Adenom štítné žlázy
Při diagnostice štítné žlázy se může objevit adenom. Měl bych se bát a co mám dělat? Kdy je operace indikována? Jaké jsou možnosti léčby? Může se adenom změnit, zhoubný? Odpovědi na všechny tyto a další otázky naleznete v tomto článku. Čekají na vás skutečné, nikoli schematické znalosti.
Co je to adenom? Definice
Adenom štítné žlázy je intenzivní množení stejného typu benigních buněk v uzlu a odpovídá nádoru. Proč nádor? Protože jakýkoli vývoj buněk v uzlech je nádorový proces. K tvorbě benigní tkáně dochází za uzly a uvnitř uzlů. V prvním případě se tento proces nazývá regenerace a ve druhém proliferace..
Pozornost by měla být věnována dvěma klíčovým příznakům adenomu, které identifikoval Dr. A.V. Ushakov (2013): uniformita struktury tkáně a její výraznější vývoj ve srovnání s jinými uzly. Pouze tato dvě kritéria slouží jako hlavní rozlišovací charakteristika, na které závisí všechny ostatní rysy adenomů štítné žlázy..
Ve většině uzlin štítné žlázy dochází k proliferaci z různých buněk. Reprodukce buněk uvnitř adenomu má důležitý rozdíl: buňky adenomu mají stejnou strukturu, protože jsou výsledkem klonování. Protože původní buňky jsou benigní, dochází ke tvorbě tkáně benigním směrem a samotný uzel je vždy benigní. Proces vývoje stejného typu tkáně se nazývá adenomatóza a slouží jako cytologický termín.
Druhým rozlišovacím znakem adenomu je intenzivní množení buněk během formování tkáně. V souvislosti s tímto procesem má velikost adenomových uzlů tendenci ke středním a velkým parametrům. Lze tvrdit, že každý velký uzel a většina středních uzlů jsou adenomy. Také jeden velký velký uzel ve štítné žláze, blízký správné formě, je vždy adenomem. Na druhou stranu bychom si neměli myslet, že malý uzel v žláze není adenomem, protože na začátku svého vývoje se každý velký uzel vyvíjí z malého.
Příčiny adenomu
Je třeba rozlišovat mezi příčinami a predispozicí k tvorbě adenomu. Neexistují žádné konkrétní důvody pro výskyt adenomu. Jakákoli příčina, která nadměrně ovlivňuje tkáň štítné žlázy, může vyvolat vývoj adenomu. Avšak pouze určité okolnosti struktury tkáně a její aktivity spojené s tímto zařízením se staly hlavním stavem, který předurčuje k vzniku adenomu. Proto zde uvádíme pouze důvody, ve kterých se adenom může, ale nemusí, objevit.
Důvody výskytu změn ve štítné žláze, vč. adenomy:
• Významné duševní přetížení,
• Velmi namáhavá prodloužená fyzická aktivita,
• Přizpůsobení a adaptační okolnosti,
• Těhotenství (zejména dvě nebo více, s krátkým intervalem),
• Významný (nikoli mírný) nedostatek jódu,
• Nemoci vnitřních orgánů (zejména struktur oronofaryngu),
• Anémie,
• Půst nebo významné dietní omezení.
K podstatě adenomu štítné žlázy
Predispozice a mechanismus tvorby adenomů
Predispozice k tvorbě adenomu je speciální struktura tkáně štítné žlázy. Toto zařízení je zděděno. Můžeme proto říci, že to není zděděná povinnost tvořit adenom, ale princip tkáňové struktury.
Mechanismus vývoje. Adenom v štítné žláze má všechny znaky uzlu, proto se objevuje a vyvíjí podle zákonů společných všem uzlům. K těmto okolnostem patří přístup k jednomu ze segmentů štítné žlázy dvou nebo více velkých cév as nimi nervy, podél nichž se mohou silné podráždění rozšířit do určeného segmentu. Posledně uvedený stav je klíčem pro začátek intenzivního vývoje tkáně stejného typu v tkáňovém segmentu, který se stává relativně izolovaným funkčním prvkem uvnitř žlázy..
Ultrazvukem štítné žlázy v případě adenomu je možné stanovit přilnavost dvou nebo více relativně velkých cév k takovému uzlu. Proto jedna z variant vaskulárního zařízení adenomu nese obrazové jméno „basketbalového koše“ (dvě hlavní cévy vytvářejí vzhled sloupce, ke kterému přiléhá kulovitá nebo vejcovitá oblast lemovaná cévami).
Přirozený vývoj adenomu v určitém segmentu (část laloku) je také vyjádřen ve skutečnosti, že ultrazvuk detekuje v laloku pouze jeden (častěji) nebo dva (méně často) velké (nebo střední) uzly adenomu..
Klasifikace adenomu
Varianty adenomů štítné žlázy se liší a jsou z určitých důvodů kombinovány odborníky. Proto se rozlišují histologické a klinické klasifikace. Takové systematizace pomáhají orientovat se v různých adenomech a v souladu s identifikovanými vlastnostmi zařízení a fungování těchto uzlů zvolit nejracionálnější způsob léčby.
Ale copywriter na internetu si dovolují kombinovat adenomy do jedné klasifikační řady podle zcela odlišných kritérií. Tímto způsobem vytvářejí zmatek a ztěžují čtenářům porozumění. Jak se adenomy liší ve skutečnosti?
Morfologická (histologická) klasifikace adenomů štítné žlázy:
1. Folikulární adenomy.
1.1. Podle struktury tkáně (normální, trabekulární, tubulární).
1.2. Podle složení folikulárních buněk (mikrofolikulární, normální folikulární, makrofolikulární, smíšené).
1.3. Podle složení tkáně (čiré buňky, lipozomální, mucinózní).
2. Papilární adenom.
3. Oncocytické adenomy (tj. S benigními tekutinovými buňkami Ashkinazi (Gyurtl)).
4. Atypické adenomy.
Tkáň zdravé štítné žlázy má folikulární strukturu. V časném vývoji může mít tubulární a trabekulární strukturu, která se postupně mění v tkáňovou organizaci normální pro dospělé. Ale uvnitř adenomu může strukturální uspořádání tkáně probíhat podle tubulárního a trabekulárního typu..
Velikost buněk a samotné folikuly určují jejich velikost a schopnost produkovat hormony. Mikrofolikulární adenomy (morfologické znamení) obvykle nejsou schopny syntetizovat hormony v požadovaném množství, proto jsou neprodukující nebo nízkoproduktivní (klinický příznak).
Existuje papilární benigní organizace adenomové tkáně, která vykazuje výrazné rozdíly, pokud jde o soubor příznaků s maligním procesem podobným strukturou (papilární rakovina). Při diagnostice těchto změn by proto měla být velmi pečlivě vyhodnocena další kritéria rakoviny, aby se vyloučilo nepřiměřené odstranění adenomu..
Podobný diagnostický znak je spojen s variantou adenomů skládajících se z benigních B buněk. Tyto buňky nesou jména svých vědců (Ashkinazi a Gyurtl) a nacházejí se v jakémkoli intenzivním procesu v tkáni štítné žlázy, který se může objevit jak v benigních tak maligních podmínkách..
Sekce „atypické adenomy“ zvýrazněná odborníky naznačuje další variace adenomatózy v uzlu a neslouží jako charakteristika malignity.
Klinická klasifikace adenomů štítné žlázy:
1. Podle velikosti (malý, střední, velký).
2. Postupně (vývoj, vyčerpání (počáteční, střední, významná), zjizvení).
3. Ve vztahu k laloku (low-labe, half laloku, subtotal laloku, total-laloku uzlový proces).
4. Po proudu (klesající, malý, střední a výrazně progresivní).
5. Tvorbou hormonů (neprodukující, nízkoproduktivní, normálně produkující, hypertyreóza (malý, střední, významný) uzel).
Klinické varianty adenomů prezentované v klasifikaci jsou podrobně popsány v oddílech „Klasifikace benigních stavů štítné žlázy“ a „Uzly štítné žlázy“..
Mezi adenomy je obvykle velkým uzlem nízkoproduktivní hormon. Hypertyreoidou je zpravidla pouze středně velké uzly.
Mýty (mylné představy) o adenomech
Mýtické spekulace o adenomech štítné žlázy nemají vědecké potvrzení. Zahrnují odhady založené pouze na hypotézách a empirických důkazech nepodporovaných výzkumem. Seznamujeme a komentujeme několik chybných pohledů na adenomy.
1. Mohou být adenomy rakovinné? Pravděpodobnost malignity tkání u adenomu štítné žlázy je ve skutečnosti nulová. Pokud je ve štítné žláze jeden střední nebo velký vejcovitý uzel s jasným okrajovým obrysem téměř po celém obvodu, pak je tento uzel benigní v 99,99% případů. Praxe ukazuje, že všechny adenomy hypertyreózy jsou benigní. Pokud údaje z ultrazvukové a cytologické diagnostiky naznačují, že benigita a malignita nebyly zjištěny, adenomový uzel by neměl být znovu propíchnut..
2. Je kapsle známkou adenomu? Ve stadiích vývoje a vyčerpání obvykle není v uzlech adenomu žádná kapsle. Kapsle je zahušťování pojivové (vláknité) tkáně kolem uzlu, která na ultrazvuku vypadá jako bílá (hyperechoická) kontura. Ve skutečnosti jsou všechny adenomy obklopeny černým (hypoechoickým) ultrazvukovým obrysem sestávajícím z vaskulatury. Mnoho lékařů nemyslí na význam pojmu „kapsle“, a proto tento příznak automaticky připisuje adenomu žlázy a všem ostatním uzlům.
3. Produkuje adenom často nadměrné hormony (hypertyreóza, tyreotoxikóza; toxický adenom)? Naopak většina adenomů vylučuje malé hormony a je na scintigrafii popsána jako „chladné“ oblasti v lalocích žlázy..
4. Adenom - je to nějaký uzel ve štítné žláze? Ne, adenom má určité vlastnosti. Adenom je morfologický (histologický) termín. Ne všechny uzly tkáně štítné žlázy se vyvíjejí monoklonálně a intenzivně.
5. Je adenom podroben chirurgickému odstranění? Pouze u některých klinických variant operace adenomů je indikována operace. I v takových případech mohou být hodnoty relativní (ve kterých operace často není nutná) a ne absolutní. Existují moderní technologie a techniky, které umožňují destrukci tkáně v uzlech bez poškození pokožky a zároveň zachovávají tkáň kolem uzlů.
6. Je možné odstranit uzel a zachovat tkáň kolem něj (enukleace)? Bohužel, hojná a rozvětvená cévní síť v lalocích štítné žlázy neumožňuje ve většině případů omezit se na odstranění pouze jednoho uzlu a přitom zachovat užitečnou a nezměněnou tkáň kolem ní. Chirurgové obvykle odstraňují adenom (střední a zejména velký uzel) spolu s lalokem.
7. Způsobuje velký adenom způsobující zúžení, hrudku v krku a bolest? Ve skutečnosti mohou velké uzliny štítné žlázy (pokud jsou umístěny v krku) přemístit pouze nejbližší orgány, aniž by vyvinuly výraznou kompresi (kompresi), která narušuje aktivitu těchto struktur (cévy, jícen, nervy, průdušnice). Příznak zúžení nebo hrudky v krku není způsoben změnami ve štítné žláze, ale excitací některých nervových center v krku. Tyto pocity nejsou indikací k operaci. Žádná štítná žláza nevyvolává bolest. Více o tomto mýtu si můžete přečíst ve zvláštním článku „Kus v krku a štítné žláze“..
8. Je folikulární nádor indikací k operaci? V některých případech cytologické vyšetření po biopsii vpichu adenomu odhalí „folikulární nádor“. Podle tohoto závěru může lékař doporučit operaci. Ve skutečnosti závěr o folikulárním nádoru není jednoznačnou indikací pro chirurgický zákrok. Více se o tom můžete dočíst v článku „Folikulární nádor štítné žlázy: cesta ven z bezvýchodné situace“.
Příznaky adenomu
Ve většině případů je adenom v štítné žláze objeven náhodou pomocí ultrazvuku. Lékař identifikuje uzel ultrazvukem střední nebo velké velikosti. Pacienti sami nebo jejich blízcí někdy vidí na projekci štítné žlázy vystupující oblast na krku. Je to výčnělek adenomu, když dosáhne určité velikosti, který slouží jako hlavní, a proto častý symptom.
Někdy, s cystickým stavem uzlu, v důsledku rychlého toku části krve do cystického prostoru, se velikost uzlu může výrazně zvýšit. V takových případech pacienti objevují relativně rychlý (během několika hodin) výskyt boule v krku. Podle typu "další den".
Příznaky nemoci spojené s nadbytkem hormonů štítné žlázy v hypotyreózním uzlu souvisejí s tyreotoxikózou, a proto nejsou přímými příznaky adenomu. Jedná se o projevy hypertyreózy v tzv. toxický adenom (nazývaný také Plamerova nemoc). Velikost hypertyreózy se liší, což se projevuje ve projevech nemoci.
Diagnóza adenomu
Praktická zkušenost a znalost „Kliniky štítné žlázy“ Dr. A.V. Ushakov ukazuje, že diagnostika adenomu štítné žlázy by měla být zaměřena na:
1) Hodnocení dobré kvality (ultrazvuk s elastografií, cytologické vyšetření *),
2) Stupeň uzlu (ultrazvuk),
3) Intenzita uzlového procesu (ultrazvuk, scintigrafie),
4) Vnitřní struktura uzlu (ultrazvuk),
5) Množství tvorby hormonů v tkáni uzlu (krevní test, scintigrafie, částečně ultrazvuk),
6) Množství kompletní tkáně za uzlem v laloku a její kvantitativní a kvalitativní vztah ke zbytku tkáně štítné žlázy (ultrazvuk),
7) Poměr množství produkce hormonů mezi lalokem s uzlem a lalokem bez uzlu (scintigrafie),
8) Stav hormonálního metabolismu štítné žlázy (krevní test),
9) Stav periferního nervového systému spojeného s štítnou žlázou (termografie, CRG - srdeční rytmografie),
10) Jiné klinické okolnosti.
* diagnostické metody jsou uvedeny v závorkách.
K vyřešení těchto klinických problémů jsou nutné následující studie:
• ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) štítné žlázy,
• scintigrafie štítné žlázy,
• hormonální krevní test,
• termografie štítné žlázy,
• cytologická diagnostika biopsie uzlů.
Ostatní studie (MRI, CT, biochemický krevní test, atd.) Jsou předepsány, pouze pokud jsou uvedeny. Pokud například štítná žláza významně přesahuje klíční kost do hrudníku (intrathorakální nebo retrosternální), je indikována CT štítné žlázy.
Obrázek 1. Termografie krku Určuje se mírné zvýšení nervové stimulace vlevo. | Obrázek 2. Scintigrafie štítné žlázy. V lebeční (horní) části pravého laloku štítné žlázy byla objevena oblast s nízkou fixací RFP (studená) (známka adenomu nízkých hormonů). |
Obrázek 3. Ultrazvuk, velký mezisoučetný uzel (adenom) v levém laloku štítné žlázy. | Obrázek 4. Ultrazvuk, velký uzel (adenom) v levém laloku štítné žlázy (režim ED). Uzel zabírá většinu sdílení. Krevní tok (včetně tkáňového napětí) se do malé míry zvyšuje. Přechod z vývojové fáze do počáteční fáze vyčerpání. |
Diagnóza adenomu štítné žlázy by neměla být formální, ale klinická, tj. individuální, s výběrem specifické taktiky léčby.
Léčba adenomu štítné žlázy
Ošetření uzlu adenomu závisí na stavu uzlu. Důležitá kritéria pro výběr léčby jsou:
• fáze uzlu,
• stav uzlu,
• velikost uzlu,
• množství a stav tkáně mimo uzel,
• intenzita procesu v uzlu,
• tvorba hormonálních uzlin.
Ve vztahu k uzlu existují tři možnosti pro taktiku léčby (neměly by se zaměňovat s obecnou klinickou taktikou léčby):
• nastávající,
• pomocné,
• destruktivní (tj. Destruktivní, včetně operačního sálu).
Nastávající taktika je aplikována na uzly s regresivním tokem ve fázi vyčerpání. Tato taktika může být aplikována na uzly ve vývojové fázi malé nebo střední velikosti. Obzvláště těm z nich, které poskytují tělu plné množství hormonů.
Taktika čekání a vidění umožňuje posoudit povahu nitrodativního procesu. Pokud po šesti měsících nebo roce odhalí kontrolní ultrazvuk významné (progresivní) rozšíření uzlu, pak se v závislosti na velikosti uzlu a dalších okolnostech vybere destruktivní taktika nebo jiná možnost.
U adenomů střední velikosti produkují nadměrné množství hormonů (podle scintigrafie), tj. horké (nebo teplé), při absenci známek hypertyreózy (podle krevních testů), je chirurgické odstranění nebo intraodální destrukce tkáně kontraindikováno. Pouze s mírným a zvláště významným hypertyreózou (tj. Toxickým adenomem) je ukázána destrukce tkáně uvnitř uzlu. Tento přístup může být v kontrastu s odstraněním laloku s hypertyreózním uzlem.
Neměli byste aplikovat destruktivní taktiku (operaci) na každý adenom v řadě, bez odpovídající indikace. Ale operace (například odstranění laloku s uzlem) je indikována pro velmi velké laloky velmi velké uzlové strumy (plánovaným způsobem), zejména s intrathorakickým umístěním velkého uzlu (DŮLEŽITÉ: pokud je pouze malá část uzlu s lalokem za klíční kostí, pak absolutní indikace k operaci, v spojení s intrathorakickým umístěním, ne).
Neexistuje žádná indikace pro chirurgický zákrok kvůli podezření na budoucí pravděpodobnost malignity (malignita, transformace, „degenerace“ na rakovinu). Neexistuje žádná indikace k chirurgickému zákroku pro žádné uzly, v případě příznaků komprese, udušení, hrudek v krku, kašle atd. Všechny tyto příznaky nepocházejí z uzlu a ne z štítné žlázy, bez ohledu na jeho velikost (tato skutečnost je potvrzena vědeckým výzkumem).
Pomocné taktiky se používají v cystickém stavu uzlů, když je kapalina zahřívána ve formované dutině uvnitř uzlu. V tomto případě je vhodné provést odstranění (odsávání) tekutiny z dutiny (cysta) a následně ošetření této cystické dutiny alkoholem. Tento postup se nazývá sklerotizace alkoholu. S jeho pomocí je vylepšena fázová transformace uzlů..
Destruktivní postupy zahrnují radiofrekvenci a laserovou ablaci, jakož i ultrazvukové ničení nitroděložní tkáně. Pro každou takovou manipulaci existují určité indikace, které jsou stanoveny kompetentním lékařem v důsledku diagnózy.
Ultrazvukové ničení tkání
Nejúčinnější metodou destrukce, s nejmenší kontraindikací, je podle našeho názoru ultrazvuková destrukce tkáně uvnitř uzlů. Za tímto účelem vytvořili odborníci z Francie zařízení Echopulse®, které je schopné zničit tkáňové místo uvnitř uzlu bez poškození kůže, která následně podléhá zjizvení..
Praktické studie s tímto zařízením byly provedeny asi 10 let a prokázaly vysokou účinnost (je důležité si uvědomit, že ne všechny adenomy vyžadují destrukci. Není třeba se bát uzlu ve štítné žláze, ale pokud je uvedeno, jeho tkáň může být bezpečně zničena). V roce 2017 připravuje Rusko pouze dokumenty, které umožňují použití tohoto přístroje. Další →
Plnohodnotnou profesionální diagnózu můžete provést na „Klinice štítné žlázy“ Dr. A.V. Ushakov si vybrat nejracionálnější zacházení ve vašem konkrétním případě.
Adenom štítné žlázy
Adenom štítné žlázy je benigní novotvar v epitelu žlázy. Vypadá to jako kulatý nebo oválný uzel, který je oddělený od tkáně štítné žlázy vláknitou kapslí. Může se tvořit v jakékoli osobě, bez ohledu na pohlaví a věk, ale nejčastěji se vyskytuje u žen ve věku 40–60 let. Adenom roste pomalu, ale pokud není léčen včas, může dosáhnout velkých rozměrů, což povede k poškození dýchání a polykání, bolestivému syndromu a změnám hlasu. Kromě toho „zanedbaný“ adenom může degenerovat na maligní nádor.
Klasifikace adenomu štítné žlázy
Podle morfologických charakteristik mohou být nádory štítné žlázy rozděleny do tří typů.
- Folikulární adenom štítné žlázy. Skládá se z folikulárních buněk, které jsou benigní, ale vzhledově velmi podobné maligním buňkám. Proto je poměrně obtížné odlišit folikulární adenom štítné žlázy od adenokarcinomu. Tento typ adenomu neprodukuje hormony, takže je v časných stádiích asymptomatický. Pokud si osoba všimla neočekávaného úbytku na váze, zvýšeného pocení, ospalosti, je nutné okamžitě kontaktovat endokrinologa, protože to mohou být příznaky folikulárního adenomu štítné žlázy..
- Toxický adenom štítné žlázy (papilární). Tento typ adenomu je benigní a hormonálně aktivní. Produkuje hormon štítné žlázy, jehož nadbytek způsobuje tyreotoxikózu. Toxické adenomy jsou dvou typů: kompenzované a dekompenzované. U kompenzovaného adenomu jsou příznaky nadměrného hormonu štítné žlázy velmi slabé. Dekompenzovaný typ toxického adenomu je charakterizován těžkou tyreotoxikózou, která se projevuje úbytkem hmotnosti, zvýšeným pocením, prudkou změnou nálady a zvýšenou srdeční frekvencí. Toxický adenom štítné žlázy snižuje funkci štítné žlázy a hypofýzy, způsobuje poruchy činnosti kardiovaskulárního systému.
- Gürtle cell adenom (oncocytic adenoma). Tento typ nádoru může být maligní i benigní. Oncocytický adenom je akumulace buněk s vymezenou strukturovanou cytoplazmou, jádro je umístěno ve středu. U tohoto typu adenomu folikuly vůbec chybí nebo jsou přítomny mikrofolikuly. Oncocytický adenom musí být naléhavě léčen, aby se zabránilo degeneraci do maligního nádoru.
Příznaky
Klinický projev adenomu je uzlem ve štítné žláze. Může to být jeden nebo několik, v jednom nebo obou lalocích žlázy. Nemoc nijak neovlivňuje fungování žlázy, s výjimkou toxického adenomu štítné žlázy (Plummerova choroba), u kterého se projevují příznaky hypertyreózy.
V počáteční fázi se adenom projevuje s následujícími příznaky:
- Zvýšená únava i při malém cvičení.
- Nadměrné pocení.
- Palpitace srdce, dokonce i během spánku nebo odpočinku.
- Špatná tolerance vůči zvýšeným okolním teplotám.
- Zvýšená podrážděnost.
- Prudký pokles tělesné hmotnosti s neustálým životním stylem a stravou.
Pokud se adenom neléčí, budou v budoucnu výše uvedené příznaky doplněny vysokým krevním tlakem, poruchami fungování gastrointestinálního traktu, zvýšením tělesné teploty, změnami kardiovaskulárního systému (tyrotoxická myokardiální dystrofie, fibrilace síní a nakonec srdeční selhání).
U starších pacientů jsou nejčastějšími potížemi dušnost, bušení srdce, slabost, nespavost nebo ospalost..
Diagnostika
Před provedením diagnózy lékař odešle pacienta k vyšetření, které zahrnuje:
- ultrazvukové vyšetření žlázy;
- cytologické vyšetření (k rozlišení rakoviny štítné žlázy od adenomu);
- krevní test na hladinu hormonů štítné žlázy;
- krevní chemie.
Léčba
Léčba léčiv je zaměřena na zničení novotvaru. Za tímto účelem jsou předepisovány léky, které potlačují produkci hormonu stimulujícího štítnou žlázu - supresivní terapie. Tento typ terapie by měl probíhat pod přísným dohledem lékaře, protože vedlejším účinkem této léčby jsou kardiovaskulární poruchy a projevy osteoporózy u dětí a žen. Avšak supresivní terapie přináší pozitivní výsledek u 80% nemocí..
Fytoterapie. Používají se rostliny, které mohou způsobit destrukci nádorových buněk nebo snížit produkci hormonů: obyčejná černa, mírumilovný tis, podzimní krokus, růžový brčál, evropský zyuznik.
Komplexní léková terapie: detoxikace, imunomodulační, protizánětlivá, desenzibilizující. Předepisují se antimetabolity a antimykotika, vitamínové komplexy.
Fyzioterapie: laserová terapie, magnetoterapie, akupunktura.
Další neúčinnou metodou léčby adenomu je zavedení ethylalkoholu do nádoru v objemu 1-8 ml. Tento postup se provádí několikrát. Očekává se, že ethyl ničí nádorové buňky.
U pacientů, u kterých je chirurgický zákrok kontraindikován, se léčba provádí zavedením radioaktivního jodu do nádoru.
Operace adenomu štítné žlázy
Operace se provádí, pokud léková léčba nepřinesla očekávaný výsledek, nádor je velký, pacientka je žena, která chce mít v budoucnu děti.
Před operací se provádí individuálně vybraná léčba léky. Doporučuje se také dodržovat dietu bohatou na bílkoviny a vitamíny, vyhýbat se psychoemocionálnímu stresu a řádnému spánku. Je zakázáno navštěvovat solárium a zůstat dlouho na otevřeném slunci.
Operace se provádí v lokální anestezii. Ve spodní části krku je proveden řez. Pokud je ve štítné žláze jediný nádor, odstraní se pouze nemocný lalok žlázy. Pokud je mnoho nádorů nebo jsou velké, je žláza zcela odstraněna.
Při absenci komplikací po operaci je pacient propuštěn na 2-3 dny, jinak mohou být ponecháni pod dohledem po dobu jednoho týdne.
Předpověď
Včasná diagnostika a léčba adenomů ve většině případů vede k uzdravení. Pokud byla provedena operace a žláza byla zcela odstraněna, pak osoba vezme náhradní terapii (hormony štítné žlázy) na celý život.
Musíte být také jednou ročně vyšetřeni endokrinologem, pravidelně darovat krev na hormony štítné žlázy, přestat pít alkohol a kouřit, vyhnout se dlouhodobému působení slunce.
Adenom štítné žlázy - příznaky a léčba
Co je to adenom štítné žlázy? Budeme analyzovat příčiny výskytu, diagnostiku a léčebné metody v článku Dr. Lukyanov S.A., endokrinologa s 15letou zkušeností.
Definice nemoci. Příčiny onemocnění
Adenom štítné žlázy je benigní, často asymptomatický nádor, který se nachází v štítné žláze. Je to uzel ve vláknité kapsli, sestávající z žlázových buněk. Adenom štítné žlázy (uzliny ve štítné žláze) se vyskytuje téměř v každé jiné osobě [12].
Podle klasifikace WHO je nejčastější formou adenomu štítné žlázy folikulární forma adenomu [14]. Jiné formy nádorů štítné žlázy mohou být maligní. Podle výsledků výzkumu bylo u 4–7% pacientů, kteří požádali o pomoc, u nichž byly nalezeny uzliny ve štítné žláze, diagnostikována později rakovina štítné žlázy [13]..
Většina pacientů s folikulárním adenomem nemá dysfunkci štítné žlázy. Přibližně 1% folikulárních adenomů jsou „toxické adenomy“. To znamená, že způsobují hypertyreózu, což je stav, při kterém se hormony štítné žlázy začnou nadměrně produkovat. Hypertyreóza obvykle nenastane, dokud folikulární adenom nezvýší na více než 3 cm.
Příčiny adenomu štítné žlázy nejsou dobře známy. Hlavní předpoklady o faktorech vyvolávajících vývoj onemocnění: genetická predispozice, zvýšená produkce hormonů štítné žlázy, genové mutace. V některých případech může být výskyt adenomu spojen s dlouhodobým nedostatkem jódu..
Je důležité odlišit folikulární adenom štítné žlázy od folikulárního karcinomu, což je typ rakoviny štítné žlázy. Folikulární karcinom se vyskytuje u 10% všech maligních štítných žláz v geografických oblastech, kde je dostatek jódu v potravě, au 25–40% maligních štítných žláz v oblastech s nedostatkem jódu [3] [9].
Příznaky adenomu štítné žlázy
Většina nádorů štítné žlázy nezpůsobuje žádné příznaky. Pokud však otok rychle roste, může způsobit otok v krku - to může vést k dýchacím potížím, dušnosti, potížím s polykáním a bolestem..
Některé z uzlů produkují nadměrné množství tyroxinu, hlavního hormonu štítné žlázy. V tomto případě se vyvíjí toxický folikulární adenom (jeho příznak je častý puls).
V pozdějších fázích vývoje toxického folikulárního adenomu existují:
- apatie;
- Deprese;
- snížený výkon;
- rychlá únava;
- návaly horka a zimnice;
- hubnutí bez stravy a zvláštního cvičení (vzácné);
- bolest hlavy;
- ospalost;
- nespavost;
- tachykardie, která je obtížně léčitelná antiarytmiky;
- zvýšené pocení dlaně [15].
U pacientů s folikulárním adenomem se ve štítné žláze vytvoří uzel, který je hmatatelný při vyšetření nebo viditelný při použití zobrazovacích výzkumných metod (ultrazvuk, MRI, MSCT). Většina pacientů s adenomem má hmatný uzlík a pro jeho identifikaci je nutná další diagnóza.
Patogeneze adenomu štítné žlázy
Fungikulární (toxické) folikulární adenomy jsou výsledkem monoklonální expanze folikulárních buněk štítné žlázy s vysokou prevalencí aktivačních mutací v genu pro receptor TSH (hypofyzární hormon, který reguluje funkci štítné žlázy štítné žlázy) a méně často v genu, který stimuluje adenylaci cyklázy G alfa proteinu, což vede ke zvýšení sekrece štítné žlázy štítné žlázy hormony nezávislé na TSH [4].
Abychom pochopili, jaký je rozdíl mezi patogenezí benigních nádorů ve štítné žláze a rakovině, je třeba mít na paměti, že spouštěč pro vývoj nádoru je mutace v určitých genech. Přibližně 80% folikulárních karcinomů obsahuje mutace v genu sarkomu RAS [1]. Bylo také zjištěno, že čtyři mikroRNA (miR-192, miR-197, miR-328 a miR-346) jsou významně více exprimovány ve folikulárním karcinomu než ve folikulárním adenomu [2]..
Předpokládá se, že nedostatek jódu a endemický struma jsou faktory, které předurčují vývoj folikulárních nádorů. Přidání jodidu do stravy vede ke snížení výskytu folikulárního karcinomu a adenomu štítné žlázy [11]..
Klasifikace a fáze vývoje adenomu štítné žlázy
Aby endokrinologové před operací pochopili, jak nebezpečný je uzel, používají cytologický systém Bethesda. V souladu s klinickými pokyny musí lékaři použít 6 standardních kategorií cytologických závěrů moderní mezinárodní klasifikace:
Kategorie I - neinformativní punkce (provedená v případě nedostatečného materiálu nebo přítomnosti pouze cystické a koloidní složky), v některých případech vyžaduje opakovanou punkci uzlu.
Kategorie II - benigní tvorba (koloidní a adenomatózní uzliny, chronická autoimunitní tyreoiditida, subakutní tyreoiditida), nejčastěji není třeba takový uzel odstraňovat.
III. Kategorie - atypie neurčité hodnoty (punkci obtížně interpretovatelnou s podezřením na lézi nádoru), je nutné opakovat punkci za 2-3 měsíce.
IV. Kategorie - folikulární neoplázie nebo podezření na folikulární neoplázi. Je vhodné takový uzel odstranit..
Kategorie V a VI - podezření na maligní nebo maligní nádor (podezření na papilární karcinom, medulární karcinom, metastazující karcinom nebo lymfom). S tímto závěrem je nutné pracovat.
Po operaci je typ folikulární neoplasie konečně stanoven podle následující klasifikace: histologická klasifikace folikulárních neoplazií (WHO, 2017) [14]
- Nezhoubné nádory
- folikulární adenom;
- hyalinizující trabekulární nádor;
- folikulární nádor s neurčeným maligním potenciálem;
- vysoce diferencovaný nádor s neurčeným maligním potenciálem;
- neinvazivní folikulární nádor s papilárními jádry.
- Zhoubné nádory
- folikulární karcinom, minimálně invazivní;
- folikulární karcinom zapouzdřený cévní invazí;
- folikulární karcinom, široce invazivní.
Komplikace adenomu štítné žlázy
Ve většině případů adenomy štítné žlázy nepředstavují žádné ohrožení života a zdraví pacienta, pokud se v důsledku studie zjistí, že nádor je definitivně benigní. Adenom nemůže nikdy degenerovat na rakovinu [1]. Důvodem je skutečnost, že jakýkoli nádor je monoklinální: vyvíjí se z jedné jednotlivé buňky a pravděpodobnost, že miliony buněk, které tvoří folikulární adenom, se náhle zvrhne na maligní, je prakticky nulová.
Pokud však folikulární adenom roste do velké velikosti (více než 4 cm), zkomprimuje krční orgány - průdušnici, jícen a cévy, které je obklopují.
Pokud folikulární adenom způsobuje nadměrnou produkci hormonů štítné žlázy, jsou při neexistenci včasné léčby možné komplikace kardiovaskulárního systému: mrtvice, infarkty, arteriální hypertenze.
Největší komplikací hormonálně aktivního folikulárního adenomu je tyreotoxická krize. To může být vyvoláno infekčními chorobami, stresem, velkou fyzickou aktivitou. Krize se projevuje prudkým zhoršením všech příznaků hypertyreózy: horečka, těžká tachykardie, projevy srdečního selhání, až do vývoje bezvědomí a smrti. Při včasné návštěvě u lékaře v případě tyrotoxické krize se však stav pacienta během několika dní výrazně zlepší..
Diagnostika adenomu štítné žlázy
Když jsou identifikovány uzliny štítné žlázy, měla by být vyloučena rakovina štítné žlázy. Za tímto účelem se provádí defekt (biopsie) štítné žlázy. Během vpichu se do ultrazvuku pod ultrazvukem vloží velmi tenká jehla, aby se z ní vyjmuli buňky. Tento jednoduchý postup je rychlý a téměř bezbolestný. Dále je vzorek buněk z uzliny štítné žlázy odeslán cytopatologovi, který určí, zda je uzlík benigní nebo maligní..
Někdy se v důsledku tohoto postupu provede „nedefinovaná“ diagnóza - cytolog nemůže říci, zda jsou buňky uzlu benigní nebo maligní. Klasifikace Bethesdy Pacienti s neurčenými folikulárními nádory mají riziko detekce maligního procesu asi 15-30%, a proto se v tuto chvíli doporučuje, aby všichni pacienti s takovým cytologickým závěrem podstoupili operaci, se 70% až 80% štítných žláz nakonec podle výsledků pooperačního histologického vyšetření jsou benigní a operace samotná je diagnostická.
Riziko pooperačních komplikací a pooperační hypotyreózy, vyžadující celoživotní hormonální substituční terapii, významně snižuje kvalitu života pacientů. K tomu je třeba přidat psychologickou ztrátu zdraví a nepříjemnosti spojené s potřebou častých návštěv u lékaře [5]. Finanční ztráty spojené s zbytečnou operací štítné žlázy jsou také významné [6]..
Za účelem zlepšení předoperační diagnostiky uzlin štítné žlázy byly v posledních 5 letech v zahraničí vyvinuty různé molekulární genetické panely (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX / ThyraMIR). Studie ukazují, že pokud se z těchto testů získá „benigní“ zpráva, je pravděpodobnost detekce rakoviny štítné žlázy menší než 4% (jako u zprávy o benigní cytologii třídy 2 Bethesda), což znamená, že pokud je taková zpráva získána, může být pacientům doporučeno sledování namísto chirurgického zákroku [ 7] [8]. Zkušenost s používáním těchto panelů v Ruské federaci je stále zanedbatelná a znamená, že je třeba posílat biologický materiál do jiné země.
V současné době byl v Rusku vytvořen originální diagnostický molekulární klasifikátor na základě analýzy exprese 11 mikroRNA, 4 mRNA, mutace V600E v genu BRAF a poměru mitochondriální a jaderné DNA (pomocí real-time PCR). Zkušenosti s používáním tohoto diagnostického panelu ukázaly jeho vysoký informační obsah a nukleové kyseliny izolované ze zbytků obarvených cytologických přípravků se používají jako materiál pro analýzu. Pacient ani nemusí opakovat punkci - stačí vzít sklenici s přípravkem a odeslat ji do genetické laboratoře k vyšetření. Citlivost a specificita této studie (molekulárně genetický test) je 94,6%, respektive 87,8%.
Léčba adenomu štítné žlázy
Folikulární adenom štítné žlázy je benigní nádor. Pokud neuvolní nadbytečné množství tyroxinu a nezpůsobí stlačení krčních orgánů, nemusí být odstraněn a může být ponechán pod dohledem. Pacient bude muset být sledován na celý život - není možné předvídat, zda se folikulární adenom v průběhu času zvýší a zda se objeví jeho hormonální aktivita. Dohled je však výrazně bezpečnější než chirurgický zákrok, který často vyžaduje celoživotní hormonální terapii. Hlavním problémem je, že ne ve všech případech je možné vědět, zda je nádor benigní nebo maligní pouze na základě cytologického vyšetření. Až donedávna bylo odstranění postiženého laloku štítné žlázy definitivní možností léčby u pacientů s benigním folikulárním adenomem. Použití molekulárně genetických panelů v předoperační diagnostice však může tuto taktiku radikálně změnit. V USA a Evropě se genetická typizace již začala široce používat, v naší zemi se tato technika právě objevuje [7]..
Pacienti se solitárním toxickým uzlíkem, který je nejčastěji fungujícím folikulárním adenomem, mohou být léčeni jodem-131 nebo jednostrannou lobektomií štítné žlázy.
Předpověď. Prevence
Prognóza s přesně prokázanou benigností adenomu štítné žlázy je příznivá - pacient bude muset pouze pravidelně sledovat a kontrolovat růst nádoru. Prognóza folikulární rakoviny štítné žlázy do značné míry závisí na včasnosti chirurgické léčby. Pokud je tedy v štítné žláze detekován i malý uzel, je nutné co nejdříve vyloučit tuto diagnózu s lékařem..
Aby se zabránilo rozvoji folikulárního adenomu štítné žlázy, je nutné sledovat normální hladinu hormonů štítné žlázy. K tomu stačí jednou ročně kontrolovat hladinu TSH v krvi. Pokud pacient žije v oblasti s nedostatkem jódu, nebude užívání jodových přípravků zbytečné [11]. Je také nutné dodržovat několik jednoduchých pravidel: posílit imunitní systém, chránit tělo před různými patologiemi, které narušují imunitní systém, starat se o své zdraví, zvolit správnou stravu a udržovat zdravý životní styl, pokud je to možné, chránit se před stresem, zajistit dobrý odpočinek a spánek.
Toxický adenom štítné žlázy: léčba, příčiny a příznaky
Toxický adenom štítné žlázy je nádor, který vylučuje velké množství hormonů a má výrazné a živé příznaky. Nemoc má taková synonyma jako: Plummerova choroba, funkční adenom.
Po správné diagnóze je možné určit příčiny a příznaky vývoje nemoci. Léčbu toxického adenomu štítné žlázy může předepsat pouze kompetentní endokrinolog.
Co je toxický adenom?
Toxický adenom štítné žlázy (Plummerova choroba) je benigní růst, ve kterém je vysoká produkce hormonů. Kromě toho se uzel zvětšuje a funkčnost zdravých oblastí žlázy je výrazně snížena..
Nemoc se může projevit v každém věku. U žen se vyskytuje téměř dvakrát více než u mužů. V závislosti na úrovni patologického procesu se mohou v lidském těle vyvinout různé příznaky vysokého obsahu hormonů obsahujících jód..
Tuto diagnózu lze provést až po důkladném vyšetření pacienta, protože příznaky toxického adenomu štítné žlázy jsou velmi podobné ostatním patologiím..
Pamatovat si!
Jakmile se objeví první příznaky nefunkční štítné žlázy, musíte okamžitě kontaktovat odborníka.
Toxický adenom štítné žlázy je častěji více uzlů, které se tvoří ve štítné žláze a jsou hormonálně aktivní: produkují hormony štítné žlázy (trijodtyronin T3 a tyroxin T4). Příznaky Plummerovy choroby jsou podobné příznakům jiných nemocí, zejména difúzního strumy, u nichž je také pozorována tyreotoxikóza.
Léčba toxického adenomu štítné žlázy může být prováděna bez chirurgického zákroku pomocí léků, lidových léků i chirurgického zákroku (v pozdním stádiu onemocnění)..
Důvody vzniku choroby
Dosud nikdo nemůže spolehlivě říci, z jakého důvodu dochází k toxickému adenomu štítné žlázy. Podle některých odborníků mohou být příčiny vývoje nemoci skryté v genových mutacích..
Jiní lékaři mohou argumentovat, že vývoj toxického adenomu nastává jako normální adenom. Ale díky vysoké produkci hormonu se jeho aktivita zvyšuje.
Klinický obrázek
Toxický adenom štítné žlázy je ve svých příznacích velmi podobný difúznímu toxickému strumu. Avšak adenom má větší vliv na činnost krevních cév a srdce..
V současné době existují dva typy Plummerovy choroby:
- Kompenzováno. Produkce hormonů pokračuje v oblastech, které nejsou ovlivněny adenomem. Z tohoto důvodu nejsou viditelné žádné známky hypotyreózy;
- Odkompenzováno. Tento typ je charakterizován poruchami tvorby hormonů stimulujících štítnou žlázu. Kvůli selhání se začíná rozvíjet tyreotoxikóza. Na palpaci jsou cíteny oválné nebo kulaté těsnění se zřetelnými okraji.
Existují faktory vedoucí k vývoji Plummerovy choroby:
- žijí v oblastech se špatnou ekologií, kde je ve vodě nízký obsah jódu;
- nesprávné léčení nedostatku jódu;
- zneužití nebo zneužití potravinářských výrobků, přípravků, které obsahují velké množství jódu;
- profylaxe jódu v důsledku radioaktivní kontaminace.
Hlavní příčinu toxického adenomu štítné žlázy lze považovat za nevyváženost jodu v těle. To může způsobit Plummerovu nemoc..
Pozornost!
Prvními projevy onemocnění jsou výskyt uzlu ve štítné žláze, zvýšená podrážděnost a poměrně prudká změna nálady, pocení, netolerance na vysokou teplotu (teplo)..
V budoucnu může dojít k neustálému zvyšování tělesné teploty na 37,5 ° C. Může se zvýšit tep. Objeví se nevolnost a došlo k porušení stolice. Bez zjevného důvodu as dobrou chutí k jídlu dochází k úbytku hmotnosti.
Příznaky toxického adenomu štítné žlázy
Toxický adenom štítné žlázy může mít příznaky tyreotoxikózy. Pokud nepředepisujete léčbu tohoto onemocnění, mohou se vyskytnout závažné poruchy kardiovaskulárního systému..
Tyto příznaky Plummerovy choroby ve stáří mohou vést k srdečnímu selhání. Pokud se nemoc rozvine, okolní tkáně jsou stlačeny. Bolest v krku a krku, chraplavost a udušení.
Hlavní příznaky nemoci:
- bolest v krku;
- problémy s polykáním;
- nepohodlí v krku;
- pocit sucha v očích.
Když se objeví toxický adenom, vytvoří se uzly (uzly). Uzel je schopen produkovat velké množství tyroxinu a trijodtyroninu. Tyto hormony, když jsou uvolňovány do krve, jsou schopné mít určitý účinek..
Pokud jich je příliš mnoho, může začít proces obrácení. Dochází ke snížení aktivity hypofýzy a není schopna stimulovat štítnou žlázu. Orgán nefunguje dobře, ale uzel nadále produkuje hormony.
Diagnostika štítné žlázy
Diagnózu a léčbu toxického adenomu štítné žlázy předepisuje endokrinolog. Pro potvrzení diagnózy je nutné podstoupit ultrazvuk štítné žlázy. Díky diagnostice je možné identifikovat novotvary, které mají svůj vlastní průtok krve a hustou kapsli.
K určení, zda je novotvar toxickým adenomem, je nutná biopsie aspirace jemnou jehlou. Díky ní můžete nádor identifikovat a rozlišit.
Chcete-li určit typ adenomu, můžete provést vyšetření hormonálního pozadí a stanovit hladinu TSH, T3 a T4. Pokud je hladina první z nich snížena a hormony štítné žlázy jsou zvýšeny, je diagnostikován vývoj tyreotoxikózy. To ukazuje na dekompenzovaný typ Plummerovy choroby..
Specialista si může objednat vyšetření MRI a CT štítné žlázy. Zobrazování magnetickou rezonancí je velmi cenná studie k posouzení fungování štítné žlázy, její struktury a přítomnosti všech uzlů..
Počítačová tomografie se provádí jen zřídka, protože štítná žláza je velmi citlivá na ozáření. CT vyšetření se provádí, pokud ultrazvuk není informativní nebo je žláza umístěna za hrudní kost.
Toxický adenom štítné žlázy - léčba
Jak je léčen toxický adenom štítné žlázy? Může být nádor štítné žlázy léčen bez chirurgického zákroku nebo lidových prostředků? Vše bude záviset na věku pacienta, závažnosti nemoci, obecném stavu těla a přítomnosti dalších nemocí..
Pokud je to počáteční fáze onemocnění, lze léčbu toxického adenomu provést medikací. Pokud je stadium pozdě, je již operace nezbytná a je nutný chirurgický zásah.
V počátečním stádiu je možná léčba léčivem, zejména pokud se nemoc objevila během těhotenství, v pozdějším stádiu se provádí chirurgický zákrok.
Léky mohou být předepsány, pokud je nestabilní hormonální pozadí. Mezi hlavní léky patří timazol, propicil a karbimazol.
- Karbimazol - zabraňuje jodu proniknout do štítné žlázy.
- Timazole - zabraňuje jodu vstoupit do hormonů štítné žlázy a aktivuje jeho produkci. Zakázáno nízkým počtem bílých krvinek.
- Propicil - narušuje tvorbu hormonů ve štítné žláze a snižuje obsah jodu v orgánu.
V žádném případě by neměly být uvedené léky užívány samostatně, měl by je předepisovat pouze odborný lékař, délka trvání a dávkování..
Před operací může lékař předepsat tzv. „Léčbu toxického adenomu štítné žlázy lidovými prostředky“. Použití bylinného léčiva a léčivých přípravků přináší pozitivní výsledek.
Obvykle jmenovat:
- kostival léčivý;
- barvicí gorse;
- léčivá řeřicha;
- tsetraria Islandu.
Tinktura hloh funguje dobře - je třeba ji vzít v několika kapkách zředěných ve vodě. Tinktura se užívá před jídlem. Zlepší celkové zdraví, sníží zánět a uklidní nervový systém..
Další populární recept je feijoa džus nebo ovocná dřeň. Ovoce musíte jíst ve formě šťávy nebo celé několikrát denně před jídlem. Příznivé látky obsažené v feijoa pomáhají s problémy štítné žlázy. Čerstvé jahody budou vynikajícím prostředkem proti štítné žláze. Bobule můžete jíst tolik, kolik chcete a bez ohledu na jídlo. Zmrazené bobule nemají tento účinek.
Při léčbě toxického adenomu štítné žlázy je vhodné vyhnout se stresovým situacím, jíst správně a plně.
Chirurgická léčba toxického adenomu štítné žlázy
Pokud jde o chirurgický zákrok, toxický adenom štítné žlázy lze odstranit následujícími způsoby:
- mezisoučet resekce. Tato technika zahrnuje odstranění části žlázy, když má pacient pouze malé fragmenty štítné žlázy z pravé a levé laloky. Po operaci jsou funkce orgánu nedostatečné, a proto se pacientovi předepisují hormonální léky;
- hemithyroidektomie. Metoda se zvolí, pokud je štítná žláza vážně ovlivněna nádorem nebo jsou stanoveny známky maligních nádorů. Specialista odstraní část štítné žlázy, zastaví krevní cévy, oddělí od ní žlázu a současně od příštítných tělísek a hrtanového nervu;
- štítná žláza. Úplné odstranění orgánu. Metoda se používá poměrně zřídka, pouze v případě odhalení maligních příznaků ve štítné žláze. Po operaci odstranění žlázy nejsou produkovány hormony, od této chvíle bude muset pacient udržovat hormonální rovnováhu v těle po celý život užíváním léků.
Po provedení operace potřebuje pacient psychologický klid a zdravý spánek. Je nutné dodržovat správnou stravu, kterou předepisuje ošetřující lékař.
Po ošetření toxického adenomu štítné žlázy operací může u člověka dojít k bolesti v krku, otoku v místě stehu, otoku a mírnému nepohodlí. Ale nebojte se, protože to je normální reakce těla..
Prevence nemoci
Čím dříve pacient vyhledá odborného lékaře, tím účinnější bude léčba toxického adenomu. V počátečních stádiích štítná žláza nezpůsobuje komplikace. Po skončení rehabilitačního období vám lékař sdělí, jak často musíte přijít na vyšetření a provést potřebné testy.
Při dodržení doporučené stravy je velmi důležité stanovit správnou a výživnou výživu. Je nezbytné opustit špatné návyky a nezneužívat bytí v soláriu a na silném slunci.
Správná strava by měla určitě zahrnovat potraviny, které jsou bohaté na jód. Různé mořské plody, mléko, sýr, hovězí maso, vepřové maso, jakož i ovoce se semeny budou velmi užitečné. Můžete použít komplex vitamínů s obsahem jódu.
(9 hodnocení, průměr: 5,00 z 5)