Hlavní

Angioma

Punkce kostní dřeně: indikace, příprava na výzkum, technika

Veškeré materiály na stránce byly připraveny odborníky v oblasti chirurgie, anatomie a specializovaných oborů.
Všechna doporučení jsou informativní a nelze je použít bez konzultace s lékařem..

MUDr. Averina Olesya Valerievna, PhD, Patolog, Přednášející na Ústavu patologické anatomie a patologické fyziologie

Krevní testy, bez ohledu na jejich podrobnost, nejsou vždy schopny poskytnout úplné informace o stavu kostní dřeně a jeho fungování, protože zralé buňky jsou obvykle přítomny v krevním řečišti. Sternální punkce, kterou odborník dostává vzorek kostní dřeně pro výzkum, umožňuje sledovat povahu hematopoézy a morfologických znaků krevních buněk..

Červená kostní dřeň je nejdůležitější tkáň v těle, která zajišťuje zrání všech krevních buněk bez výjimky. Obsahuje kmenové prvky a buňky všech fází zrání, které po plné tvorbě vstupují do periferní krve, aby poskytovaly imunitu, výměnu plynu, tvorbu trombu atd..

U novorozenců červená kostní dřeň vyplňuje všechny kosti, ale jak roste, její objem se zmenšuje a do pěti let se začíná nahrazovat tukovou (žlutou) kostní dření.

U dospělých je hematopoetická tkáň koncentrována ve sternu, pánevních kostech, obratlovcích, dlouhých kostech, žebrech, kde je k dispozici pro aspirace za účelem diagnostiky různých patologických stavů.

Termín sternal znamená, že kostní dřeň bude odebrána ze sternum, ačkoli to může také být získáno z ilium nebo calcaneus (u malých dětí). Proražení hrudní kosti se zdá být poměrně jednoduchou a bezpečnou diagnostickou metodou za předpokladu, že jsou dodržována všechna preventivní opatření a techniky pro provádění manipulace.

Indikace a kontraindikace pro sternální punkci

Důvodem pro studium punktu kostní dřeně získaného ze sternum je podezření na hematologická onemocnění, plánovaná transplantace kostní dřeně, některé infekční procesy, kdy jiná rutinní vyšetření neposkytují dostatečné informace. Sternální vpich se provádí, když:

• Anémie - těžký nedostatek železa, megaloblast, aplastický.
• Nádory hematopoetické tkáně - leukémie, paraproteinemická hemoblastóza.
• Myelodysplastický syndrom.
• Leukemoidní reakce, kdy obraz periferní krve neumožňuje vyloučit růst nádoru.
• Nemoci hromadění dědičné povahy, metabolické poruchy (Gaucherova choroba, Niemann-Pick).
• Viscerální leishmanióza.
• Podezření na metastázy jiných maligních nádorů do kosti (například rakovina prostaty).
• Hodnocení účinnosti léčby a kontroly stavu u pacientů s hematologickým profilem.
• Výzkum a získávání získaných kmenových buněk k transplantaci dárci nebo propíchnutému pacientovi po chemoterapii nebo ozařování.
• Intraosové podávání léčiv.

• Stanovená diagnóza chronické leukémie v akutním stadiu a anémie z nedostatku železa, diagnostikovaná rutinním vyšetřením, slouží jako relativní indikace pro punkci kostní dřeně, to znamená, že v těchto případech lze postup zcela opustit.
• Existují také kontraindikace pro sternální punkci:

1. Těžké poruchy krvácení.
2. Pokročilý věk v případech, kdy sternální punkce není jedinou možnou diagnostickou metodou.
3. Akutní zánětlivé a infekční léze v místě údajného kožního vpichu.
4. Odmítnutí pacienta studovat.
5. Těžké doprovodné nemoci ve fázi dekompenzace (o otázce, zda je vpich vhodný, se rozhoduje individuálně).

Příprava a technika sternální punkce

Sternální punkce nepatří do kategorie komplexních výkonů, je bezpečná, nevyžaduje anestézii a provádí se v nemocnici i v ambulanci. Příprava na aspirace kostní dřeně je velmi jednoduchá:

• Pacient se podrobí studii srážení krve a celkové analýze nejpozději 5 dnů před plánovanou manipulací;
• Dvě hodiny před vpichem je možné poslední jídlo a příjem vody;
• Před zákrokem se vyprázdní močový měchýř a střeva;
• Všechny léky jsou zrušeny, s výjimkou těch, které jsou životně důležité;
• V den vpichu nejsou naplánovány žádné další postupy.

Před manipulací musí pacient informovat lékaře o všech lécích, které užívá, zejména o antikoagulantech a jiných ředidlech krve, které by měly být zrušeny kvůli mnohonásobně rostoucímu riziku krvácení při jejich užívání..

Specialista, který provede sternální punkci, najde informace o přítomnosti alergie na léky, protože bude vyžadováno podávání anestetik..

Pacientovi je podrobně sdělena podstata vpichu, jeho účel a význam nadcházející operace. Lékař varuje před možnou bolestí vpichu a následnými opatřeními.

Pro postup je nutné vzít písemný souhlas subjektu (nebo rodičů při trestání dítěte).

Technika provádění sternální punkce zahrnuje několik fází:

Při položení pacienta na záda se pod lopatky umístí váleček.

1. Ošetření místa vpichu antiseptickými roztoky (jód, ethanol), vlasy jsou oholeny u mužů.
2. Pro anestezii se používají lokální anestetika (lidokain, novokain), injikovaná do kůže, podkožní tkáně a periostálního prostoru, protože vpich je poměrně bolestivá událost, zejména když jehla prochází periostem.
3. Proražení se provádí na úrovni připojení ke sternum třetího nebo čtvrtého žebra podél středové linie za použití Kassirskyho jehly, která se vloží do kosti rychlým kroucením. Když kostní dře vstoupí do nádoby, bude se lékař cítit jako selhání, které indikuje průchod jehly povrchem kosti. V okamžiku ponoření jehly kompaktní kostní vrstvou a aspirace kostní dřeně bude pacient pociťovat krátkodobou bolest.
4. Když je jehla v medulárním kanálu hrudní kosti, je k ní připojena injekční stříkačka, kterou lékař nasává 0,3 ml obsahu kosti.
5. Po získání požadovaného objemu krvetvorné tkáně se jehla odstraní a na místo vpichu se aplikuje sterilní ubrousek nebo sádra..

Při vpichu hrudní kosti u dětí by měla být učiněna zvláštní opatření. Jejich kost je měkčí a pružnější, takže ji mohou proniknout neopatrné činy. Pokud je to možné, mělo by být dítě imobilizováno tak, aby jeho pohyby nenarušovaly proces vpichu hrudní kosti..

Charakteristiky propíchnutí hrudní kosti u dětí:

• Sternální vpich je možný pouze od dvou let;
• Používají se speciální jehly s menším průměrem než pro dospělé;
• Možná celková anestézie.

Starší pacienti, pacienti na dlouhodobých kortikosteroidních lécích, mohou trpět osteoporózou, proto se na ně vztahují i ​​preventivní opatření k propíchnutí vpichu, které je možné díky snížení hustoty kostí..

Postup vpichu hrudní kosti se málokdy provádí bez anestézie - pokud se bez ní neobejdete a pacient má absolutní kontraindikace při podávání anestetik. V takové situaci je pacient upozorněn na bolestivost manipulace, je možné použít sedativa před zákrokem a analgetiky.

Kostní dřeň získaná propíchnutím hrudní kosti se umístí na skleněné podložní sklíčko, provede se cytologický přípravek, který vyhodnotí odborný cytolog. Při diagnostice hematologické patologie věnuje pozornost pozornost struktuře krevních buněk, jejich počtu, stupni zralosti, poměru různých prvků k celkovému množství punktu..

Kostní dřeň extrahovaná ze sternum může být také podrobena cytochemickému, imunologickému a histologickému vyšetření. Histologické hodnocení punktu dává více příležitostí k posouzení poměru tukové a aktivní kostní dřeně, stavu vaskulární složky a buněčných prvků různých stupňů zralosti.

Výsledky sternální punkce lze získat téhož dne, pokud se očekává cytologické vyšetření nátěru kostní dřeně. S histologickou analýzou a dalšími technicky složitějšími studiemi se diagnóza prodlužuje o 7 až 10 dní.

Výše uvedený způsob sternální punkce byl navržen v roce 1927 M.I. Arinkinem a je praktikován dodnes. Kassirskyho jehlu hematologové úspěšně používají více než tucet let. Je silný, široký, má vyjímatelnou rukojeť, kterou lze snadno nasadit, a má zarážku, která zabraňuje příliš hlubokému pohybu jehly.

Komplikace a vlastnosti pooperačního období

Postup odebírání kostní dřeně trvá asi 20 minut, po kterém je pacient sledován po dobu asi jedné hodiny, je sledován celkový zdravotní stav, puls a krevní tlak. Ve stejný den můžete opustit nemocnici, ale je velmi nežádoucí řídit, protože existuje možnost mdloby.

Místo vpichu nevyžaduje žádné ošetření doma, ale během prvních tří dnů se doporučuje vyloučit vodní postupy, aby nedošlo k zavedení infekce do otvoru pro vpich. Sternální punkce neznamená žádná omezení v režimu a výživě. V případě silné bolesti v místě vpichu může pacient vzít anestetikum.

Dodržování přesné techniky sternální punkce, použití Kassirskyho jehly s omezovačem, ošetření místa vpichu antiseptiky prakticky vylučuje pravděpodobnost komplikací. Ve vzácných případech jsou možné nepříznivé důsledky ve formě:

1. Vpichem (u dítěte nebo pacienta s osteoporózou);
2. Krvácení z místa vpichu;
3. Infekce v místě vpichu (velmi vzácné);
4. Mdlé stavy u citově labilních osob, hypotenzních pacientů, s nedostatečnou psychologickou přípravou pacienta na manipulaci;
5. Šok v případě těžké patologie kardiovaskulárního systému, u starších osob.

Obecně je postup vpíchnutí hrudní kosti snadno tolerován a je velmi zřídka doprovázen komplikacemi..

Hodnocení pacientů jsou většinou pozitivní a zdravotní stav a přístup k manipulaci do značné míry závisí na kvalitě přípravy a kompetentní konverzaci mezi lékařem a pacientem.

Někdo si všimne vážné bolestivosti v době vpichu a odebrání materiálu ze sternum a v následujících 2-3 dnech se jiní cítí jen mírně nepohodlně.

Interpretace výsledků sternální punkce

Analýza kostní dřeně získaná sternální punkcí ukazuje množství buněčných prvků v ní, jejich poměr a stupeň zralosti. Myelogram charakterizuje kvalitativní a kvantitativní ukazatele bílého klíčku krvetvorby:

• Myelokaryocyty (celkový počet krvinek obsahujících jádra) jsou 50-250x109 na litr krve;
• Megakaryocyty (prekurzory destiček) - 0,054-0,074x106 na litr;
• Reticulocyty (prekurzory erytrocytů) představují 20-30% a zvyšují se s úbytkem krve a hemolytickou anémií;
• Blastové buňky - 0,1-1,1%, myeloblasty - 0,2-1,7%, promyelocyty - 0,5-8,0% všech prvků bílého výhonku kostní dřeně, lymfocyty - 1,2-1,5 %, monocyty - 0,25 až 2,0%, plazmatické buňky - ne více než 1%.

Snížení počtu myelokaryo- a megakaryocytů je možné s chybami v propíchnutí, když je kostní dřeň zředěna tekutinou krví.

Specialista studující punktát kostní dřeně v závěru odráží typ hematopoézy, celularitu, indexy kostní dřeně, přítomnost a počet necharakteristických buněk (například Hodgkinova lymfomgranulomatóza). Každý z klíčků je analyzován samostatně.

Indexy kostní dřeně

Pro stanovení kvantitativního obsahu každého typu buněk kostní dřeně se jejich poměr vypočítá v 500 buňkách. Důležitým ukazatelem je index kostní dřeně maturace neutrofilů, který se vypočítá dělením celkového počtu progenitorových buněk bílých klíčků celkovým počtem stab a neutrofilů segmentovaných. Normálně je indikátor 0,6-0,8.

Spolu s hodnocením bílých klíčků jsou důležité vlastnosti a erytropoéza. Index zrání erythroidních prvků se počítá podle obsahu erythroblastů a normocytů a je 0,8-0,9. Tento indikátor charakterizuje výměnu železa, stupeň nasycení hemoglobiny červených krvinek, zvýšenou erytropoézu při anémii.

Po výpočtu počtu granulocytů a celkového počtu červených zárodečných buněk obsahujících jádra se vypočítá jejich poměr, který je obvykle 3-4: 1 - poměr leuko-erytroblastů.

Indexy kostní dřeně umožňují objektivizovat údaje o absolutních číslech a procentech specifických buněčných populací.

Zvýšení leuko-erytroblastického indexu je tedy charakteristické pro hyperplázii bílých zárodků hematopoézy, která je pozorována u chronických lymfocytárních a myeloidních leukémií, infekčních chorob, intoxikace a může také hovořit o hypoplastické anémii s celkovou deplecí tkáně kostní dřeně.

1. Snížení leuko-erytroblastického indexu svědčí o hemolytických, posthemoragických a megaloblastických anémiích (s normální celularitou kostní dřeně) a v případě vyčerpání kostní dřeně naznačuje agranulocytózu (snížení počtu leukocytů).
2. Normální hodnota tohoto poměru může znamenat buď úplné zdraví, nebo aplázii a hypoplasii tkáně kostní dřeně, je-li pozorováno více či méně rovnoměrné snížení počtu buněk bílého i červeného klíčku, proto je tak důležité neprovádět izolovaná hodnocení pouze myelogramu, aby se zabránilo diagnostickým chybám.
3. Index zrání neutrofilů s dostatečnou buněčnou pórovitostí se zvyšuje s nádory krvetvorné tkáně (leukémie), otravou léčivem a jeho pokles obvykle charakterizuje ředění kostní dřeně kvůli chybám v punkci.

Popsaná kritéria pro myelogram nám umožňují posoudit hematopoézu jako celek, ale závěr odborníka by neměl být kategorický. Je důležité korelovat výsledky studie sternálního punktu s vlastnostmi klinického obrazu a daty z analýzy periferní krve..

Pacienti a jejich příbuzní by měli být upozorněni zejména na sebehodnocení výsledků, které mohou spadnout do jejich rukou..

Taková samostatná činnost obvykle vede k chybným závěrům, které mohou pacienta pouze poškodit..

Analýza indexů punctátu kostní dřeně je komplexní proces, který vyžaduje maximální pozornost výhradně od specialisty v této oblasti, kteří budou schopni přesně naznačit, zda existují změny a zda stojí za to se obávat..

Propíchnutí kostní dřeně: proč trepanobiopsie

Punkce kostní dřeně je diagnostická metoda používaná ke sledování nebo detekci nemocí, které mají vliv na krev a hematopoetický systém..

Punkce se také používá k vyloučení nebo potvrzení anémie, leukémie a dalších hematologických poruch. Studie kostní dřeně je předepsána na základě údajů z fyzického vyšetření a anamnézy pacienta. V článku budeme analyzovat, co to je - propíchnutí kostní dřeně.

Co je propíchnutí kostní dřeně?

Před provedením zákroku by měl být močový měchýř a střeva vyprázdněna a v den vpichu se nedoporučuje provádět jiné diagnostické studie ani chirurgické zákroky

Kostní dřeň je tvořena kmenovými buňkami, což jsou velké nediferencované buňky. Existují dva hlavní typy kmenových buněk, a proto se kostní dřeň skládá ze dvou typů buněčné tkáně. Jeden typ se podílí na produkci krevních buněk a druhý na produkci stromálních buněk.

Kostní dřeň vyplňuje vnitřní dutiny kostí a je zodpovědná za tvorbu nových krvinek.

Aspirace kostní dřeně se používá hlavně k hodnocení morfologie a získání diferenciálního počtu buněk. Materiál získaný během aspirace lze studovat cytogenetickými, molekulárními, mikrobiologickými, imunohistochemickými a cytometrickými metodami..

Biopsie a následné histologické vyšetření umožňují zhodnotit celkovou buněčnost kostní dřeně, identifikovat fokální léze a určit stupeň infiltrace různými patologickými mikroorganismy.

Pacienti se zajímají: odkud se odebírá kostní dřeň? Během vpichu se kostní dřeň odstraní speciální jehlou z pánve nebo sternum. V laboratoři lze detekovat různá stádia zrání krvinek. Pomocí myelogramu můžete identifikovat onemocnění krve nebo hematopoetického systému.

Vzorky kostní dřeně lze získat aspirací nebo biopsií. Vzorek získaný aspirací je polotekutý, a proto jej může patolog zkoumat pod světelným mikroskopem a analyzovat pomocí průtokové cytometrie, cytogenetické analýzy, chromozomální analýzy a polymerázové řetězové reakce (PCR)..

Trepanobiopsie je typ biopsie vpichu, při které se odebírá tkáň kostní dřeně. Vzorek může být použit pro imunohistochemickou analýzu. Trepanobiopsie v oblasti kostní dřeně se nejčastěji používá k objasnění hlavní diagnózy.

Indikace

Propíchnutí kostní dřeně se provádí, pokud lékař má podezření na onemocnění krve a hematopoetického systému.

• Diagnostika nebo sledování průběhu anémie, leukémie, aplazie kostní dřeně;
• Diagnostika metastáz kostní dřeně (šíření nádorů z jiných orgánů);
• Získání kmenových buněk k transplantaci.

Leukémie je nejčastější onemocnění kostní dřeně. Termín "leukémie" zahrnuje různá maligní onemocnění, z nichž všechna jsou podobná tím, že jsou tvořena z prekurzorů lymfocytů..

Tyto změněné buňky se postupně šířily po červené kostní dřeni, čímž ovlivňovaly normální tvorbu krve. Vstupují také do krevního řečiště, odkud napadají lymfatické uzliny, slezinu, játra a další vnitřní orgány..

Navíc nedostatek funkčních krvinek způsobuje u pacientů anémii..

Kontraindikace

V případě dekompenzovaného diabetes mellitus se nedoporučuje provádět punkci kostní dřeně

Vyšetření kostní dřeně má několik kontraindikací. Jediným absolutním důvodem, proč nelze vyšetření provést, je přítomnost závažných krvácení, protože po zákroku může dojít ke krvácení.

Pokud se v kyčelním kloubu objeví závažná infekce, mělo by být pro vyšetření vybráno jiné místo. Aspirace kostní dřeně a biopsie lze provádět bez rizika i při extrémní trombocytopenii (nízký počet krevních destiček).

Možné komplikace

Ostrý vpich může způsobit silnou bolest. Tato krátká a ostrá bolest rychle ustane; lze ji také snížit pomocí vhodných léků proti bolesti. Kromě toho se ve vzácných případech s propíchnutím kostní dřeně mohou vyskytnout následující komplikace:

• Krvácení a infekce v místě vpichu;
• Trauma a zánět sousedních orgánů a tkáňových struktur;
• Respirační nebo kardiovaskulární poruchy s podáváním trankvilizérů nebo analgetik.

Defekt - stejně jako u jiných vyšetření a ošetření - může vést k potenciálně nežádoucím komplikacím. Mnoho pacientů se může obávat těžké bolesti způsobené vpichem. Důsledky nevysvětlitelných nemocí však mohou být závažnější než bolest postupu..

Mezi nežádoucí důsledky patří:

• Hematomy a abscesy;
• Sepse (otrava krve);
• Perforace a trauma (sousední orgány, nervy, krevní cévy).

Punkci kostní dřeně lze provádět ambulantně nebo lůžkově (na oddělení interního lékařství, hematologie, onkologie). V závislosti na situaci je nutná konzultace nebo poučení od ošetřujícího lékaře.

Pokud se po zákroku objeví závažný a bolestivý hematom, je nutné o tom informovat specialistu. Pokud tělesná teplota stoupá, musíte zavolat sanitku.

Postup postupu

Paracetamol nebo jiná analgetika lze užívat k úlevě od bolesti po dobu několika dnů

Nejprve se provede aspirační vpich. Sací jehla je ručně zasunuta kůží, dokud nedosáhne kosti.

Jehla se pak posouvá přes periosteum (tvrdá vnější vrstva kosti) do medulární dutiny. Jakmile jehla vstoupí do aspirátů kostní dřeně, tekutina se natáhne.

To vyžaduje určitou přesnost pohybů lékaře během procedury, aby se zabránilo zvýšenému krevnímu obrazu ve vzorku..

Pokud aspirace není dostatečná, provede se biopsie kostní dřeně. Používá se velká jehla, která je umístěna a ukotvena v kostní kůře. Jehla se potom vloží do rotačního pohybu a otáčí se, aby se získal tvrdý kus kostní dřeně. Výsledný vzorek se odstraní z pacienta spolu s jehlou. Doba trvání procedury může být od 10 do 15 minut.

Pokud existuje podezření na maligní změnu kostní dřeně, může být také provedena punčová biopsie. V laboratoři může být odebraná tkáň řezána, obarvena a vyšetřena pod mikroskopem. Nejběžnější biopsie děrováním se provádí u dětí..

V roce 2010 byl zahájen prodej nového vybavení, které může zcela nahradit předchozí podobu defektu kostní dřeně. V minulosti byly jehly ručně odebírány přes kost, což vyžadovalo značné úsilí ze strany lékaře provádějícího proceduru. Zařízení provádí tento postup automaticky pod dohledem kvalifikovaného zdravotnického pracovníka..

Po dokončení procedury je pacient obvykle požádán, aby si lehl na 5-10 minut. Poté, pokud nedojde ke krvácení, může pacient vstát a vrátit se ke svým každodenním činnostem..

Pacient může užívat paracetamol nebo jiná jednoduchá analgetika k úlevě od bolesti po dobu 2 až 3 dnů. Jakékoli zhoršení bolesti, zarudnutí, horečka, krvácení nebo otok vyžaduje lékařskou pomoc.

Pacientům se doporučuje, aby si nepropíchnutou oblast nepronikli 24 hodin, aby se zabránilo infekci.

Příprava na výzkum

Léky ovlivňující krevní oběh musí být zastaveny týden před výkonem.

Defekt kostní dřeně je krátký ambulantní postup. Ošetřující lékař bude po dobu jedné hodiny sledovat srdeční frekvenci, krevní tlak a další hodnoty.

Pokud pacient před zákrokem obdržel úlevu od bolesti nebo sedativum, je během dne zakázáno řídit auto. Vždy je nutné se předem poradit s lékařem, aby se předešlo možným důsledkům postupu..

Lékař vám před zákrokem sdělí, jaké léky nebo opatření se nedoporučuje používat. Během procedury to může být někdy velmi bolestivé. Normálně by neměla být silná bolest..

Před propíchnutím se lékař zeptá pacienta na již existující onemocnění a na léky užívané den předtím. Pokud pacient používá léky, které ředí krev, je nutné o tom informovat lékaře. Aspirin a další léky ovlivňující krevní oběh musí být zastaveny týden před výkonem.

Výsledek

Co ukazuje propíchnutí v oblasti kostní dřeně? Vyšetření punktátu kostní dřeně se používá k detekci mnoha nemocí, včetně: leukémie, mnohočetného myelomu, lymfomu, anémie a pancytopenie.

Mnoho informací o krvi lze získat rutinními testy - obecnými nebo biochemickými krevními testy. Abychom však zjistili původ nemocí, je někdy nutné prozkoumat zdroj krevních buněk..

Při aspiraci nejsou všechny krvinky vždy viditelné; v některých situacích - například v lymfomu - se buňky aglutinují v trabekulách kosti a ne v sinusoidech, takže nejsou shromažďovány ani viditelné při analýze kostní dřeně.

Cena, kde vyrobit

Průměrné náklady na propíchnutí kostní dřeně v Moskvě a Moskevské oblasti jsou 500 ruských rublů. Myelogram - vyšetření punkcí kostní dřeně - stojí asi 2 500 rublů. Cena mnoha studií do značné míry závisí na konkrétní soukromé klinice nebo městské nemocnici. Proto se doporučuje vyjasnit konečné náklady přímo v lékařském středisku..

Výsledky defektů kostní dřeně mohou dešifrovat pouze kvalifikovaný odborník. Je zakázáno zabývat se autodiagnostikou a samoléčbou, protože to může mít vážné a život ohrožující důsledky..

Jak se provádí defekt kostní dřeně? Punkce kostní dřeně: indikace, příprava na výzkum, technika

Kostní dřeň
Je měkká houba. Nachází se uvnitř pánevních kostí, lebky, žeber, hrudní kosti a tubulárních kostí. Propíchnutí kostní dřeně je postup, který se provádí za účelem zjištění příčiny vzhledu, anémie a trombocytózy. Lze také předepsat detekci metastáz kostní dřeně..

Kde se provádí propíchnutí kostní dřeně??

Nejčastěji je propíchnutí kostní dřeně odebráno ze sternum. Propíchnutí je provedeno v horní třetině jejího těla, přibližně podél středové linie nebo v oblasti držadla. Během takového postupu by měl člověk ležet na zádech. V některých případech vpíchnutí ilium, žeber a spinálních procesů obratlů.

Jak se provádí defekt kostní dřeně??

Arinkinova metoda se používá k získání kostní dřeně z spongiózních kostí. Stěna kosti je propíchnuta speciální jehlou (bez tuku a suchou). Tento nástroj se nazývá Kassirskyho jehla. Má omezovač nastavený na požadovanou hloubku, která se vypočítá na základě tloušťky kůže a podkožní tkáně.

Před provedením propíchnutí kostní dřeně je místo vpichu důkladně dezinfikováno a poté:

1. Pomocí šroubového závitu je v určité hloubce instalována pojistka, která je umístěna na jehle.
2. Umístěte jehlu kolmo k hrudní kosti.
3. Jedním pohybem propíchněte kůži, celou podkožní vrstvu a pouze jednu stranu kosti.
4. Zastavte jehlu, když „spadne“ do dutiny a svisle ji fixujte.
5. Připojte stříkačku a pomalu nasávejte 0,5–1 ml kostní dřeně.
6. Vyjměte stříkačku (okamžitě jehlou).
7. Místo vpichu je utěsněno sterilní omítkou.

Důsledky propíchnutí kostní dřeně

Po dokončení postupu vpichu kostní dřeně mohou být komplikace, ale jsou velmi vzácné. Nejčastěji jsou spojovány s infekcí dutiny, do které byl nástroj vložen..

Poškození vnitřních orgánů lze pozorovat pouze v případě hrubého porušení postupu..

Výskyt takových následků, jako je poškození cév při propíchnutí kostní dřeně, je jednoduše nemožný..

Poranění kostí v Moskvě nebo jiném městě země je lékařem předepsáno k provedení, aby se extrahovala kostní dřeň od dárce, jakož i pro následnou transfúzi krevní tekutiny, krevních náhrad pacientovi, jakož i pro laboratorní studie patologií a chorob ovlivňujících kostní tkáň kostry..

Pro jaký typ kostí se provádí defekt?

S ohledem na typy kostí se vpich provádí pro:

Ilium a paty;

Epifýza holenní kosti;

Postup při propíchnutí kosti - indikace a kontraindikace

Propíchnutí kostí v Butově nebo v jiném městě země je propíchnutí kosti chirurgickými nástroji - vyžaduje to dodržování všech hygienických standardů, přísnou sterilitu a dovednosti lékařů. Při provádění propíchnutí kostí lékař používá speciální jehlu - Kassirskyho jehlu.

Existují indikace k propíchnutí kosti:

- diagnóza osteosarkomu a nádoru, který ovlivňuje kosti;

• Podezření na chondrosarkom nebo chondrom;
• Reticulosarkom;
• Kostní tuberkulóza a lymfogranulomatóza;
• Kostní cysta ovlivňující kostru a osteomyelitidu.

Kontraindikace postupu

Jako lékařský postup má propíchnutí kosti v Chertanovu nebo v jiném městě svá vlastní omezení. Jedná se zejména o:

- zánět kůže v místě domnělého vpichu;

1. Sepse a závažná forma somatické patologie, kdy se trauma po vpichu může zhoršit;
2. Srdeční problémy, krevní cévy nebo respirační selhání, předchozí mrtvice nebo srdeční infarkt;
3. Porušení složení krve a její schopnost srážení;

Příprava na postup

V tomto případě není nutný předběžný postup přípravy, ale pokud se plánuje, že bude proveden v celkové anestézii, nejedí 12 hodin před operací a nepije vodu po dobu 2 hodin. Ve všech ostatních ohledech samotný postup propíchnutí kosti a biomateriálu nestanoví žádné zvláštní přípravné akce ze strany samotného pacienta..

Kostní biopsie

Kostní biopsie může být otevřená nebo uzavřená.

S ohledem na uzavřený typ biopsie je to následující: Aspirace - vpich se provádí pomocí tenké, speciální jehly, která je vložena do kosti, její vnitřní obsah je nasáván.

Nevýhodou je, že metoda neumožňuje plně posoudit strukturu kosti, protože lékaři dostávají malé množství materiálu pro výzkum..

Trefinová biopsie - vpich a odběr biomateriálu se provádí pomocí speciální pasti - jehly. V tomto případě je možné získat dostatečné množství biomateriálu, ve kterém je možné studovat strukturu kosti, její tkáně a patologické abnormality..

Biopsie vrtáku - vpich a odběr biomateriálu se provádí pomocí dutého vrtáku v jeho dutině. Tato metoda umožňuje získat dostatečné množství biologického materiálu pro další výzkum..

Otevřená forma kostní biopsie umožňuje vzorkování biomateriálu pro výzkum paralelně s otevřenou operací. Podle potřeby může lékař vzít biomateriály a praktikovat techniku ​​kostního punktu.

Možné komplikace

Podle statistik lékařů je nejčastější komplikací po kostní biopsii krvácení..

Takové krvácení je nejčastěji krátkodobé a lze jej zastavit jednoduchým těsným obvazem. V případě těžkého krvácení se doporučuje navštívit lékaře.

Infekce a infekce po biopsii jsou o něco méně časté - vznikají v důsledku nedodržování hygienických předpisů.

U dospělých je nejčastěji propíchnuta sternum nebo iliakální pánevní kosti, u dětí, včetně kojenců, holenní kosti.

Vlastnosti biopsie kostní dřeně

Při biopsii mohou lékaři najít příčinu následujících stavů:

• anémie, leukopenie, trombocytopenie, u níž se snižuje počet erytrocytů, leukocytů a krevních destiček;
• splenomegálie (zvětšení sleziny);
• nedostatek železa.

Kromě toho je biopsie kostní dřeně jediným způsobem, jak diagnostikovat a posoudit stupeň vývoje takových ohromných patologií, jako je lymfom, leukémie a další onkologická onemocnění krve. Biopsie se provádí také při odebírání kostní dřeně od dárce.

Potřeba vpichu je způsobena skutečností, že červená kostní dřeň, schopná podat představu o stavu hematopoetického systému těla, zůstává v životě člověka pouze v některých kostech kostry. Zpočátku vyplňuje všechny tubulární kosti a postupně je nahrazena tukovou tkání zvanou žlutá kostní dřeň. Silné kosti obsahují trochu více mozku, tenké kosti obsahují méně.

Kostní dutiny jsou ideálním místem pro umístění abnormálních buněk, které se objevily v důsledku vývoje nemoci nebo ji způsobily. Biopsie je proto jedním z nejdůležitějších způsobů stanovení diagnózy a předepisování léčby..

Stejně jako při každém zásahu do těla musí vyšetření kostní dřeně dodržovat tři základní principy: maximální přínos, úplná bezbolestnost a bezpečnost.

Pacienti podstupující mozkovou biopsii by si měli být jisti, že tyto postuláty jsou dodržovány..

Je třeba poznamenat, že výzkum byl prováděn po mnoho desetiletí, proto jsou techniky vpichování dobře studovány a propracovány..

Dnes se nejčastěji provádějí 2 typy analýz:

• aspirační biopsie;
• trepanobiopsie kostní dřeně.

Účelem jednoho i druhého postupu je odebrat malé množství červené kostní dřeně. Důkladné vyšetření látky vám umožní určit přítomnost škodlivých buněk a jejich povahu. Odstranění kostní dřeně zpravidla nijak neovlivňuje zdraví pacienta: látka se velmi rychle obnovuje a tělo jí nechybí..

Aspirační biopsie a trepanobiopsie

Prvním krokem při provádění aspirační biopsie je zvolit, kde bude proveden vpich. Pokud bude látka odebrána ze hrudní kosti, postup je následující:

• třete kůži v horní třetině hrudní kosti alkoholem;
• anestetizovat měkké tkáně;
• vezměte 0,5 ml látky pomocí speciální jehly a stříkačky.

Při odebrání biopsie z pánevní kosti leží pacient na břiše. Oblast umístěná 10 cm od páteře mezi dolní částí zad a hýždí je ošetřena alkoholem a anestetizována. Potom se odebere kostní dřeň. Celý postup trvá asi 60 sekund.

Trepanobiopsie kostní dřeně je poměrně vzácný postup, ale její techniky jsou stejně studovány jako metody odebírání kostní dřeně s aspirační biopsií.

Obvykle je propíchnuta pánevní kost. V tomto případě může být pacient jak v poloze na ležení, tak v poloze na sezení..

Kůže v oblasti vpichu je dezinfikována alkoholem, měkké tkáně jsou anestetizovány, poté lékař vloží tenkou jehlu a vezme množství kostní tkáně potřebné pro vyšetření. Zpravidla nepřesahuje 1–2 cm v dutině tenké jehly. Procedura trvá asi 3 minuty.

Možné komplikace a metody péče o místo vpichu

Žádný chirurgický zákrok, i když se provádí po mnoho let, nemůže plně zaručit absenci komplikací. Vše záleží na zdravotním stavu pacienta a na některých doprovodných faktorech. Hlavní komplikace, které mohou nastat po užití kostní dřeně nebo kostní tkáně, jsou:

Rizikovými faktory komplikujícími pooperační období jsou:

• porušení funkčnosti kardiovaskulárního systému;
• infekce místa biopsie;
• krevní infekce;
• provádění radiační terapie v místě vpichu;
• vysoký stupeň osteoporózy.

Pro snížení rizika krvácení se doporučuje pacientům užívajícím ředidla krve, aby je na chvíli zastavili..

Pacienti mohou provádět své každodenní činnosti okamžitě po biopsii, ale doporučuje se, aby pečlivě sledovali svůj stav. Okamžitá lékařská pomoc je tedy vyžadována v takových situacích, jako jsou:

• výskyt zimnice nebo horečky, příznaky infekce;
• otok, zvýšená bolestivost, zarudnutí kůže, krvácení nebo tekutina z místa vpichu;
• nevolnost a zvracení;
• vyrážky, bolesti kloubů, únava atd.;
• dušnost, kašel a bolest na hrudi.

Pravděpodobnost komplikací je extrémně malá, protože během vpichu nejsou ovlivněny ani velké cévy, ani životně důležité orgány. Po 1-2 dnech zmizí všechny důsledky postupu, které způsobují úzkost, a člověk se může vrátit ke svému obvyklému způsobu života..

Všechna práva vyhrazena. Používání jakýchkoli materiálů stránek je přípustné pouze na základě dohody o používání stránek a na základě písemného souhlasu správy.

Analýza kostní dřeně: jak se provádí defekt, indikace a recenze. Punkce kostní dřeně: indikace a vlastnosti zákroku Iliakální analýza

Před provedením zákroku by měl být močový měchýř a střeva vyprázdněna a v den vpichu se nedoporučuje provádět jiné diagnostické studie ani chirurgické zákroky

Kostní dřeň je tvořena kmenovými buňkami, což jsou velké nediferencované buňky. Existují dva hlavní typy kmenových buněk, a proto se kostní dřeň skládá ze dvou typů buněčné tkáně. Jeden typ se podílí na produkci krevních buněk a druhý na produkci stromálních buněk.

Kostní dřeň vyplňuje vnitřní dutiny kostí a je zodpovědná za tvorbu nových krvinek.

Aspirace kostní dřeně se používá hlavně k hodnocení morfologie a získání diferenciálního počtu buněk. Materiál získaný během aspirace lze studovat cytogenetickými, molekulárními, mikrobiologickými, imunohistochemickými a cytometrickými metodami..

Biopsie a následné histologické vyšetření umožňují zhodnotit celkovou buněčnost kostní dřeně, identifikovat fokální léze a určit stupeň infiltrace různými patologickými mikroorganismy.

Pacienti se zajímají: odkud se odebírá kostní dřeň? Během vpichu se kostní dřeň odstraní speciální jehlou z pánve nebo sternum. V laboratoři lze detekovat různá stádia zrání krvinek. Pomocí myelogramu můžete identifikovat onemocnění krve nebo hematopoetického systému.

Vzorky kostní dřeně lze získat aspirací nebo biopsií. Vzorek získaný aspirací je polotekutý, a proto jej může patolog zkoumat pod světelným mikroskopem a analyzovat pomocí průtokové cytometrie, cytogenetické analýzy, chromozomální analýzy a polymerázové řetězové reakce (PCR)..

Trepanobiopsie je typ biopsie vpichu, při které se odebírá tkáň kostní dřeně. Vzorek může být použit pro imunohistochemickou analýzu. Trepanobiopsie v oblasti kostní dřeně se nejčastěji používá k objasnění hlavní diagnózy.

Indikace

Propíchnutí kostní dřeně se provádí, pokud lékař má podezření na onemocnění krve a hematopoetického systému.

• Diagnostika nebo sledování průběhu anémie, leukémie, aplazie kostní dřeně;
• Diagnostika metastáz kostní dřeně (šíření nádorů z jiných orgánů);
• Získání kmenových buněk k transplantaci.

Leukémie je nejčastější onemocnění kostní dřeně. Termín "leukémie" zahrnuje různá maligní onemocnění, z nichž všechna jsou podobná v tom, že jsou odvozena z prekurzorových lymfocytů. Tyto změněné buňky se postupně šířily po červené kostní dřeni, čímž ovlivňovaly normální tvorbu krve..

Kontraindikace

V případě dekompenzovaného diabetes mellitus se nedoporučuje provádět punkci kostní dřeně

Vyšetření kostní dřeně má několik kontraindikací. Jediným absolutním důvodem, proč nelze vyšetření provést, je přítomnost závažných krvácení, protože po zákroku může dojít ke krvácení.

Pokud se v kyčelním kloubu objeví závažná infekce, mělo by být pro vyšetření vybráno jiné místo. Aspirace kostní dřeně a biopsie lze provádět bez rizika i při extrémní trombocytopenii (nízký počet krevních destiček).

Druhy vyšetření kostní dřeně

Jak je uvedeno výše, po odebrání materiálu z kosti je odeslána do laboratoře pro další výzkum. Pod mikroskopem lze analyzovat dva způsoby: cytologický a histologický.

Výsledky cytologické analýzy jsou připraveny následující den. Od nich se lékař dozví o typu buněk, které jsou v kostní dřeni pacienta, o jejich počtu, tvaru a strukturách..

Histologická analýza trvá déle (až 10 dní), ale je více informativní. S jeho pomocí se můžete nejen dozvědět o struktuře buněk, ale také o jejich prostředí (kolagenová vlákna, krevní cévy, mezibuněčná tekutina).

Po propíchnutí lékař zjistí následující ukazatele analýzy kostní dřeně:

• strukturální vlastnosti hematopoetických tkáňových buněk;
• počet těchto buněk je jejich procento;
• přítomnost nebo nepřítomnost patologie;
• počet blastových buněk, tj. těch, které se musí dále vyvinout na zralé krvinky.

Posledně uvedený ukazatel je zvláště důležitý v diagnostice akutní leukémie. U této patologie je charakteristické prudké zvýšení jejich počtu..

Možné komplikace

Pokud není k dispozici dostatek laboratorních diagnostických prostředků k detekci vývoje různých typů maligních hemoblastóz (nádorů krevního systému), může být pacientovi předepsán punkcí kostní dřeně z ilium.

Trepanobiopsie poskytuje informativní a spolehlivější výsledky než sternální vpich. Během tohoto postupu se kus tkáně z iliakálního hřebenu odstraní pomocí speciálního nástroje..

Histologické vyšetření takového materiálu vám umožní diagnostikovat patologii a rozlišit různá onemocnění krevního systému..

Struktura iliakálního hřebenu po odstranění si zachovává své vlastnosti po dlouhou dobu, proto je možné během histologie získat nejpřesnější a nejspolehlivější odpovědi na otázky, které diagnostikuje před zákrokem. To není jediná výhoda trepanobiopsie..

Z otvoru, kterým byl odstraněn fragment iliakálního hřebenu, je možné získat aspirát kostní dřeně z buněk. Během jedné operace tak mají lékaři příležitost obdržet dva materiály pro výzkum. Pomáhá rozšířit diagnostický potenciál.

Pokud byla operace provedena správně, jsou rizika komplikací iliakální trepanobiopsie extrémně nízká. Postup je jednoduchý a přístupný všem bez výjimky. Kruh kontraindikací je minimální.

To však neznamená, že je schopen provést jakýkoli lékař. Manipulace s extrakcí části ilium vyžaduje znalosti a zkušenosti chirurga.

Pokud bude provedena nesprávně, biopsie není vhodná pro diagnostický výzkum.

Je důležité zmínit vysokou bolest postupu. Pacient pociťuje akutní bolest během operace i přes anestézii. Musíte být na to připraveni. Trepanobiopsie je velkou zátěží na těle, takže se u starších lidí provádí opatrně.

Trepanobiopsie se používá v extrémních případech, kdy jsou jiné metody neúčinné nebo nepřesné. Často se používá k potvrzení anémie neznámého původu, leukémie, osteomyelofibrózy a nádorů kostí. Takový postup vám umožní zjistit příčinu prodlouženého zvýšení tělesné teploty, zvýšení lymfatických uzlin. Musí být použit:

• stanovit kvalitativní charakteristiky kostní dřeně před transplantací;
• detekovat metastázy zhoubných novotvarů;
• posoudit účinnost chemoterapie u lymfomu a neuroblastomu.

Další indikací je diagnostika chorob skladování, patologie makrofágového systému.

Vzhledem k zásadní důležitosti trepanobiopsie neexistují žádné kontraindikace. Možná bude operace nahrazena jinými diagnostickými metodami, pokud se u pacienta zjistí hemoragický syndrom, protože existuje riziko hojného krvácení. Postup nebude proveden v následujících případech:

• zánětlivý proces se vyvíjí v místě možného vpichu na kůži;
• pacient má v anamnéze těžké průvodní nemoci: srdeční selhání, diabetes mellitus;
• neexistuje způsob, jak pacienta položit na břicho kvůli obezitě nebo poranění páteře.

Samotný pacient může písemně odmítnout provedení bolestivého diagnostického postupu. Jeho příbuzní to mohou také udělat, pokud je pacient nezpůsobilý.

Před operací je pacient požádán o kompletní krevní obraz a krevní srážlivost. Poté jsou dotazováni na detekci alergií na drogy, přítomnost osteoporózy. Lékař, který provede trepanobiopsii, by měl zjistit, zda došlo k chirurgickým operacím nebo zlomeninám kostí v páteři nebo pánvi.

Ráno po operaci je pacientovi umožněna lehká snídaně.

Operace začíná položením pacienta na břicho. Chirurg důkladně dezinfikuje místo vpichu a poté pomocí injekcí novokainu provede lokální anestezii. Anestetický roztok se vstřikuje nejprve do kůže, poté do podkožního tuku a do periostu. Během operace je pacient při vědomí.

Trepanobiopsie se provádí pomocí speciální trokarové jehly, která vypadá jako vývrtka: má širokou rukojeť a spirálovou špičku. Snadno vrtá porézní kost.

Nejprve chirurg prorazí kůži těsně nad iliakálním hřebenem. Dále rotačními pohyby tlačí trokarovou jehlu a zasune ji do kostní tkáně.

Prudkým pohybem vyjme nástroj, v jeho dutině zůstává fragment, vhodný pro histologické vyšetření.

Materiál je ponořen do formalínového roztoku a odeslán do laboratoře. Místo vpichu se znovu dezinfikuje a zakryje sterilním obvazem. Proražení netrvá déle než třicet minut.

Analýza materiálu

Laboratorní asistenti používají mikroskopy k hodnocení stupně vývoje krevních buněčných prvků, jejich spočítání a barvení speciálními činidly. Aspirát je podroben cytologickému vyšetření.

Část kostní dřeně je umístěna do zkumavek a odeslána k histochemické analýze, která určuje aktivitu enzymů, obsah glykogenu, provádí se imunofenotypizace - diagnostika narušené imunity.

Pokud je postup proveden správně, jsou komplikace velmi vzácné. U některých pacientů se po operaci rozvine místní krvácení. V případě nedostatečné péče o místo vpichu je možná infekce rány..

Pokud je nerv poškozen, má pacient obavy z bolesti v místě vpichu po dlouhou dobu. Ve vzácných situacích se vytváří obecná reakce z autonomního systému: závratě, pokles krevního tlaku, bušení srdce, ztráta vědomí. K tomu dochází v ojedinělých případech a považuje se za reakci těla na provozní zatížení..

Pacient může jít domů jednu hodinu po dokončení vpichu. Není oprávněn řídit, proto musí do nemocnice doprovázet příbuzné nebo blízké přátele..

Během prvních tří dnů byste se neměli vykoupat ani sprchovat. V prvních dvou až třech dnech ráno a večer je důležité změnit sterilní obvaz a dezinfikovat povrch rány. Správná implementace doporučení vašeho lékaře pomáhá zabránit vzniku nežádoucích následků..

Žádný chirurgický zákrok, i když se provádí po mnoho let, nemůže plně zaručit absenci komplikací. Vše záleží na zdravotním stavu pacienta a na některých doprovodných faktorech. Hlavní komplikace, které mohou nastat po užití kostní dřeně nebo kostní tkáně, jsou:

• krvácející;
• infekční kontaminace.

Rizikovými faktory komplikujícími pooperační období jsou:

• porušení funkčnosti kardiovaskulárního systému;
• infekce místa biopsie;
• krevní infekce;
• provádění radiační terapie v místě vpichu;
• vysoký stupeň osteoporózy.

Pro snížení rizika krvácení se doporučuje pacientům užívajícím ředidla krve, aby je na chvíli zastavili..

Pacienti mohou provádět své každodenní činnosti okamžitě po biopsii, ale doporučuje se, aby pečlivě sledovali svůj stav. Okamžitá lékařská pomoc je tedy vyžadována v takových situacích, jako jsou:

• výskyt zimnice nebo horečky, příznaky infekce;
• otok, zvýšená bolestivost, zarudnutí kůže, krvácení nebo tekutina z místa vpichu;
• nevolnost a zvracení;
• vyrážky, bolesti kloubů, únava atd.;
• dušnost, kašel a bolest na hrudi.

Pravděpodobnost komplikací je extrémně malá, protože během vpichu nejsou ovlivněny ani velké cévy, ani životně důležité orgány. Po 1-2 dnech zmizí všechny důsledky postupu, které způsobují úzkost, a člověk se může vrátit ke svému obvyklému způsobu života..

Punkce je jedinou informativní metodou, pokud je to nutné, pro zjištění stavu kmenových buněk. v několika částech těla najednou - lebka, žebra, pánevní kosti a hrudní kost. Navenek se podobá porézní houbovité látce. Ve skutečnosti je kostní dřeň velmi složitá struktura..

Punkce je zavedení duté jehly kůží a slouží jako diagnostický postup pro rozpoznání rakoviny krve. Po propíchnutí se odebere vzorek tkáně k vyšetření (biopsie) k identifikaci příčin anémie, leukémie, leukémie, trombocytózy.

Obvykle je vpich odebrán ze střední měkké části hrudní kosti. Dutou jehlu lékaři odmašťují. Neměly by na něm být žádné stopy vlhkosti, protože postup vyžaduje suchou a čistou jehlu. Místo, kde bude vpich proveden, je dezinfikováno.

K jehle je připevněn ochranný kryt, který sleduje hloubku pronikání do těla.

Kassirskyho jehla jedním pohybem musí být zasunuta kolmo k tělu, aby prošla podkožní vrstvou a spadla do prázdného prostoru. Lékař připojí stříkačku k jehle a vysaje asi 1 ml kostní dřeně. Postup je téměř u konce, zbývá pečlivě odstranit nástroj a aplikovat náplast na místo vpichu.

Během operace lékaři používají anestetika.

Defekt kostní dřeně může mít následující důsledky:

• tkáňová infekce;
• propíchnutí hrudní kosti s poškozením orgánů za ní;
• krvácející.

Tyto komplikace jsou vzácné. Pokud postup provádí zkušený odborník, neměly by to být žádné problémy. Jediná věc, která se může objevit i při správné technice provádění všech manipulací, je lokální alergická reakce na aplikovaná anestetika a antiseptika..

Ostrý vpich může způsobit silnou bolest. Tato krátká a ostrá bolest rychle ustane; lze ji také snížit pomocí vhodných léků proti bolesti. Kromě toho se ve vzácných případech s propíchnutím kostní dřeně mohou vyskytnout následující komplikace:

• Krvácení a infekce v místě vpichu;
• Trauma a zánět sousedních orgánů a tkáňových struktur;
• Respirační nebo kardiovaskulární poruchy s podáváním trankvilizérů nebo analgetik.

Defekt - stejně jako u jiných vyšetření a ošetření - může vést k potenciálně nežádoucím komplikacím. Mnoho pacientů se může obávat těžké bolesti způsobené vpichem. Důsledky nevysvětlitelných nemocí však mohou být závažnější než bolest postupu..

Mezi nežádoucí důsledky patří:

• Hematomy a abscesy;
• Sepse (otrava krve);
• Perforace a trauma (sousední orgány, nervy, krevní cévy).