatických uzlin (intratorakální, intraabdominální).	Vzhledem ke zvýšení počtu lymfocytů v krvi aktivně infiltrují lymfatické uzliny, což vede k jejich zvětšení a postupem času k induraci..
Splenomegalie a hepatomegalie	Zvětšená slezina a játra jsou obvykle doprovázeny nepříjemnými pocity (těžkost, bolest) v pravém a levém hypochondriu, může dojít ke žloutence. Při hmatu můžete cítit slezinu a odhalit posunutí jaterních hranic.	Mechanismus výskytu je také spojen s postupným zvyšováním počtu lymfocytů infiltrujících různé orgány a tkáně..
Anémie, trombocytopenie a granulocytopenie	Anémie se projevuje bledostí kůže, závratě, sníženou výdrží, slabostí a únavou. Snížení počtu krevních destiček v krvi vede k narušení procesů koagulace krve - zvyšuje se doba krvácení, na kůži se mohou objevit různé vyrážky hemoragického původu (petechie, ecimóza). Snížení počtu krevních granulocytů vede k různým infekčním komplikacím.	V důsledku nadměrné proliferace lymfoidní tkáně v kostní dřeni postupně nahrazuje další prvky krvetvorné tkáně, což vede k narušení dělení a zrání dalších krevních buněk..
Snížená imunitní aktivita těla	Hlavním projevem dysfunkcí imunity je tendence k častým onemocněním infekční povahy. Vzhledem k slabé obraně těla jsou taková onemocnění závažnější, delší a mají různé komplikace.	Oslabení imunity je spojeno s nahrazením normálních lymfocytů „atypickými“ buňkami, které mají strukturu podobnou lymfocytům, ale neplní své funkce.
Autoimunitní komplikace	Autoimunitní procesy u chronické lymfocytární leukémie se nejčastěji projevují hemolytickou anémií a trombocytopenií a jsou nebezpečné, protože vedou k hemolytické krizi (akutní anémie, horečka, zvýšení bilirubinu v krvi, prudké zhoršení pohody) a zvýšenému riziku život ohrožujícího krvácení..	Tyto příznaky jsou spojeny s tvorbou protilátek proti elementům krvetvorné tkáně a také proti samotným krevním buňkám. Tyto protilátky útočí na vlastní buňky těla, což vede k jejich masivní destrukci..

Diagnostika chronické lymfocytární leukémie

Ve většině případů není diagnóza chronické lymfocytární leukémie obtížná. Při diferenciální diagnostice tohoto onemocnění se mohou vyskytnout potíže s jinými lymfoproliferativními nádory. Hlavní analýzy, na nichž je tato diagnóza založena, jsou:

• Obecná analýza krve
• Myelogram
• Krevní chemie
• Analýza na přítomnost buněčných markerů (imunofenotypizace)

Analýza	Účel studia	Interpretace výsledků
Obecná analýza krve	Detekce zvýšeného počtu leukocytů a lymfocytů v krvi	Zvýšení absolutního počtu lymfocytů v krvi o více než 5 × 109 / l naznačuje pravděpodobnost chronické lymfocytární leukémie. Lymfoblasty a prolymfocyty jsou někdy přítomny. Systematickým obecným krevním testem lze pozorovat pomalu se zvyšující lymfocytózu, která vytlačuje další buňky leukocytového vzorce (70-80-90%) a v pozdějších stádiích - a další krvinky (anémie, trombocytopenie). Charakteristickým rysem jsou chátrající jádra lymfocytů, nazývaná stíny Gumnrechta.
Myelogram	Odhalení nahrazení buněk červené kostní dřeně lymfoproliferativní tkání	Na počátku onemocnění je obsah lymfocytů v jednotce kostní dřeně relativně malý (asi 50%). S rozvojem choroby se toto číslo zvyšuje na 98%. Může být také přítomna mírná myelofibróza.
Krevní chemie	Identifikace abnormalit v imunitním systému, jakož i dalších orgánech a systémech	V počátečních fázích biochemického krevního testu nedochází k žádným odchylkám. Později se objeví hypoproteinémie a hypogamaglobulinémie. Při infiltraci jater mohou být detekovány abnormální testy jaterních funkcí.
Imunofenotypizace	Identifikace specifických buněčných markerů chronické lymfocytární leukémie	Během imunologického vyšetření se na povrchu "atypických" lymfocytů nacházejí antigeny CD5 (marker T-buněk), CD19 a CD23 (markery B-buněk). Někdy je nalezen snížený počet markerů B-buněk CD20 a CD79b. Existuje také slabá exprese IgM a IgG imunoglobulinů na buněčném povrchu.

K potvrzení diagnózy chronické lymfocytární leukémie se často používají studie, jako je biopsie lymfatické uzliny s následným histologickým vyšetřením, cytogenetické vyšetření, ultrazvuk a počítačová tomografie. Zaměřují se na identifikaci rozdílů mezi chronickou lymfocytární leukémií a jinými lymfoproliferativními chorobami, detekci ložisek infiltrace lymfocyty, prevalenci a progresi onemocnění, výběr nejracionálnější metody léčby.

CLL fáze Rai

CLL fáze Binet

0 - absolutní lymfocytóza v periferní krvi nebo v kostní dřeni více než 5 × 109 / l, která trvá 4 týdny; žádné další příznaky; nízkoriziková kategorie; přežití nad 10 let I - absolutní lymfocytóza, doplněná zvýšením lymfatických uzlin; střední riziková kategorie; míra přežití v průměru 7 let II - absolutní lymfocytóza, doplněná zvýšením sleziny nebo jater, je také možné přítomnost zvětšených lymfatických uzlin; střední riziková kategorie; míra přežití v průměru 7 let III - absolutní lymfocytóza doplněná snížením hemoglobinu při obecném krevním testu o méně než 100 g / l, je také možné zvýšení lymfatických uzlin, jater, sleziny; vysoce riziková kategorie; přežití v průměru 1,5 roku IV - absolutní lymfocytóza, doplněná trombocytopenií méně než 100 × 10 9 / l, je také možná přítomnost anémie, oteklých lymfatických uzlin, jater, sleziny; vysoce riziková kategorie; přežití v průměru 1,5 roku

A - hladina hemoglobinu je vyšší než 100 g / l, hladina krevních destiček je vyšší než 100 × 109 / l; méně než tři zasažené zóny; přežití nad 10 let B - hladina hemoglobinu je vyšší než 100 g / l, hladina destiček je vyšší než 100 × 109 / l; více než tři zasažené zóny; míra přežití v průměru 7 let C - hladina hemoglobinu menší než 100 g / l, hladina krevních destiček menší než 100 × 109 / l; jakýkoli počet postižených oblastí; přežití v průměru 1,5 roku. * zasažené oblasti - hlava, krk, axilární a slabinové oblasti, slezina, játra.

Léčba chronické lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie bohužel není léčitelným onemocněním, ale díky včasné diagnostice a vhodně zvolené terapii lze výrazně zkrátit dobu a kvalitu života pacientů. Nicméně i při nejlepší léčbě si toto onemocnění zachovává schopnost pomalu postupovat.

Počáteční fáze onemocnění nevyžadují zvláštní léčbu. V této fázi je stav pacienta pod neustálým dohledem hematologa. Při stabilním a pomalém průběhu se může pacient cítit dobře, aniž by užíval léky. Indikací pro zahájení lékové terapie je signifikantní progrese onemocnění (zvýšení počtu lymfocytů v krvi, zvýšení lymfatických uzlin nebo sleziny), zhoršení stavu pacienta, výskyt komplikací.

Droga	Mechanismus účinku	Způsob aplikace	Účinnost
Fludarabine	Cytostatikum ze skupiny analogů purinů	25 mg / m2 intravenózně po dobu tří dnů. Interval mezi kurzy je jeden měsíc	Je považován za nejúčinnější purinový analog. U většiny pacientů lze dosáhnout úplné remise. Pro prodloužení doby remise se doporučuje používat tento lék v kombinaci s jinými cytostatiky.
Cyklofosfamid	Protinádorové, cytostatické, imunosupresivní, alkylační působení	250 mg / m2 intravenózně po dobu tří dnů	V kombinaci s jinými léky vytváří nejúčinnější léčebné režimy s minimálním počtem vedlejších účinků
Rituximab	Monoklonální protilátky proti CD20 antigenu	375 mg / m2 každé tři týdny	V kombinaci s cytostatiky zvyšuje pravděpodobnost dosažení úplné a dlouhodobé remise
Chlorambucil	Alkylační látka, blokátor syntézy DNA	2 až 10 mg denně po dobu 4-6 týdnů	Považuje se za účinné cytostatické činidlo se selektivním účinkem na lymfoidní nádorovou tkáň

Léčení chronické lymfocytární leukémie je komplexní, tj. používají se následující kombinace léků:

• „FCR“ - fludarabin, cyklofosfamid, rituximab - nejběžnější a vysoce účinný léčebný režim;
• Chlorambucil + rituximab - používá se v přítomnosti somatických patologií;
• „COP“ - cyklofosfamid, vinkristin, prednisolon - program se opakuje každé 3 týdny, provádí se celkem 6-8 cyklů, obvykle se předepisuje, když nemoc postupuje na pozadí léčby jinými drogami;
• „SNOR“ - cyklofosfamid, vinkristin, prednisolon, adriablastin - se provádí za absence účinnosti programu „COP“.

Radiační terapie je nezbytný pro zvětšené lymfatické uzliny nebo slezinu, lymfocytární infiltraci nervových kmenů, jakož i orgánů a systémů, v přítomnosti vysoké hladiny lymfocytů v krvi v kombinaci s anémií a trombocytopenií. Používá se jako lokální ozařování infiltrovaného orgánu v pozdních stádiích onemocnění nebo v nepřítomnosti účinnosti léčby léčivem..

Splenektomie je neúčinná, ale aplikovaná metoda v přítomnosti výrazné cytopenie při obecném krevním testu, v nepřítomnosti účinnosti léčby glukokortikoidy a také v případě, že se samotná slezina zvětšuje na významnou velikost.

Prognóza chronické lymfocytární leukémie

Doposud nebyly identifikovány žádné případy úplného zotavení z chronické lymfocytární leukémie. Průměrná délka života pacientů závisí na mnoha faktorech, jako je obecné zdraví, pohlaví, věk, včasnost diagnózy a účinnost předepsané léčby a velmi se liší - od několika měsíců do několika desetiletí.

• Kompletní remise - charakterizované nepřítomností příznaků intoxikace, normální velikosti lymfatických uzlin, sleziny a jater, obsahu hemoglobinu nad 100 g / l, neutrofilů více než 1,5 × 109 / l, destiček nad 100 × 109 / l. Předpokladem úplné remise je také normální myelogram (množství lymfoidní tkáně v biopsii nepřesahuje 30%), doba dosažení stavu je alespoň dva měsíce.
• Částečné prominutí - jedná se o stav trvající nejméně dva měsíce, ve kterém lze snížit počet lymfocytů při obecném krevním testu o 50%, velikost sleziny a lymfatických uzlin by se měla také snížit na polovinu. Počet hemoglobinů, neutrofilů a destiček by měl odpovídat počtu při úplné remisi nebo zvýšení o 50% ve srovnání s krevním testem před zahájením léčby.
• Postup nemoci - zjištěno při absenci zlepšení po léčbě, zhoršení celkového stavu pacienta, zvýšení závažnosti symptomů, jakož i projevu nových symptomů, přechodu nemoci na agresivnější formu.
• Stabilní průběh nemoci - stav, ve kterém nejsou známky zlepšení nebo známky zhoršení stavu pacienta.

Při použití režimů „COP“ nebo „CHOP“ je dosaženo úplné remise u 30–50% pacientů, zpravidla jsou však krátkodobé. Program FCR vede k remisi v přibližně 95% případů a trvání remise je až dva roky.